Р и с. 3.16. Этапы обработки культи двенадцатиперстной кишки по Ниссену

 

При отделении язвы от двенадцатиперстной кишки последняя обычно легко вскрывается. Дистальнее язвы кишку отделять не следует. Далее внутренний ряд узловых швов накладывают кетгутовыми нитями с захватом дистального края язвы. После ушивания просвета кишки во второй ряд швов захватывается передняя стенка двенадцатиперстной кишки и проксимальный край язвы. Вколы при формировании второго ряда швов должны располагаться на расстоянии 1,5—2 см от первого ряда. В этом случае при затягивании швов стенка двенадцатиперстной кишки прикрывает линию первого шва. В заключение накладываются отдельные серо-серозные швы на капсулу поджелудочной железы и стенку двенадцатиперстной кишку, которые укрывают второй ряд швов.

Метод К.П. Сапожкова. После мобилизации двенадцатиперстной кишки и отсечения желудка по уровню язвы острым путем отсепаровывают слизистую оболочку культи двенадцатиперстной кишки от ее края на протяжении 2—3 см. на мобилизованнную слизистую оболочку накладывают кисетный кетгутовый шов. На оставшиеся края мышечного и серозного слоев дуоденальной культи накладывают серозные шелковые швы. Затем узловыми серозно-мышечными швами подшивают культю двенадцатиперстной кишки к краю пенетрирующей язвы и брюшине, покрывающей поджелудочную железу.

Метод С.С. Юдина (метод «улитки»). После мобилизации двенадцатиперстной кишки до края язвы из ее передней стенки выкраивают клиновидный лоскут с основанием, обращенным книзу. Начиная от язвы зашивают просвет кишки непрерывным вворачивающим скорняжным швом и завязывают у верхнего угла культи, чем достигается образование капюшона. Затем этой же нитью несколько раз насквозь прошивается капюшон, который сворачивается в виде «улитки», чем достигается тампонирование пенетрирующей язвы. После этого несколькими швами фиксируется передняя стенка двенадцатиперстной кишки к капсуле поджелудочной железы.

 

Лапароскопическая хирургия желудка

 

Лапароскопическая ваготомия и лапароскопически-ассистированная пилоропластика. Показания: осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, неэффективность консервативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с гиперацидностью желудочного сока, невозможность проведения адекватной консервативной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. К относительным противопоказаниям относят предшествующие оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, пенетрация язвы в соседние органы, профузное желудочное кровотечение

Техника выполнения. Основные этапы Стволовая ваготомия. Ретрактором печень отводится кверху, малый сальник вскрывается в бессосудистом месте. За пищеводом находят правую ножку диафрагмы, мобилизуя ее внутреннюю часть, находят задний ствол блуждающего нерва. Как правило, в связи с хорошим увеличением лапароскопически это выполнить проще, чем при открытой операции. После пересечения заднего вагуса, (нерв лучше пересекать, предварительно его клиппировав и высекая отрезок нерва длиной 1 см), находят передний вагус. Он, как правило, располагается на передней стенке абдоминального отдел пищевода и уходит в малый сальник на уровне кардиального перехода. Пересечение переднего вагуса производится аналогично заднему. При этом виде ваготомии обязательно выполнение пилоропластики.

Задняя стволовая ваготомия, передняя серомиотомия. После пересечения заднего вагуса приступают к передней серомиотомии. Начиная от угла Гисса, серозно-мышечный слой рассекают крючком или электродом типа «кобра» в режиме резания до обнажения подслизистого слоя. При правильном выполнении этого этапа он проходит бескровно. Рассечение серозно-мышечного слоя продолжают до антрального отдела желудка, при этом стараются сохранить места входа сосудистых стволов. После контроля правильности рассечения серозно-мышечного слоя на переднюю стенку желудка накладывают непрерывный серозно-мышечный шов нитью полисорб 3.0.

Лапароскопически-ассистированная пилоропластика. Первый этап пилоропластики — мобилизация 12-перстной кишки и привратника, производится лапароскопически 12-перстную кишку надо мобилизовать по наружному и внутреннему краям на протяжении верхне­горизонтальной и нисходящей части. Хорошо выполненная мобилизация облегчает выполнение пластики. После этого на передней брюшной стенке находят точку, на которую проецируется привратник.

Производят минилапаротомию в поперечном направлении длиной 3—4 см, без рассечения прямых мышц живота. Находят привратник, накладывают шов-держалку на его верхнюю стенку и подтягивают привратник к ране.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу Продольным разрезом электроножом вскрывают привратник с заходом на препилорический отдел желудка и начальный отдел 12-перстной кишки. Тщательно коагулируют кровоточащие сосуды (особенно, на желудке) После этого разрез ушивают в поперечном направлении однорядным непрерывным швом полисорбом 3.0.

Пилоропластика по Финнею.

Предварительно накладывают второй шов-держалку на 5 см ниже привратника, соединяя 12-перстную кишку и желудок. Рассекают привратник с заходом на 12-перстную кишку и желудок. Общая протяженность разреза—7—8 см. После этого, начиная с области привратника, однорядным непрерывным швом полисорбом 3.0 ушивают вначале заднюю, а затем и переднюю губу.

Раны ушивают без дренирования брюшной полости

Лапароскопически-ассистированная резекция желудка при язвенной болезни. Показания: язвенная болезнь желудка при неэффективности консервативной терапии, осложненные формы язвенной болезни желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, протекающей с нормо- или гипоацидностью желудочного сока, болезнь Менетрие, доброкачественные опухоли желудка, небольшие опухоли дистальной половины желудка при наличии отдаленных метастазов, требующие паллиативной резекии.

Техника выполнения. Основные этапы. Лапароскопический этап.

После введения лапароскопа и проведения диагностического этапа вводятся остальные троакары. Ассистент берет желудок эндобебкоком и поднимает его к диафрагме Хирург инструментом, который он держит в левой руке (мы пользуемся эндобовел) отводит вниз поперечно-ободочную кишку, создавая натяжение желудочно-ободочной связки. После этого связка вскрывается в бессосудистом месте. Осматривается полость малого сальника, при наличии спаечного процесса спайки рассекаются. Далее идет рассечение желудочно-ободочной связки с клипированием сосудов. Рассечение связки необходимо производит за сосудистой аркадой и клипировать сосуды, идущие к большому сальнику, а не к желудку. При этом для полной мобилизации желудка обычно достаточно 5—6 пар клипс. Еще удобнее пользоваться ультразвуковыми ножницими, позволяющими коагулировать и пересекать сосуды диаметром до З мм. После рассечения желудочно-ободочной связки мобилизованный желудок еще больше отводится вверх и выделяется область прохождения правой желудочно-сальниковой артерии. У худых больных бывает достаточно просто эти артерию и вену выделить и раздельно клиппировать. После мобилизации начального отдела 12-перстной кишки и мобилизации желудочно-ободочной связки до места предполагаемой резекции можно считать этот этап завершенным.

Второй этап операции — мобилизация верхнего края 12-перстной кишки. Для этого желудок ассистентом отводится вниз, а печень приподнимается ретрактором. В бессосудистом месте вскрывается полость малого сальника. Продолжая этот разрез вниз, к 12-перстной кишки, выделяют область прохождения правой желудочной артерии. Артерия клиппируется.

Третий этап операции — пересечение 12-перстной кишки. При этом в правый нижний троакар вводится аппарат и двумя кассетами этим аппаратом пересекается 12-перстная кишка. На этом эндоскопическую часть операции можно считать выполненной и переходить к открытой части операции.

Последний этап операции — лапароскопический контроль. Вновь накладывается пневмоперитонеум, брюшная полость тщательно осматривается и промывается.

Лапароскопически-ассистированное наложение гастроэнтероанастомоза. Показания: нерезектабельные опухоли дистальной половины желудка со стенозом выходного отдела, нерезектабельные опухоли периампулярной зоны со стенозом двенадцатиперстной кишки. Противопоказана операция при прорастании опухоли желудка в переднюю брюшную стенку и при предшествующих операциях на органах эпигастрия.

 

Отдаленные результаты хирургического вмешательства

Эффективность оперативного вмешательства оценивается на основании стойкости выздоровления, т.е. отсутствии рецидива язвы. Ахилессовой пятой всех видов ваготомии является довольно высокая частота рецидива язвы — от5 до 19 %. По нашим данным он составил около 8 %. Причиной рецидива язвы могут быть неполная ваготомия (остались непересеченными ветви вагуса), неадекватная ваготомия.

Кроме того после ваготомии (особенно после СтВ и СВ) часто наблюдается диарея (12 %) и гастростаз (11 %), демпинг-синдром — у 16 % больных. Однако патологические постваготомные нарушения протекают в легкой степени и купируются консервативно. Недостатком резекций является высокая частота демпинг-синдрома (42 % — после резекции по Бильрот I и 48 % — резекции по Бильрот II) и другие моторно-эвакуаторные нарушения, которые часто протекают в тяжелой форме, иногда требуется их хирургическая коррекция. Резекция желудка ведет к уменьшению объема желудка и повышению скорости эвакуации из культи. Скорость и темп эвакуации зависит от степени угнетения НСl, размера анастомоза, способа анастомозирования (с двенадцатиперстной или тощей кишкой) и др.

Щелочной рефлюкс-гастрит после резекции по Бильрот II возникает у 60 %, после резекции по Бильрот I — реже. У 21 % больных после резекции по Бильрот II отмечается синдром приводящей петли, у 4 % — пептическая язва анастомоза и др.

 

Пути улучшения результатов хирургического лечения

язвенной болезни

 

1. Своевременная, комплексная адекватная консервативная терапия. Совершенствование техники операции, поиск новых методов операций, прежде всего органосохраняющих и органощадящих методик.

2. Тесная связь терапевта и хирурга в лечении и определении тактики лечения. Расширение показаний к хирургическому лечению при неэффективности консервативной терапии. "Операция должна идти впереди осложнений" (М. И. Кузин).

3. Выбор патогенетически обоснованного метода операции с учетом результатов тщательной морфофункциональной оценки особенностей кислотопродукции, моторно-эвакуаторной функции, а также с учетом локализации язвы и характера осложнений.

 

 

Заключение

 

Таким образом, лечение язвенной болезни представляет значительные сложности. Ни один из предложенных методов не гарантирует полного успеха. Улучшение результатов лечения больных язвенной болезнью возможно лишь при дифференцированном, индивидуализированном подходе к определению лечебной тактики совместно с абдоминальным хирургом и гастроэнтерологом.

 

Литература

1. Актуальные проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Межвуз. сб.науч. тр./ Мордов. ун-т.—Саранск, 1988.—120 с.

2. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы 3 республиканской конференции хирургов ЧССР. —Чебоксары,1992. —С. 15.

3. Богер М.М. Язвенная болезнь. Современные аспекты этиологии, патогенеза, саногенеза. —Новосибирск: Наука,1986. —256 с.

4. Актуальные вопросы современной хирургии: Тр. Всерос. науч.-практ. конф. хир. —Волгоград, 1993. —С.59.

5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении) /АМН СССР. —М.: Медицина,1987. —288 с.

6. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1986. —224 с.

7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней пищеварения.—М.: Медицина, 1990. —384 с.

8. Давыдкин В.И. Обоснование способа хирургического лечения осложненной и неосложненной дуоденальной язвы// Автореф. дис.... канд. мед. наук. —Саранск, 1995. —20 с.

9. Мыш Г.Д. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. —Новосибирск:Наука,1988. —166 с.

10. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. —М.:Медицина,1973. —327 с.

11. Пиксин И.Н., Давыдкин В.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, хирургическое лечение). —Саранск, 1997. —114 с.

12. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперсной кишки. —Киев: Здоровья,1987. С.101 — 122.

Л екция 4. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

 

П ерфоративная гастродуоденальная язва является тяжелым и грозным осложнением язвенной болезни и занимает не последнее место в хирургии острого живота. По данным различных авторов, частота перфораций по отношению ко всему количеству больных язвенной болезнью колеблется от 3 до 30% (в среднем 15%). Чаще встречается у мужчин — 96—97%, у женщин — 4—3%.

По статистике английских авторов в начале века перфоративная язва встречалась преимущественно у молодых женщин, а в настоящее время чрезвычайно редко. Первое упоминание о смерти от прободной язвы имеется у С.С.Юдина именно у молодой женщины — княгини Орлеанской, дочери английского короля Карла I. Успешное развитие хирургии прободных гастродуоденальных язв относится к 30 — 40 г 20 века. Хирургическое направление в лечении перфорации язвы было положено в 1909 году Спасокукоцким, Оппелем, Грековым. Летальность была 16—17%. Поэтому были продолжены исследования по оптимизации хирургического лечения перфоративной язвы, которые продолжаются до настоящего времени.

 

В развитии хирургии перфоративных язв выделяются 3 периода:

I период — до 1917 года — преобладали терапевтические методы лечения (метод Тейлора).

II период — до 70 годов — разрабатываются объем и методы хирургического лечения,

III период — с 70 годов до настоящего времени — разработка органосохраняющих методов лечения при язве ДПК и первичной резекции желудка — при язвах гастральной локализации.

Этиологическими моментами прободения являются физическая нагрузка, пищевая нагрузка, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональное напряжение.

Предперфоративная симптоматика включает обострение язвенной болезни, изменение течения язвенной болезни.

Классификация.Различают перфоративные гастродуоденальные язвы по локализации:

а) желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки, привратника, препилорические, кардиальные;

б) двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

Различают перфорацию в свободную брюшную полость, прикрытую перфорацию, атипичную в забрюшинную клетчатку.

Чаще перфорируют язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (2/3 наблюдений), затем — язвы привратника и препилорического отдела. Язвы задней стенки желудка перфорируют в сальниковую сумку. Диаметр перфорационного отверстия может быть различным от 2 мм до 2-х см. Обычно перфорация возникает в периоды обострений язвенной болезни, но может наступать и у людей (10 — 20 %) не предъявляющих никаких субъективных жалоб ("немая язва").

Клиническая картина. Диагноз перфоративной язвы основывается на клинических и рентгенологических данных. А. Мондор разделял все симптомы перфоративной язвы на 2 группы:

1. Главные: боль "кинжальная", резкое напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот — defans musculorum), язвенный анамнез;

2. Побочные, функциональные, физические и общие.

У большинства больных прободение язв начинается внезапно, сопровождается резчайшей болью в животе, которую сравнивают с болью от удара кинжалом. Болевой синдром носит постоянный характер, локализуется вначале в эпигастрии или в правом подреберье. Он бывает настолько сильным (стадия шока), что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. Затем боли быстро распространяются по всему животу (чаще по правому боковому каналу). У 30 — 40 % пациентов наблюдается иррадиация боли в область ключицы или лопатку (синдром Элекера), в правую лопатку при перфорации пилородуоденальной язвы, в левую — при перфорации язв свода или тела желудка.

Напряжение мышц передней брюшной стенки — второй постоянный признак прободной язвы — обнаруживается при пальпации или визуально. Этот признак бывает настолько сильно выраженным, что живот называют доскообразным. Поэтому американские хирурги называют этот симптом "сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф", а А. Мондор писал: "…когда молодой практический врач впервые познакомится с симптомом сокращения мускулатуры брюшной стенки он получает в руки несравненный рабочий инструмент. С помощью этого инструмента он спасает людей от смертельной опасности…"[2]

Нужно помнить, что дефанс мышц может отсутствовать у некоторых категорий больных: у пожилых людей и стариков с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, при прикрытых и атипичных перфорациях.

У 80 — 90 % до прободения язвы имеется типичный язвенный (желудочный) анамнез, на фоне которого наступает перфорация. У некоторых больных клиника перфорации отличается среди полного здоровья ("немые" язвы). Почти всегда можно выявить продромальные (предперфорационные) явления: умеренные боли в животе, общая слабость, озноб, субфебрильная температура, тошнота, рвота.

К функциональным признакам А. Мондор относил сильную жажду, задержку стула и газов, рвоту (раннюю или позднюю). Ранняя рвота встречается редко, наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер, поздняя рвота возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Часто при перфорации наблюдаются жажда, сухость слизистой рта, языка, губ.

Физические признаки обнаруживаются при объективном исследовании (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации). Больные занимают вынужденное положение с приведенными к животу коленями, избегают малейшие движения. Выражение лица испуганное, страдальческое. Кожные покровы бледные, отмечается гиперестезия кожи живота. Иногда отмечается подкожная эмфизема в области пупка вследствие распространения газа по круглой связки печени (симптом Вигиацо). Живот ладьевидновтянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. У половины больных выявляется симптом В.Н.Дзбановского — поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.

При пальпации определяется резкая разлитая болезненность по всему животу больше в верхней половине, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Такого напряжения мышц живота, как при перфоративной язве, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у 95 — 98 % больных с перфоративной язвой.

Перкуторно выявляется зона высокого тимпанита в эпигастральной области (симптом И.К.Спижарного), притупление в боковых отделах живота и исчезновение "печеночной тупости" или уменьшение ее размеров в результате попадания свободного газа в брюшную полость (пнемоперитонеум). Пневмоперитонеум при перфорации выявляется у 60 — 80 % больных. Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и топики перфорационного отверстия в стенке органа, времени, прошедшего с момента перфорации. Исчезновение "печеночной тупости" наблюдается реже при перфорации дуоденальной язвы, чем при перфорации гастральной язвы. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на наличие свободной жидкости в брюшной полости. Пальцевые ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости (симптом Куленкампфа).

Из аускультативных симптомов в диагностике имеют значение отсутствие кишечных шумов (полная тишина), прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в верхнем отделе живота (симптом Кенигсберга). К общим признакам относятся изменение пульса, дыхания, температуры тела. В первые часы перфорации пульс обычно замедлен, при нарастании явления перитонита он учащается, артериальное давление снижается. Часто наблюдается затрудненное поверхностное дыхание. Температурная реакция различная в зависимости от периода и течения заболевания.

Клиническая картина зависит от распространенности воспалительного процесса и инфицирования брюшины. В течении прободных гастродуоденальных язв различают три периода: 1) период внезапных резких болей, или шока; 2) период мнимого благополучия (временного кажущегося улучшения); 3) период прогрессирующего перитонита.

Период шока обусловлен тем, что содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки после перфорации попадает в свободную брюшную полость, вызывая характерную реакцию организма от внезапного массивного раздражения рецепторов брюшины. В связи с бактерицидным действием кислого желудочного сока развивается химический небактериальный перитонит. Общее состояние больных тяжелое. Больной бледен, на вопросы отвечает с трудом, неохотно, иногда возбужден, кричит от боли. Лицо покрыто холодным потом, губы цианотичны, черты лица заострены, конечности холодные. Дыхание частое, поверхностное, пульс замедлен. Объективно выявляется клиника острейшей формы перитонита. В дальнейшем симптомы шока постепенно исчезают, боль ослабевает, общее состояние больного улучшается. Этот период длится до 6 часов.

Во втором периоде — мнимого благополучия, или кажущегося улучшения, часто встречаются диагностические ошибки. Общее состояние и общий вид больного несколько улучшаются. Уменьшаются боли в животе, живот становится мягче, напряжение передней брюшной стенки не так выражено. Дыхание выравнивается, нормализуются артериальное давление и пульс. Этот период длится 8 — 12 часов и сменяется периодом прогрессирующего перитонита, когда начинает развиваться бактериальный гнойный перитонит. Клиническая картина прободной язвы не отличается от типичной картины перитонита. Состояние больного тяжелое, отмечается умеренная разлитая болезненность по всему животу. Может быть многократная рвота застойным содержимым, температура тела повышается до 38 — 40 ⁰С. Тахикардия до 120 в минуту, пульс слабого наполнения. Артериальное давление понижено, коллапс. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое, кожные покровы становятся сухие. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот становится вздутым вследствие пареза кишечника. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Аускультативно кишечные шумы не выслушиваются. Перкуторно в латеральных отделах живота отмечается притупление (свободная жидкость в брюшной полости), при пальцевом ректальном исследовании можно обнаружить нависание и болезненность передней стенки кишки.

В анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита, вследствие обезвоживания, метаболический ацидоз, гиперкалиемия. При рентгенологическом исследовании обнаруживается высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз кишечника.

Прикрытая перфорация язвы описана впервые в 1912 году А.Шницлером, который указал на возможность закрытия отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишке соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс. Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина в таких случаях становится менее выраженной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничения процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Уменьшаются боль и напряжение мышц, состояние больного улучшается.

Клинической особенностью прикрытой перфорации является длительное стойкое локальное напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем удовлетворительном состоянии больного (симптом Ратнера—Виккера). Диагностика таких перфораций бывает трудной и основывается на изучении анамнеза, характерного начала заболевания, болей в правом подреберье, данным УЗИМ брюшной полости. При рентгенологическом исследовании, когда можно обнаружить небольшое количество газа под диафрагмой, со стороны крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Т а б л и ц а 2