Студопедия Главная Случайная страница Задать вопрос

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Язвенно-некротическая ангина





Язвенно-некротическая ангина язвенно-пленчатая ангина, ангина СимоновскогоПлаутаВенсана (рис. 3.15) характеризу­ется поверхностными язвами миндалин, покрытыми грязно-зе­леным налетом, имеющим гнилостный запах.

Впервые была описана отечественным клиницистом Н.П. Си-мановским (1890) и зарубежными учеными Плаутом (H.R. Plaut) и Венсаном (H.Vincent) в 1897 г.

Этиология. Возбудителем заболевания считается симбиоз бактерий — веретенообразной палочки (-6. fusiformis) и спиро­хеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые обычно яв­ляются сапрофитами на сли­зистой оболочке полости рта У здоровых людей.

Предрасполагающими к ра­звитию ангины Симановско-


Рис. 3.15. Язвенно-некротичес­кая ангина (Симановского—Пла-Ута—Венсана).


го—Плаута—Венсана могут явиться различные факторы, сни­жающие общую и местную резистентность организма — пере­несенные острые и хронические инфекционные заболевания, заболевания крови, авитаминоз. Из местных предрасполагаю­щих факторов — кариозные зубы, болезни десен, ротовое ды­хание и др.

Патоморфология.Характеризуется некрозом зевной поверх­ности одной миндалины с образованием язвы и формировани­ем на дне ее рыхлой фибринозной мембраны, богатой неспе­цифической микробной флорой, но преобладающими являют­ся веретенообразные бациллы и спирохеты. Под фибринозной мембраной располагается зона некроза лимфаденоидной тка­ни, а по ее периферии — демаркационная зона реактивного воспаления.

Клиника.Часто единственной жалобой является ощущение неловкости и инородного тела при глотании. Возможно нали­чие гнилостного запаха изо рта, повышенное слюноотделение. Общее самочувствие страдает мало, температура тела обычно нормальная, лишь в редких случаях заболевание начинается с высокой температуры и озноба. На стороне поражения могут быть увеличены регионарные лимфатические узлы, умеренно болезненные при пальпации. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда несколько месяцев. Язвы в области миндалины обычно заживают без больших Рубцовых деформа­ций.

Диагностика.Клинический диагноз подтверждается харак­терными фарингоскопическими признаками — на зевной по­верхности одной из миндалин обнаруживают серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после снятия которых видна кра-терообразная язва с неровными краями, дно которой покрыто грязноватым серо-желтым налетом. В запущенных случаях яз­венный процесс может распространяться за пределы миндали­ны с вовлечением в процесс окружающих тканей — десен, кор­ня языка, небных дужек. Данные бактериологического иссле­дования позволяют обнаружить в мазке (свежем) большое ко­личество веретенообразных палочек и спирохет. Однако следу­ет учесть, что только лабораторное обнаружение фузоспирохе-тоза при отсутствии соответствующей клинической картины не доказывает наличие ангины Симановского—Плаута—Венсана.

Дифференциальный диагнознеобходимо проводить с дифте­рией глотки, сифилисом, туберкулезной язвой, системными заболеваниями крови, опухолями миндалин. Данные бактерио­логического исследования, специфические пробы и характер­ный анамнез позволяют уточнить диагноз.

Лечение.Проводят общую и местную терапию: уход за по­лостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карма­нов, нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Произво-


дят очищение язвы миндалин от некроза и обработку ее анти­септиками.

Учитывая спирохетоцидное действие пенициллина, эффек­тивна пенициллинотерапия в течение 6—8 дней.

Необходима общеукрепляющая терапия, борьба с авитами­нозом.

При склонности к рецидивам и безуспешности средств про­филактики может потребоваться тонзиллэктомия.

♦ Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)

Абсцессы внутри миндалин встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины, как правило, одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутри миндалин, причинными факторами могут быть и трав­мы твердыми пищевыми телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, уве­личена, ее поверхность напряжена, пальпация болезненна. Не­большие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бес­симптомно или сопровождаться незначительными местными и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симп­томатикой. Созревший абсцесс может прорваться через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.

Лечениехирургическое — широкое вскрытие абсцесса. При рецидивировании показана абсцесстонзиллэктомия в остром периоде. Одновременно назначают противовоспалительную ан­тибактериальную терапию, антигистаминные средства, аналь­гетики.

