В12-тапшылық анемиялар деп В12 витамині тапшылығының салдарынан ДНҚ синтезі бұзылып, тиімсіз эритроцитопоэзді (қан өндірілу мегалобластық түрге өтуін) туындататын анемияларды айтады.
В12-витамин тапшылық анемияны алғашқы рет 1885 жылы Бирмер ұсынған болатын, 1872 жылы ол осы клиникалық көрініске және емінің белгісіз болуына байланысты «қатерлі анемия» не «пернициозды анемия» деп көрсетті. Бірақ бұл атау тек тарихи тұрғыдан маңызы бар, себебі В12-тапшылық анемиясы қазір толық емделеді
Егде жастағы адамдарда В12-тапшылық анемия жиі кездессе, 30 жастағы жас кісілерде сирек табылады. Оның жиілігі жастарда 0,1% болса, егде жастағы кісілерде 1% жетіп, 75 жастан асқан қарттарда 4% жиілікпен кездеседі. Ер кісілер мен әйелдер бірдей жиілікпен ауырады
В12 витамині адам ағзасына негізінен ет пен сүт тағамдарымен түседі, ал оның ең көп мөлшері бауыр мен бүйректе кездеседі. Тағамда В12 витамині протеинмен байланысқан болады. Ас әзірлеу барысында тағамның өнделуі мен асқазандағы тұз қышқылы мен протеолитикалық ферменттер әсерінен ол тағамнан босайды. Асқазанда В12 витамині R-протеинімен байланысып, «В12 витамин + R-протеин» жиынтығын түзейді. 12 елі ішекте протеолитикалық ферменттердің әсерінен осы жиынтықтан R-протеин бөлініп, В12 витамині бос қалады. Асқазаннан 12 елі ішекке «В12 витамин + R-протеин» жиынтығымен бірге «ішкі фактор» түседі. «Ішкі фактор» асқазанның денесі мен түбінде орналасқан париеталды жасушаларда түзілетін молекулярлық массасы 60 000 дальтон құрайтын гастромукопротеин. Ол R-протеиннен ажыраған В12 витаминімен байланысып, аш ішектің дистальды бөлігіндегі мықын ішекте сіңіріледі. Ішекте В12 витаминіне арналған рецепторлар жоқ, ал гастромукопротеинге бар, сондықтан В12 витамині түзіген «В12 витамин + гастромукопротеин» жиынтығының көмегімен сіңіріледі. Ол жерде Na++ әсерінен жиынтық ажырап, В12 витамині сілемей қабаттағы жасуша митохондриіне түседі. Онда В12 витамині транскобаламин II протеинімен байланысып, сүйек миы мен бауырға тасымалданады.
В12 витаминінің тәуліктік қажеттілігі 3-5 мкг болса, ағзада оның қоры 3-5 мг, сондықтан В12 витаминінің сіңірілуі тоқтаған жағдайда (мысалы, гастроэктомиядан кейін) оның қоры 3-4 жыл өткеннен кейін ғана таусылуы мүмкін. В12 витаминінің қоры негізінен бауырда жиналады. Ересек адамдарда несеп пен нәжіс арқылы тәулігіне 2-2,5 мкг В12 витамині шығарылады.
В12 витамині өзінің биологиялық қызметін екі кофермент – метилкобаламин мен дезоксиаденозилкобаламин түрінде атқарады. В12 витаминінен В12 коферментке айналуы бірнеше кезеңде жүреді және ол спецификалық ферменттің ФАД (тотыққан флавин адениндинуклеотиді), тотықсызданған никотинамидадениндинуклеотиді, АТФ пен глутатион қатысуымен өтеді.
Бірінші реакция метилкобаламин коферментінің қатысуымен жүреді және ол қан өндірілудің қызыл өскінше жасушалары мен асқазан-ішек жолдары эпителийлерінің жетілуін, дамуын және көбеюін қамтамасыз етеді. Осы реакцияда метилкобаламин коферменті фолий қышқылынан оның белсенді формасы 5,10-метилтетрагидрофолий қышқылына айналу үрдісінің катализаторы болып табылады, ал 5,10-метилтетрагидрофолий қышқылы уридинмонофосфаттың синтезіне қажет. Уридин-монофосфаттан тимидинмонофосфат түзіліп, ДНҚ синтезінің құрамына кіреді. Демек, В12 витаминінің коферменті – метилкобаламин ДНҚ синтезін қамтамасыз етеді.
