Клиника и диагностика поражений легкой, средней и тяжелой степени. Осложнения и последствия поражений ФОВ

По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую степень поражения. Некоторые авторы выделяют крайне тяжелую степень. Легкое поражение ФОВ может протекать в нескольких клинических вариантах: психоневротическая, миотическая, кардиальная, диспноэтическая, желудочно-кишечная формы (табл. 22).

Психоневротический синдром различной степени выраженности имеет место при всех клинических вариантах и степенях тяжести поражения ФОВ.

Отдельную клиническую форму выделяют в том случае, когда центральные М- и Н-холиномиметические эффекты доминируют над другими клиническими проявлениями; клинические симптомы сводятся к неадекватности поведения, беспокойству, суетливости, чувству страха; легко возникает паническое настроение, неуправляемость, особенно при массовых поражениях. Бессонница может сохраняться неделями.

 

Миотическая форма поражения, которая ранее считалась единственной формой легкой степени ингаляционного поражения, на самом деле возникает далеко не всегда, что затрудняет диагностику (схема 11).

Схема 11

При кардиальном клиническом варианте больные жалуются на боли в области сердца различного характера и интенсивности. На первых этапах может преобладать брадикардия или тенденция к ней (схема 12).

Схема 12

При диспноэтическом варианте больные жалуются на диспноэ при дыхании, которое может касаться обеих фаз дыхания. Появляющиеся признаки бронхоспазма значительно усиливают чувство страха и паники (схема 13).

При желудочно-кишечной форме преобладают диспептические явления.

Средняя степень тяжести ингаляционного поражения протекает, как правило, в виде бронхоспастического варианта. На первый план выступает клиника тяжелого бронхоспазма с бронхореей, саливацией, ринореей, нарушениями тонуса дыхательной мускулатуры, поперечно-полосатой мускулатуры, нарушениями ЦНС.

Клиника тяжелой генерализованной формы поражения складывается из проявлений вышеуказанных синдромов с выходом на первый план генерализованных клонико-тонических судорог с развитием впоследствии парезов и параличей. Причиной смерти является острая дыхательная недостаточность, развивающаяся в результате целого спектра нарушений (бронхоспастический синдром, парез дыхательной мускулатуры, судорожный синдром, возбуждение с последующим параличом дыхательного центра (центральные М- и Н-холинореактивные структуры) и др.).

Схема 13

С учетом указанных механизмов, преподавателем кафедры ВПТ ВМедА полковником м/с В.А. Гайдуком с соавт. (1985 г.) предложено 4 типа дыхательной недостаточности при поражении ФОВ: обструктивный, центральный, нервно-мышечный, паренхиматозный.

У пораженного, пережившего поражения ФОВ, могут развиваться психопатологические, неврологические, соматические осложнения. Первая группа осложнений проявляется острыми психозами, психастенией, истерией, энцефалопатией. Неврологическая группа осложнений может быть представлена параличами, парезами мышц верхних и нижних конечностей, невритами, в том числе, ветвей тазового нерва с развитием нарушений мочеиспускания, дефекации вплоть до полной невозможности совершать эти акты.

К группе наиболее частых висцеральных осложнений относятся: пневмонии, пиелонефриты, миокардиты и миокардиодистрофии, формирование бронхиальной астмы, рецидивирующая кишечная колика, ФРЖ и др.

В качестве клинической иллюстрации тяжелого ингаляционного поражения приводится наблюдение у больной Н., 33 лет, получившей бытовое поражение дихлофосом из-за несоблюдения правил пользования инсектицидами. Клиническая картина имела своеобразные проявления. На первый план выступал тяжелый судорожный синдром, который дал основание врачам скорой помощи поставить диагноз: status epilepthicus. В последующем у больной развился токсический энцефалит. Особенностью наблюдения является отсутствие у больной бронхоспазма, несмотря на ингаляционный путь поступления. Постановке диагноза отравления ФОВ способствовало, кроме четкого анамнеза (обработка 10 ковров 2 флаконами дихлофоса), наличие миотического и судорожного синдрома, резкое снижение активности холинэстеразы, которая восстанавливалась в соответствующие временные отрезки.

При накожной аппликации начальная клиника сводится к местному действию ФОВ: потливость, гиперемия, сокращение волосяного мешочка, мышечные подергивания. При нарастании дозы развиваются перечисленные выше синдромы. При летальной дозе смерть наступает также от асфиктического синдрома.

Иллюстрацией к накожной аппликации ФОВ служит больная В., 16 лет, страдающая чесоткой и пытавшаяся лечить ее пастой тиофоса. Развилась клиника поражения средней степени тяжести. Отмечались психоневротические и бронхоспастические проявления. Активность псевдохолинэстеразы была снижена на 30%.

При пероральном поражении местное действие проявляется тошнотой, рвотой, спастическими болями в эпигастрии, по ходу кишечника, при больших дозах развивается типичная клиническая картина генерализованной формы поражения, летальный исход наступает от асфиктического синдрома.

Клинической иллюстрацией перорального отравления хлорофосом служит больная А., 24 лет, рабочая. С суицидальной целью на фоне алкогольного опьянения в связи с неблагоприятной обстановкой в семье выпила около 50 мл хлорофоса. Клиника развилась немедленно. Отмечались тошнота, рвота, боли в животе, бронхоспазм, бронхорея, судорожный синдром. Развилась острая дыхательная недостаточность, потребовалась интубация. На 3-4 день развилась тяжелая двусторонняя сливная пневмония, рецидивировал бронхоспазм, отмечалась миокардиодистрофия, нефропатия.

На 4 неделе развился токсический неврит с парезом мышц нижних конечностей, а затем и неврит ветвей тазового нерва с невозможностью самостоятельного мочеиспускания и дефекации. После многократных катетеризаций мочевого пузыря развились инфекционные осложнения: цистит, пиелонефрит, гнойный паранефрит. Наложена эпицистостома, удалено гнойное содержимое из околопочечной клетчатки, оставлена дренажная трубка. Дефекация отсутствовала и после повторных клизм, многократно приходилось удалять каловые массы механическим путем. Указанные выше изменения вызывали у молодой женщины усиление психопатической симптоматики: развился приступ истерии с опистотонусом. Больная направлена в психиатрическое, а затем в неврологическое отделение, где она находилась в течение 1,5 месяцев. Впоследствии больная неоднократно поступала в урологическое отделение для санации мочевыводящих путей. Самостоятельное мочеиспускание и дефекация не восстановились. Углублялась психопатологическая симптоматика, нарастала депрессия; через год после отравления больная предприняла повторную суицидальную попытку, которая ей удалась.

Второе клиническое наблюдение больного С., 37 лет, принявшего 63 смертельных дозы тиофоса и оставшегося в живых. Больной находился на интубации в течение 9 дней, 5 из которых был в коме. Находясь в отделении реанимации, получал квалифицированную помощь, в том числе ингаляции кислорода осуществлялись в соответствии с уровнем артериальной гипоксемии. Тщательный контроль проводился за КЩС крови, электролитами и др. В ходе пребывания в клинике после выхода из комы каких-либо психических и соматических осложнений выявлено не было. Выписан на 25 день в удовлетворительном состоянии.

Подобное наблюдение вселяет оптимизм в плане борьбы за жизнь пораженного даже при таких запредельных дозах. При чем доза была верифицирована подсчетом выделявшихся с мочой метаболитов (до 17 дня после отравления). Таким образом, независимо от путей поступления, при летальных дозах смерть наступает от асфиктического синдрома.