3.4.3. Ангина глоточной миндалины (аденоидит)

Аденоидит adenoiditis (ретроназалъная ангина) острое воспаление глоточной миндалины. Встречается в основном у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани. В относительно редких случаях ангина глоточной мин­далины бывает и у взрослых, когда эта миндалина не претер­пела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верх­него и среднего отделов глотки.

Этиология.Причиной возникновения острого аденоидита является активизация сапрофитной флоры носоглотки под вли­янием переохлаждения, вирусной инфекции и других общих инфекционных заболеваний.

Клиника.Острый аденоидит у детей раннего возраста начи­нается с повышения температуры тела до 40 ° С и нередко с появления общих симптомов интоксикации — рвоты, жидкого


стула. Носовое дыхание затруднено, появляются слизисто-гнойные выделения из носа, увеличиваются регионарные лим­фатические узлы, голос с носовым оттенком. Появление кашля указывает на раздражение гортани и трахеи слизисто-гнойным отделяемым из носоглотки, что может стать причиной трахео-бронхита. Нередко к острому аденоидиту присоединяется ан­гина трубных миндалин, боковых валиков, лимфоидных гранул (фолликулов) глотки.

В ряде случаев могут присоединиться катаральный отит, евстахиит, ретрофарингеальный абсцесс.

При объективном исследовании на резко гиперемированной задней стенке ротоглотки видна характерная для этого заболе­вания полоска слизисто-гнойного секрета, стекающего из но­соглотки. Нередко одновременно наблюдается гиперемия неб-но-глоточных (задних) дужек. При передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки носа можно увидеть гипере-мированную и отечную аденоидную ткань, покрытую слизис-то-гнойной пленкой. При задней риноскопии глоточная мин­далина резко набухшая, гиперемирована, на ее поверхности могут быть точечные или сливные гнойные налеты. Общий вид соответствует картине при катаральной, фолликулярной или лакунарной ангине.

Лечение.Необходима общая и местная противовоспалитель­ная терапия. Назначают антибиотики (аугментин, ампициллин, эритромицин и др.), антигистаминные средства (гисманал, кла-ритин, кестин, зиртек и др.), анальгетики, препараты, содер­жащие парацетамол (парацетамол, солпадеин и др.). При мест­ной терапии необходимо восстановить носовое дыхание, для чего назначают сосудосуживающие и антисептические средства в виде капель в нос на 6—7 дней (галазолин, нафтизин, 2 % раствор протаргола, хлорофиллипт и др.), секретолитики в виде аэрозолей (ринофлуимуцил и др.). При наличии аденоидов И—III степени через 3—4 нед после обострения рекомендована операция — удаление аденоидов.

3.5. Осложнения ангин

Различают общие и местные осложнения ангин. Среди общих осложнений на первом месте по частоте стоит ревма­тизм и поражения сердца (тонзиллокардиальный синдром). Нередки осложнения ангин со стороны почек (тонзиллоре-нальный синдром), суставов, возможно поражение кроветвор­ных органов, желудочно-кишечного тракта, развитие сепсиса. В основе возникновения и особенностей течения общих ос­ложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфекци­онный агент — р-гемолитический стрептококк и сопутствую­щая микрофлора при их взаимодействии с макроорганизмом.


(Рассмотрение этой проблемы будет продолжено в разделе

3.6.2.)

Наиболее частым местным осложнением ангины является

паратонзиллит. Из других местных осложнений возможно раз­витие заглоточного (ретрофарингеального абсцесса), окологло­точного (парафарингеального) абсцесса, острого шейного лим­фаденита, острого среднего отита (особенно при ангине гло­точной и трубной миндалины), отека и стеноза гортани (чаще при паратонзиллите).

3.5.1. Паратонзиллит

Паратонзиллит (paratonsillitis) заболевание, характеризую­щееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной (околоминдаликовой) клет­чатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией, по­крывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзил-лярная клетчатка, которая в результате проникновения виру­лентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных с хроническим тонзиллитом. Последний диагностируется более чем у 80 % больных с паратонзиллитом. Паратонзиллит относится к час­тым заболеваниям в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30 лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Проникновению инфекции из миндалин в паратонзилляр-ную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие минда­лину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфек­ционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше вы­ражен. Патогенная микрофлора проникает по протяжению — per continuitatem. В области верхнего полюса миндалины, где нет капсулы, располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тон­зиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клет­чатку, наиболее выраженную в области верхнего полюса. Иног­да в надминдаликовой ямке в толще мягкого неба имеется добавочная долька небных миндалин; сохранение ее при тон-зиллэктомии также может создавать условия для развития здесь абсцесса (рис. 3.16).