Екінші реакция дезоксиаденозилкобаламин коферментінің қатысуымен май қышқылының ыдырауы мен синтезі жүреді және май қышқылының метаболизм өнімі метилмалон қышқылы янтарь қышқылына айналады. Бұл реакция жүйке жүйесіндегі миелиннің тиімді метаболизмін қамтамасыз етеді және фолий қышқылының белсенді түрін қажет етпейді. Демек, В12 витаминінің коферменті – дезоксиаденозилкобаламин жүйке талшығындағы миелиннің қалыпты метаболизмін қамтамасыз етеді
ДИАГНОСТИКАСЫ
Гемограммаада В12 витамин тапшылығында көбінесе гиперхромды, сирек нормохромды анемия байқалады. Эритроциттер ірі, кейде сопақ пішінді, олардың басым көпшілігінде ядро қалдықтары (Жолли денешігі, Кебот сақиналары), макроцитоз бен анизоцитоз табылады. Қанда нормобластар болуы мүмкін.
В12 –тапшылық анемиясы кезіндегі қан
Ретикулоциттер саны көбінесе төмен не қалыпты болады. Кейде нейтрофильдер санының төмендеуіне байланысты лейкопения анықталады. Басым көп жағдайда тромбоциттер санының айқын төмендеуіне қарамастан, қан кету белгілері байқалмайды. Анемия, тромбоцитопения, нейтропенияның болуы төс пункциясын зерттеуді қажет етеді
Миелограмма В12 тапшылық анемия диагнозын қоюда шешуші қызмет атқарады. Сүйек миында эритроид өскіншесінің күрт тітіркенуі, мегалобластар көрінеді. Мегалобластардың өлшемі ірі, жетілудің ерте және соңғы сатыларында ядрода нәзік хроматинді торлар болады. Бұл жасушаларда ядро мен цитоплазма арасында жетілудің асинхронизмі тән, яғни ядро жетілуінің кешігуіне қарамастан цитоплазмада ерте гемоглобинизация байқалады.
В12 –тапшылық анемиясы кезіндегі сүйек миы
Нормоцит ядросы кішігірім жаңбырдың жаңадан тамған тамшыларын жұтқандағы жарылған жерді еске түсіртеді. Кейбір науқастардың сүйек миында мегалобластардың оксифильді түрлері мүлдем табылмаса, басқа біреулерінде барлық мегалобластар гемоглобинизацияланған болады. Жасушалар ядросында айқын дегенеративті өзгерістер байқалады және тұт жемісіне ұқсас ядролар көрінеді. Бұнда миелоид қатарындағы жасушалар едәуір өзгерістерге ұшырайды. Жасушалар үлкейеді, өте ірі метамиелоциттер, таяқша ядролы және сегмент ядролы нейтрофильдер кездеседі. Мегакариоциттер саны көбінесе қалыпты болады, бірақ ауыр жағдайда олардың саны азаюы да мүмкін, өзгерген мегалобластарға ұқсас мегакариоциттердің де ядролары өзгереді
Қан сарысуында темір мөлшері қалыпты не емге дейін аздап жоғары болуы мүмкін. Емдеу барысында темірдің тез шығарылуына байланысты, оның сарысуындағы мөлшері аздап төмендейді.
Эритрокариоциттердің ыдырауына және қанда эритроциттердің өмір сүру ұзақтығының қысқаруына байланысты тікелей емес билирубиннің жоғарылауымен көрінетін орташа гипербилирубинемия табылады.
В12 тапшылық анемиясының диагнозына күмәнданғанда және қиындық туынғанда микробиологиялық не радиоиммунологиялық зерттеумен қандағы В12 витамин мөлшерін анықтау қажет. Қалыпты жағдайда қан сарысуындағы оның мөлшері 200-1000 пг/мл, ал В12 витамині жетіспегенде ол 10-100 пг/мл дейін төмендейді.
