Показания к хирургическому лечению язвенной болезни
Тактика хирургического лечения желудочных язв отличается от язв дуоденальной локализации. При неосложненной язве желудка показанием к операции являются: гигантская язва (свыше 2,0—3,5 см в диаметре), язвы кардиального отдела и верхней трети желудка, язве большой кривизны желудка (в 100 % переходит в рак). При неосложненной язве ДПК показаниями являются: 1.Непрерывно-рецидивирующее течение. 2.Рецидив язвы после ушивания или наличие кровотечения в анамнезе. 3.Хроническая каллезная язва. 4.Неэффективность комплексного консервативного стационарного лечения (эндоскопически нет положительной динамики, или она отрицательная) при наличии выраженного болевого синдрома.
К органосохраняющим и -сберегающим операциям относят: ваготомию (стволовая, селективная проксимальная), надпривратниковаярезекция желудка. Органосохраняющие операции должны выполняться при компенсации (субкомпенсации) функций гастродуоденальной зоны. Они не могут быть рекомендованы при декомпенсации (например, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз). При компенсированном стенозе выхода из желудка выполняются селективная проксимальная ваготомия, селективная желудочная ваготомия с дренирующими желудок операциями, резекция желудка по Бильрот I или Бильрот II, а при суб- и декомпенсированных стенозах — резекция желудка или в сочетании ее с стволовой ваготомией. При пенетрации язвы в поджелудочную железу выполняется резекция желудка. Если возможно выделение язвы из зоны пенетрации, то целесообразно выполнение резекции желудка по Бильрот I. При отсутствии условий для наложения прямого гастродуоденоанастомоза производится резекция желудка по Бильрот II (или на "выключение" с обработкой культи ДПК по Кекало, Ниссену, Юдину, Рубашову). При пенетрации язвы передней стенки в смежные органы (желчный пузырь и др.) возможно выполнение ваготомии с дренирующей желудок операцией или формирование гастродуоденоанастомоза по Бильрот I. Выбор способа операции при гастральных язвах. При гастральных язвах I типа патогенетически обоснованной является резекция желудка. Уровень кислотопродукции при этой локализации язвы понижен и не играет существенной роли для выбора способа операции. Преимущества резекции желудка заключаются в следующем: — удаляется патологический очаг (язва), который потенциально является источником малигнизации, — иссекается антральный отдел желудка, где вырабатывается гастрин. При желудочных язвах 1 типа предложены различные варианты резекций: — классическая резекция желудка по Бильрот 1 (предложена в 1881 г.), — классическая резекция желудка по Бильрот II и различные модификации, — трубчатая резекция с гастродуоденоанастомозом (по Шумахеру, Сумину В. В.), — резекция желудка по Бильрот 1 с продольными и поперечными терминолатеральными анастомозами, — пилоросохраняющая резекция (по А.И.Горбашко, по Макки—Шалимову, трубковидная). Противопоказанием для резекции желудка с гастродуоденальным анастомозом является дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс. Резекция желудка по Горбашко противопоказана при ДГР и недостаточности привратника. При II типе гастральных язв характер операции обусловливается особенностями язвы двенадцатиперстной кишки. Основа получения благоприятных результатов после операции — сохранение естественного пути эвакуации. Для хирургического лечения язв II типа также предложены различные варианты операций. — резекция желудка по Бильрот 1 (трубчатая резекция), — резекция желудка по Бильрот 1 с терминолатеральными анастомозами, — резекция желудка по Бильрот II, — дистальная резекция желудка в сочетании с селективной или стволовой ваготомией, — стволовая или селективная ваготомия с пилоропластикой. Однако, последние две методики имеют ряд существенных недостатков, не позволяющих внедрение их в широкую практику. К ним можно отнести увеличение рефлюкса желчи в желудок, ослабление сократимости антрального отдела и развитие стаза в желудке, частые рецидивы дуоденальных и желудочных язв (до 15—20% и более) Оптимальный вариант оперативного вмешательства — резекция по Бильрот I, или ее модификация — трубчатая резекция. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру оправдана при сопутствующем дуоденостазе, или при подозрении на злокачественное перерождение желудочной язвы. Язва III типа (надпривратниковые и пилорического канала) имеет патогенетически сходные черты как с "истинной язвой" желудка, также дуоденальной язвой. Предложенный круг оперативных вмешательств также разнообразен: — резекция желудка по Бильрот 1 в различных ее вариантах: трубчатой резекции и с наложением терминолатерального анастомоза; — резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофместера—Финстерера; Оптимальным вариантом лечения при данной локализации язвы является резекция желудка по Бильрот I (или ее модификация — трубчатая резекция). Выполнение этой методики возможно в большинстве случаев. Выполнение же резекции по Бильрот II нежелательно из-за ряда известных недостатков (частое развитие демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, щелочного рефлюкс-гастрита и др.). Резекция желудка по Бильрот-II оправдана при короткой петле двенадцатиперстной петли; выраженном рубцово-спаечном процессе в области дуоденальной язвы и головки поджелудочной железы; низком, постбульбарном стенозе с пенетрирующей язвой. При наличии синдрома хронической дуоденальной непроходимости проводится резекция желудка по Ру (гастроеюнальный анастомоз с У-образным энтероэнтероанастомозом "конец в бок"). Выбор способа операции при дуоденальных язвах. При дуоденальных язвах применяются как резекционные способы лечения, так и различные варианты ваготомии. Главными факторами в пользу хирургического лечения служат частота рецидивов язвенной болезни в год, тяжесть клинического состояния при обострениях, продолжительность ремиссий, эффективность и полнота консервативного лечения; степень выраженности морфологических изменений в пилородуоденальной зоне. Язвы ДПК неоднородны по своим патофизиологическим механизмам. Необходимо учитывать возраст больного, длительность язвенного анамнеза, локализацию язвы, уровень и тип кислотопродукции, состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, характер осложнения. · Ваготомия в различных модификациях должна выполняться при гипервагальном типе секреции с положительным атропиновым тестом и достаточной ощелачивающей функцией, сохраненной моторно-эвакуаторной функцией желудка, локализацией язвы на передней и передне-боковой стенках луковицы. · Резекция желудка рекомендуется при гиперпариетальном типе гиперсекреции с нарушением ощелачивающей функции желудка, отрицательном тесте медикаментозной ваготомии, локализацией язвы на задней и медиальной стенках луковицы с сопутствующим рубцово-спаечным перипроцессом в гастродуоденальной зоне. Ваготомия выполняется в различных вариантах: стволовая (СтВ), селективная желудочная (СЖВ), селективная проксимальная ваготомия (СПВ).
— Селективная желудочная ваготомия — сохраняются печеночные ветви n.vagus, которые исходят на уровне пищевода к печени, но пересекается n.Latarjet, что может привести к гастростазу и поэтому эта операция также дополняется дренирующими желудок операциями (ДЖО). — Селективная проксимальная ваготомия заключается в субсерозном пересечении всех веточек, идущих от n.vagus к телу и дну желудка и сохраняется ветвь Латарже. Эта операция дает более хорошие отдаленные результаты. Дополняется ДЖО при сужении выхода из желудка (компенсированном стенозе). При достаточной проходимости двенадцатиперстной кишки выполняется изолированная ("чистая") СПВ.
Т а б л и ц а
|
— Поддиафрагмальная двухсторонняя стволовая ваготомия — пересекаются блуждающие нервы на уровне пищевода, при этом угнетается выработка соляной кислоты и моторика желудка. Поэтому с целью профилактики застоя в желудке выполняются дренирующие желудок операции: пилоропластики по Judd, Tanaka, Horsley, Finney, Heinecke—Mikulicz.