Причиной паратонзиллита может явиться распростране­ние инфекции при воспалении кариозных зубов на паратон­зиллярную клетчатку — одонтогенный паратонзиллярный абс­цесс. Возможны травматическая природа возникновения пара-тонзиллярного абсцесса, гематогенный путь поражения па­ратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных забо­леваниях.

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три фор-


 
 

Рис. 3.16.Паратонзиллярный абсцесс.

мы паратонзиллита — отеч­ную (5% случаев), ин-фильтративную (20 % слу­чаев) и абсцедирующую (75 % случаев). По существу эти формы являются после­довательными стадиями про­цесса воспаления паратон-зиллярной клетчатки.

Клиника.Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще но­сит односторонний характер. Обычно возникает после перене­сенной ангины или очередного обострения хронического тон­зиллита, в период выздоровления. Появление односторонней интенсивной боли позволяет предположить развитие осложне­ния.

Локализация паратонзиллита различна:

передневерхняя {супратонзиллярная) — около верхнего по­
люса миндалины, между капсулой миндалины и верхней
частью небноязычной (передней) дужки;

задняя паратонзиллярная локализация — между миндали­
ной инебноглоточной (задней) дужкой;

нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним
полюсом миндалины и боковой стенкой глотки;

боковая (латеральная) локализация — между средней час­
тью миндалины и боковой стенкой глотки.

На первом месте по частоте стоит супратонзиллярный абс­цесс (более 70 %), на втором — задний (16 %), далее нижний (7 %), боковой (4 %).

Заболевание имеет общие и местные признаки. Из общих признаков характерны относительно тяжелое состояние в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40 °, слабость. Общее состояние утяжеляется и в связи с мучитель­ной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нару­шением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны.

В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачи­вает ее при необходимости вместе с корпусом.

Местные признаки характерны — выраженная одно­сторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выра-


женный в разной степени тризм — тонический спазм жеватель­ной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот открывается не полностью, а всего на 1—2 см. Появление теизма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. В ре­зультате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц небной занавески, речь становится невнятной, с носовым от­тенком.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпи­руется.

В крови лейкоцитоз 10,0—15,010у/л, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ.

Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4—6-й день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура тела. Однако в части случаев спонтан­ного вскрытия не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — раз­витию парафарингита.

Фарингоскопическая картина зависит от локализации ин­фильтрата. При передневерхней локализации отмечается рез­кое шаровидное выбухание в области верхнего полюса минда­лины, которая вместе с небными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом сме­щен в противоположную сторону. При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области небно-глоточ-ной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распростра­няться на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование. Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фаринго­скопические признаки. Отмечаются отек и инфильтрация ниж­них отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка.

Диагностика.Вследствие резко выраженной и патогномич-ной симптоматики диагностика не вызывает затруднений и часто картина становится явной даже без фарингоскопического осмотра. В затруднительных случаях, а также для определения локализации гнойника помогает диагностическая пункция тол­стой иглой в области наибольшего выбухания.

Лечение.Зависит от стадии паратонзиллита.

При отечной и инфильтративной стадиях показаны проти­вовоспалительная терапия — в основном антибиотики пени-Циллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды (фенок-симетилпенициллин, ампициллин, цефазолин, клафоран, оле-ндомицин, кларитромицин и др.), детоксикационная и нтигистаминная терапия, жаропонижающие средства, аналь-



Рис 3.17. Вскрытие па­ратонзиллярного абс­цесса. а _ схема разреза; б - эва­куация гнойного содержи­мого.

гетики. В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратон-зиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекра­щает нарастание воспалительного процесса и предупреждает переход его в гнойную форму.

Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства

вскрытия паратонзиллярного абсцесса с одновременным назна­чением противовоспалительной терапии.

Вскрытие абсцесса производят после местного обезболива­ния с использованием аппликационной или инфильтрацион­ной анестезии. Разрез проводят в участке наибольшего выбу­хания, а если такого ориентира нет, то в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекреста двух линий — горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца небно-язычной дужки на стороне поражения (рис. 3.17). Ин-цизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1—1,5 см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим или инструмент Гартмана и расширяют разрез, одно­временно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса.