Шеллинг сынағы – гастромукопротеин қатысуымен және онсыз ішектен В12 витаминінің сіңірілуін бағалауға, сондай-ақ оның генезі туралы қортынды жасауға қолданады. Оның
Шеллинг 1 және 2 деген түрі бар.
Шеллинг 1 науқасқа таңбалы 60Со бар В12 витаминін ішуге беріледі, 1-6 сағаттан кейін бауырдағы қорды қанықтыру үшін таңбалы емес В12 витаминінің соққы мөлшерде бұлшықетке егеді. Содан соң несептегі радиоактивті В12 витамин мөлшері анықтайды. Оның экскрециясының азаюы В12 витаминінің ішекте сіңірілу үрдісінің төмендеуін көрсетеді. Шеллинг 2 - Шеллинг 1 сынағын гастромукопротеин мен таңбалы радиоактивті кобальт қатысуымен қайталанады. Егер радиоактивті В12 витамин экскрециясы жоғары болса, онда анемия гастромукопротеин жетіспеушілігінің нәтижесінде дамыған. Егер радиоактивті В12 витамин экскрециясы Шеллинг 2 сынағында жоғарыламаса, онда анемияның даму себебі В12 витаминінің ішектен сіңірілу бұзылысының салдары.
Ағзада В12 витаминінің айқын тапшылығында май қышқылының ыдырауы бұзылып, қан мен несепте метилмалон қышқылы жиналуына байланысты қазір В12 тапшылық анемия кезінде несептегі метилмалон қышқылын анықтау әдісі қолданылады.
Асқазан рентгеноскопиясында асқазанның эвакуаторлы қызметінің бұзылыстары, қатпарларының жуандауы не тегістелуі табылады. Фиброгастродуоденоскопияда асқазан сілемей қабатының атрофиясы анықталып, ол гистологиялық зерттеулермен дәлелденеді.
Негізгі диагноздық критерийлері:
• гиперхромды анемия (сирек реңдік көрсеткіш қалыпты);
• қанда көлемі үлкейген, ядро қалдықтары сақталған (Жолли денешігі, Кебот сақинасы) эритроциттер, ретикулоцитопения; лейкопения, нейтрофильдердің гиперсегментациясы; тромбоцитопения табылуы;
• миелограммада: мегалобластардың болуы, қызыл қан өскіншесінің гиперплазиясы, нейтрофильдердің гиперсегментациясы;
• фуникулярлы миелоздың клиникалық көріністері (тек ауыр және ұзақ уақытқа созылған жағдайда ғана);
• қан сарысуындағы В12 витамин деңгейінің төмендеуі.
Қосымша диагноздық критерийлері:
• асқазан түбінің атрофиялық гастриті, асқазан сөлінде тұз қышқылы, пепсин және гастромукопротеиннің болмауы;
• қан сарысуында асқазан түбінің париеталды жасушасына, гастромуко-протеинге не «В12 витамин + гастромукопротеин» жиынтығына қарсы антиденелердің табылуы;
• «оң» мәнді Шеллинг сынағы;
• несеппен метилмалон қышқылының бірнеше есе жоғары бөлінуі;
• В12 витаминімен емдеу «оң» нәтиже беруі (емнің 5-7- күндерінде 20 % дейін жететін айқын ретикулоцитоз).
Ажыратпалы диагнозы
Диагноздық ізденістің 1-ші кезеңінде қан аздықтың жеткілікті білінетін дәрежесінде циркуляторлық-гипоксиялық синдромының симптомдары (әлсіздік, тез шаршағыштық, физикалық күш түскенде пайда болатын ентікпе, жүрек тұсының ауырсынуы, жүректің жиі қағуы) табылады. Егер анемия жеңіл не жеткілікті білінбейтін дәрежеде болса, онда тіндердің оттегімен қанығуы біршама қамтамасыз етіліп, науқас шағым айтпауы мүмкін. Тәбеттің нашарлауы, етке жирене қарау, тіл ұшының ауруы мен ашуы, асқорыту жолдарының зақымданулары, соның ішінде асқазанның секреторлы қызметтерінің жетіспеушілігіне байланысты асқазан тұсында тамақ ішкеннен кейін пайда болатын ауырсыну сезімі, іш өту мен қатудың кезектесуі сияқты шағымдар кейбір науқастарды қан аздықтың дәрежесіне сәйкес болмайды. Егер де осы шағымдардың барлығы егде жастағы адамдарда болса, онда В12 тапшылық анемия диагнозының ықтималдығы жоғарылайды.
Науқастың емінде В12 витамині ойдағыдай нәтиже берсе, онда бұл анемия В12 витамин тапшылығымен байланысты екенділігі дәлелдейді. Диагноздық ізденістің II-ші кезеңіндегі белгілер асқазан-ішек жолдарының және ОЖЖ зақымдануымен байланысты. Жоғарыда айтылғандардан басқа, осы ауруларда тері жамылғылары мен көзге көрінетін сілемей қабаттардың бозаруы және сарғыштануы, кейде беттің ісінуі білінеді. Циркуляторлық-гипоксиялық синдром темір тапшылық анемиясына ұқсас жүреді.
В12 витаминнің тапшылығынан болған анемияда да глоссит белгілері болып, бауыр мен көкбауырдың үлкеюі мүмкін. Тереңдік сезгіштіктің бұзылуы, төменгі спастикалық парездер де білінеді. Бірақ, жүйке жүйесінің зақымдануы кейде В12 тапшылық анемияда жеткілікті білінбейді. Нақты қорытынды диагноз зертханалық зерттеулер нәтижесіне сүйеніп қойылады.
Егде жастағы науқастарда гиперхромды анемия, эндоскопияда асқазан сілемей қабатының атрофиясы және асқазан сөлін зерттеген кезде гистаминге тұрақты ахилия табылса, онда Аддисон-Бирмер анемиясы диагнозына күмән болмайды.
Қан аздықтың себебін білу үшін асқазан-ішек жолдарын рентгендік пен эндоскопиялық тексерулері (асқазан ісіктері, тоқ ішектің дивертикуласы т.б.) мен гельминтологиялық зерттеулер (жалпақ құрт инвазиясы) жүргізіледі. Сонымен қатар бауырдың биопсиясын жасап (бауырдың созылмалы қабынуы, циррозы), оның қызметін және нейтралды майлардың мөлшерін анықтау қажет.
В12 тапшылық анемияны фолий қышқылы жетіспеушілік анемиясынан ажырату керек. Бұнда дұрыс жиналған анамнез көмектеседі. Ағзада фолий қышқылы жетіспеушілігі өте сирек кездеседі. Көбінесе бұл анемия тағамға жеміс-жидекті, көк-өністі қолданбайтын, ішімдікке құмар, емге тырысқаққа қарсы дәрілерді, фенобарбиталды ішетін адамдарда, жүкті әйелдерде кездеседі.
Фолий қышқылы мықын ішекте сіңіріледі, оның қоры 3-5 айға жетеді, сондықтан оның сіңірілуі бұзылғанда және тағаммен фолий қышқылы аз мөлшерде түскенде фолий тапшылықты мегалобласты анемия дамиды.
Фолий қышқылының тапшылығында қанда макроцитарлы гиперхромды анемия, ал сүйек миында мегалобластар табылуы мүмкін. Бұл анемияда қан сарысуында және эритроциттерде фолий қышқылының мөлшері төмендейді. Несептегі метилмалон қышқылының мөлшері өзгермейді, ал В12 тапшылық анемиясыда ол жоғарылайды. Сонымен қатар, сүйек миын ализаринмен бояған кезде, тек қана В12 тапшылық анемиясыда мегалобластар қызыл түске боялады.
Гемолиз синдромымен кездесетін В12 тапшылық анемияны (тері жабындыларының сарғаюы, көкбауырдың ұлғаюы және тікелей емес билирубиннің жоғарылауы) гемолиздік анемиялардан ажырату қажет. Гемолиздік анемияларда, әсіресе аутоиммундық түрінде панцитопениямен бірге гемолиз синдромының табылуы В12 тапшылық анемиясының ажыратпалы диагнозын жүргізуде қиындықтарды туындататының естен шығармаған жөн.
В12 тапшылық анемияда панцитопения табылғанда ажыратпалы диагнозды апластикалық анемиямен жүргізген дұрыс. Апластикалық анемия нормохромды анемия, онда қан өндірілудің барлық өскіншелерінің тежелгені және сүйек миында май жасушаларының көбеюі көрінеді, ал В12 тапшылық анемияда гиперхромды анемия және сүйек миында мегалобластар табылады
Емі
В12 тапшылық анемияның емі оның этиологиясына, қан аздықтың дәрежесіне, неврологиялық өзгерістерге тәуелді.
1. Құрт инвазиясына байланысты дамыған В12 тапшылық анемияда міндетті түрде дегельминтизацияны фенасал көмегімен жүргізеді, әдетте оның 2 г қолданылады. Фенасалды ертеңіне және келесі күні қайталап береді, оған қосымша 0,5 мг дихлорферон не еркек қырыққұлағының сығындысын беруге болады.
2. Ішектің органикалық ауруларында және іш өткенде ферменттік препараттарымен бірге беку дәрі-дәрмектері тағайындалады.
3. Ішек флорасын қалыпқа келтіру, сондай-ақ ферменттік препараттармен бірге шіру мен ашу диспепсиялық синдромдарын жоюға мүмкіншілік беретін диета қолданылады.
4. Витаминдер, протеин және минералдардың жеткілікті мөлшердегі балансынан тұратын тағамды насихаттай отырып, алкоголды ішімдікке тыйым салынады.
5. В12 витаминінің дәрілері – цианкобаламин, гидрооксикобаламин, В12-аденозилкобаламинді бұлшықетке 400-500 мкг мөлшерде 2-4 апта егіп, кейін қолдау мөлшерін гематологиялық ремиссияға дейін тағайындайды. В12 витаминінің артық мөлшері несеппен шығарылады, сондықтан гипервитаминоз дамымайды. В12 витамин тапшылығында фолий қышқылын қолданудың қажеті жоқ, ал қолданған жағдайда нефротикалық белгілер күшеюі мүмкін. Сондай-ақ темір препаратын берудің қажеті жоқ, себебі бірлескен анемиялар өте сирек кездеседі.
Фуникулярлық миелоз кезінде В12 витаминінің көп мөлшерде В12 витаминінің коферменттерімен бірге кобаламидті (500 мкг күніне 1 рет бұлшықетке) тағайындау керек. Ол май қышқылының алмасуына қатыса отырып, жұлын мен жүйке талшықтарының фуникулярлық күйлерін жақсартады.
Эритроцитарлық массаны құюға көрсеткіштер:
• анемия кезіндегі кома,
• гемоглобин деңгейі тез және құлдырап төмендеуі (50-40 г/л және одан да төмен),
• анемиялық энцефалопатия,
• жүрек жетіспеушілігі.
3. Асқазан ішек жолдарына зерттеу жүргізу. (іш пальпациясы)
Ас қорыту мүшелерінің ауруларында субъективті тексеру әдісінің маңызы өте зор. Ауырсынудың мінездемесі, тамақ қабылдаумен байланыстылығы, ұзақтығы, орналасуы, басқа мүшелерге әсері, диспепсия белгілері дерт анықтамасын жүргізуге көмек береді. Ас қорыту ауруларында дерт анықтама жүргізгенде науқастың ауыз қуысын тексереді. Ауыз қуысын қарағанда қарайған тістеріне көңіл бөлу керек, өйткені тағам арқылы асқазанға қарайған тістерден жұқпа қоздырғыштары түседі. “Тіл – асқазан айнасы” деп ертеден бекер айтылмаған. Тілде ауруға тән өзгерістер кездеседі. Мысалы, асқынбаған асқазан ойық жарасында тіл таза және дымқыл, жедел гастритте уылған болады. Құрсақ қуысы жарақаттанғанда және өткір ұйқы безінің қабынуында тіл құрғайды. Науқасты жалпы қарағанда науқастың түрін, дене бітімін, іштің пішінін, кіндіктің түрін, терінің түсін, ылғалдығын, терідегі дақтарға, тыртықтарға көңіл аудару керек. Ішке сары су жиналғанда (асцит), бауыр ісінгенде, ішке ауа жиналғанда - іш көлемінің үлкейгенін байқауға болады. Осымен бірге күре тамырдың солқылдауына, тері астындағы, іш маңайындағы көк тамырдың варикозды кеңеюіне назар аудару керек. Пальпация арқылы патологиялық өзгерісті анықтауға болады. Бұның екі түрі бар: беткей және терең. Пальпация В.П. Образцов және Н.Д. Стражеско тәсілі бойынша жүргізіледі. Беткей пальпация арқылы ауырсыну аймағын анықтайды, ал терең түрімен мүшенің орналасуын, тығыздығын, көлемін анықтайды. Ішті сипалағанда науқас төсекте көлденең жатады, кейде түрегеліп тұрады. Сипалау әдісінің көмегімен қабырға астында пайда болған ауырсынуды, құрсақ тітіркенуін анықтауға болады. Кейбір жағдайларда дерт анықтама жүргізгенде тыңдау әдісімен қолданады. Бірақ асқазанды тыңдаудың аса мәні жоқ. Тыңдауды сипалаумен бәрге асқазанның төменгі шекарасын анықтау ретінде пайдаланады. Бұл қарапайым әдіс болғанымен кейде дұрыс емес нәтиже береді. Қалыпты түрде іш қуысында тықылдату арқылы тимпанит дыбысы анықталады. Бауыр, көк бауыр ауруларының қатерлі ісіктерінде, іш шеменінде топас дыбыс естіледі. Зертханалық тексеру әдістерін қолдана отырып ас қорыту мүшелерінің ауруларының белгілерін анықтауға болады. Нәжісті әртүрлі зерттеулерге тексеріп, асқазан және ішек қызметін анықтауға болады. Мысалы, ішек қабыну ауруларында нәжістің құрамында сілекей, ірің болады, асқазан ойық жара ауруында нәжістің құрамында қан білінеді. Асқазан және ұлтабар сөлін тексере отырып, ас қорыту мүшелерінің сөл шығару қызметін бағалайды. Асқазан ауруларымен ауратын науқастарды тексеру әдістері Науқастың шағымдары 1. Ауырсыну (тамақ ішумен байланысты, кезеңді, қарқынды, жайылмалы) 2. Лоқсу. 3. Құсу. 4. Кекіру. 5. Қыжылдау. 6. Тәбетінің бұзылуы. Аурудың даму тарихы 1. Қауып қатер мәнбірі. 4 Қозғалысы. 2. Себебі. 5 Жүргізілген ем. 3. Бастамасы Науқастың өмір тарихы 1. Ұлты. 3. Тамақтану тәртібі 2. Жағымсыз қылықтары. 4. Тұрмыс жағдайы. Науқасты тікелей тексеру Қарау Сипалау Тықылдату -дене салмағының азаюы; 1.бауыр Асқазанның төменгі -тіл өзгерістер; 2.көк бауыр. шегін анықтау -іштің пішіні; 3.асқазан. -терінің түсуі. Қосымша тексерістер Зертханалық аспаптық 1.жалпы қан анализі 1.асқазан рентгеноскопиясы 2.асқазан сөлі 2.асқазан рентгенографиясы 3.асқазан жуынды суының анализі. 3.фиброгастроскопия 4.құсық анализі 4.биоптат алу Сөлдің түсіне, құрамына, иісіне, қоюлығына көңіл аудару керек. Асқазан ауруының түріне байланысты асқазан сөлінің қышқылдығы әртүрлі болып кездеседі. Ас қорыту мүшелерінің ауруларында құрал – жабдық аппарат арқылы тексеру әдістері міндетті түрде қолданылады. Іш қуысы мүшелерінің орналасуын рентген сәулесі, ультрадыбыспен, сканирлау әдісі арқылы анықтауға болады.
