Паспортные данные

Больная Черпалова Наталья Петровна поступила в ОАГБ 6/IX – 2001 года с диагнозом фибромиома матки, менометроррагия, постгеморрагическая анемия тяжелой степени тяжести. Было проведено полное клиничские обследование (ОАК, ОАМ, коагулограмма, БАК, ЭКГ, выставлен клинический диагноз: симптомная узловая фибромиома матки; менометроррагия; постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Определены показания к операции – состояние после проведенного консервативного лечения не улучшилось, основное заболевание приводит к утяжелению анемии, ухудшению общего состояния, что является показанием к операции. Была выполнена операция чревосечение по Пфанинг-Штилю, надвлагалищная ампутация матки с придатками. Послеоперационный период протекал без особенностей. Продолжается выбранная терапия. Даны рекомендации по условиям труда, быта, своевременного обращения к специалистам в связи с возможностью развития посткастрационного синдрома.

Паспортные данные

ФИО: Капустина Анна Игнатьевна;

Возраст: 49 лет;

Социальное положение: служащая;

Профессия: начальник отделения связи;

Место рождения: пгт. Красное, Красненский район;

Адрес больной: Белгородская обл., Красненский район,

пгт. Красное, ул. Калинина, 3.

Дата поступления в клинику: 10/V – 2001 г.

 

 

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией вправо; обильные кровянистые жидкие и сгусткообразные выделения из половых путей. Частое мочеотделение небольшими порциями.

Со стороны других систем жалоб нет.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной 10 лет, когда впервые при профилактическом осмотре была обнаружена опухолевидное образование в матке, увеличение матки на 7-8 недель беременности. Был поставлен диагноз – фиброма матки. Заболевание протекало бессимптомно. Назначенное лечение не проводила. В 1999 году появились тупые ноющие боли внизу живота с иррадиацией вправо; обильные кровянистые жидкие и сгусткообразные выделения из половых путей. За консультацией и лечением к гинекологу не обращалась. В марте 2001 года ко всем выше перечисленным жалобам присоединились частые позывы на мочеиспускание с небольшим мочеотделением. В конце марта 2001 года обратилась за консультацией в Красненскую ЦРБ, где была определена опухоль с узлами в матке, увеличение матки до 12 недель беременности. Больная была направлена на консультацию и лечение ОАГБ г. Белгорода.

Менструальная функция: месячные начались в 13 лет, установились сразу – по 4 – 5 дней через 30 – 31 день, безболезненные, количество теряемой крови небольшое. После начала половой жизни, родов, абортов характер месячных не менялся. С 1999 года отмечает удлинение менструаций до 9-10 дней, болезненные, выделения стали обильные, кровянистые. Время начала последней менструации – 21/IV – 2001 г.

Половая функция: состоит в браке с 1978 года, половая жизнь также с 1978 года. Половые акты безболезненные, регулярные.

Детородная функция: после начала половой жизни забеременела сразу, быстро. Было 8 беременностей, 2 закончились нормальными срочными родами, 6 – искусственными абортами без осложнений. От беременности последние 10 лет предохранялась ВМС, которую удалили 1998 году, после чего наступила беременность, прерванная в ранние сроки искусственным абортом. С конца 1998 года по настоящие время беременностей не было.

Секреторная функция: бели не отмечает.

Расстройства мочевыводящих путей и кишечника не отмечает.

Anamnesis vitae

Родилась в 1952 году в селе Красное от нормально протекавших беременности и родов. Десятый ребенок (из 10-й) в семье. Росла и развивалась нормально. Образование средне, работала дояркой. Сейчас работает начальником отделения связи Красненского отделения связи. Бытовые условия: живет в собственном доме с мужем и детьми. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Венерические, онкологические заболевания, ТВС у себя и родственников отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез отягощен: имеется реакция на пенициллин в виде высыпаний на животе и обоих голенях. Наследственный анамнез не осложнен.

 

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести. Положение больной активное. Сознание ясное. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. АД – D = S = 110/70 мм рт. ст. Рост – 162 см, вес – 78 кг. Строение тела нормостеническое. Питание удовлетворительное. Кожа бледная, сухая, подкожножировой слой развит умеренно. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы пальпируются в виде просяного зерна. Костно-мышечная система без особенностей. Грудная клетка обычной формы, деформации нет. Молочные железы одинаковые с обеих сторон, при пальпации мягкие, без особенностей, выделений из соска нет.

Органы дыхания.

Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной летки одинаково участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижняя граница легких в норме. При сравнительной перкуссии над легочными полями определяется ясный легочной звук.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца без особенностей. ЧСС = 78 в 1 минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. АД – D = S = 110/70 мм рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Сосудистый пучок не расширен. Периферические сосуды без особенностей.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Знаков поражения черепно-мозговых нервов нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. В позе Ромберга устойчива, пальценосовая и коленопяточные пробы без особенностей. Рефлексы D = S. Патологических рефлексов не обнаружено.

Эндокринная система.

Без особенностей.

Живот:

Живот плоский, пигментации средней линии нет. Кожные вены не расширены. Видимой перистальтики нет. Передняя брюшная стенка при пальпации не напряжена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень из-под края реберной дуги не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Кишечник пальпируется без особенностей.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Status genitalis.

Оволосение лобка по женскому типу. Наружные половые органы (большие и малые половые губы, клитор, половая щель, преддверие влагалища) развиты правильно. Половая щель сомкнута

Зеркальное исследование:влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, слизистая розового цвета, наружный зев закрыт, разрывов, эрозии нет; выделения из влагалища и цервикального канала необильные, кровянистые, консистенция жидкая.

Бимануальное исследование:влагалище емкое, своды свободные. Влагалищная часть шейки матки расположена правильно, цилиндрической формы, консистенция плотная. Тело матки: в положении anteflexio, anteversio, увеличено до 12 недель беременности, округлой формы, поверхность бугристая, консистенция слегка мягкая. Придатки матки с обеих сторон без особенностей, при пальпации безболезненны.

Лабораторные исследования при поступлении (10/V – 2001 г.):

Группа крови и резус фактор: А(II); Rh(+).

ОАК: Эритроциты – 3,0*10¹²/л; гемоглобин – 84 г/л; цветной показатель – 0,8; гематокрит – 11%; тромбоциты –218*10⁹/л; лейкоциты – 7,2*10⁹/л; эозинофилы – 1%; базофилы – 0%; ПЯ – 4%; СЯ – 58%; лимфоциты – 34%; моноциты – 3%; СОЭ – 15 мм/час.

Коагулограмма: фибриноген – 450 мг%; фибриноген В – отриц.; тромботест – положит.; рекальцификация плазмы – 55 сек.

БАК: общий билирубин – 10,26; мочевина 3,78 ммоль/л; остаточный азот – 0,21 ммоль/л; сахар – 5,0 ммоль/л.

 

Предварительны диагноз.

Фибромиома матки. Менометроррагия. Постгеморрагическая анемия.

 

 

План обследования.

1. Общий анализ крови, гематокрит.

2. Коагулограмма.

3. Определение группы крови и резус-фактора.

4. Исследование крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты А и С.

5. Биохимический анализ крови.

6. Общий анализ мочи.

7. ЭКГ.