Таким же образом вскрывают абсцессы и при другой лока­лизации. Через сутки края раны вновь разводят для лучшего опорожнения гнойника.

В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от предыдущих вскрытий абсцессов, при появивших­ся признаках осложнений сепсиса, парафарингита, флегмо­ны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэкто-мия.

При наличии хронического тонзиллита и частых ангинах в анамнезе удаляют обе миндалины, при этом первой удаляют пораженную миндалину.

Преимущества такой тактики состоят в том, что полностью элиминируется гнойный очаг при любой его локализации, обеспечивается быстрое выздоровление не только от паратон­зиллита, но и от хронического тонзиллита и, как правило, исключаются рецидивы заболевания, предупреждаются его тя­желые осложнения. Технические трудности и тяжесть опера­ции вполне преодолимы. После инфильтрационной анестезии 1 % раствором новокаина или тримекаина мягких тканей во­круг миндалины уменьшается тризм, что улучшает обзор. Тон-зиллэктомию проводят по известным правилам. После полной



отсепаровки небно-язычной и небно-глоточной дужек выделя­ют верхний полюс миндалины, при этом обычно вскрывается абсцесс, который в значительной мере отслоил миндалину от ее ложа. Отсепаровывают оставшиеся участки и на нижний полюс накладывают петлю Бохона. После смены инструментов (в связи с гнойной первой операцией) производят тонзиллэк-томию с другой стороны. Больные удовлетворительно перено­сят операцию, и состояние их нормализуется гораздо быстрее, чем при простом вскрытии паратонзиллита.

3.5.2. Парафарингеальный (окологлоточный) абсцесс

Парафарингеальный абсцесс — нагноение клетчатки парафа-рингеалъного пространства. Относится к тяжелым и опасным заболеваниям. Наиболее частой причиной инфицирования яв­ляются ангины, обострение хронического тонзиллита, одонто-генные процессы, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки.

Клиника.Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулату­ры — больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в "больную" сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болез­ненные лимфатические узлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура тела — до 40 °С. Ве­лика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудис­тые нарушения — флебит, тромбофлебит яремных вен, крово­течение из эрозированных крупных сосудов.

При фарингоскопии — отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; небная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи.

Лечение.При парафарингеальном абсцессе необходимо экс­тренное оперативное вмешательство, которое может осущест­вляться двумя подходами.

Наружный применяют при распространенном процессе. Производят разрез вдоль переднего края грудиноключично-со-сцевидной мышцы, затем углубляются послойно до парафа-рингеального пространства у угла нижней челюсти. Раскрытие гнойника должно быть широким, а при больших его размерах вскрытие производят с разных сторон для обеспечения полного дренирования. После вскрытия абсцесса и опорожнения по­лость промывают раствором антибиотиков и дренируют перча­точной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дваж­ды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибио­тики, детоксикационную терапию, симптоматические средства.

Внутриротовой способ — вскрытие абсцесса через тонзил-


яоную нишу производят в месте наибольшего выбухания, ятем широко разводят инструментом Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность трав­мирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует большой осторожности.

В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложе­нием сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.

3.5.3. Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс

Ретрофарингеальный абсцесс — гнойное воспаление лимфати­ческих узлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. За­болевание встречается почти исключительно в детском возрас­те в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абс­цесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых ин­фекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении средне­го уха и слуховой трубы.

Клиника.Первыми признаками заболевания обычно явля­ется боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок от­казывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура тела повышается до 39—40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.

При фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.

Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вы­нужденном положении, наклоненной в "больную" сторону.

В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию — лейкоцитоз до 10,0-20,0-109/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь про­должается 7—8 дней, а иногда и дольше.

Лечение.При выявлении абсцесса заглоточного пространст­ва показано его немедленное вскрытие (рис. 3.18). При этом необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пу­ти с помощью предварительного отсасывания гноя при пунк-Ции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не


 
 

Рис. 3.18. Вскрытие за­глоточного абсцесса.

далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят инструментом Гартмана или корн­цангом. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную тера­пию.






Дата добавления: 2014-11-12; просмотров: 339. Нарушение авторских прав

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2017 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия