Значение нейропсихологии для клинической практики.

Говоря о задачах клинической психологии в контексте решения диагностических вопросов, следует отметить, что их спектр, особенно на сегодняшнем уровне развития медицины, гораздо шире, чем только дифференциальная диагностика топики локальной мозговой патологии. В клиническую практику вошли такие объективные методики оценки локализации патологического очага как ангиография и компьютерная томография в различных ее вариантах. Задачи собственно топической диагностики по-прежнему остаются в сфере клинической нейропсихологии. В частности, дисфункция мозговых систем не всегда совпадает с локализацией очага поражения мозга. В ряде случаев верифицированный контрастными и рентгенографическими методиками очаг обнаруживает себя нейропсихологическими симптомами не только по месту своей локализации, но и симптомами "по соседству", что свидетельствует об изменении функционального состояния прилежащих к зоне локального поражения структур и дает сведения о возможном направлении роста опухоли.

Помимо решения вопросов, касающихся собственно дифференциальной топической диагностики перед нейропсихологическим обследованием стоят и другие диагностические задачи. К ним относятся оценка состояния психических функций у больного в процессе фармакологического лечебного воздействия на мозг и восстановления функций после направленного оперативного вмешательства. В ряде случаев сведения о нейропсихологическом синдроме дают основания для выбора тактики операционного воздействия на структуры мозга. Так, например, изучение нейропсихологических синдромов поражения мозолистого тела в различных его отделах способствовало разработке тактики трансколлозального подхода к удалению базально расположенных опухолей мозга. Особое значение для характера операционного вмешательства имеет нейропсихологический синдром при компенсированном состоянии психических процессов и в случаях установленного топического диагноза с помощью объективных методов. Речь идет об очаговых поражениях мозга, дающих минимальные неврологические нарушения в сочетании с отсутствием видимых нарушений психических функций. Тщательное нейропсихологическое обследование, направленное на оценку нарушения психических процессов, которое должно иметь место при данной локализации поражения мозга, позволяет установить степень их компенсации и дать прогноз о возможной структуре синдрома в случаях декомпенсирующих послеоперационных последствий, степени его выраженности и характера обратного развития. Чувствительность нейропсихологического метода к возможному изменению функционального состояния мозга в целом и отдельных его систем позволяет описывать структуру синдрома нарушений психических функций не только в динамике течения собственно локальной мозговой патологии.

Находки последних лет, связанные с изучением избирательного влияния различных препаратов на структуры мозга и, соответственно, на различные составляющие психических процессов (факторы), получают все большее внедрение в клинике мозговых дисфункций. Корректное применение этих препаратов требует не только знания о том, на какие структурно-функциональные зоны мозга они могут оказывать терапевтический эффект. Направленное фармакологическое воздействие в данном случае возможно при понимании специфики психического дефекта, нейропсихологического синдрома и нарушения факторов, лежащих в его основе. Только в этом случае можно прогнозировать не только прямое влияние препарата, но и те перестройки в системе психики, которые при этом могут произойти.

Таким образом, задачи клинического нейропсихологического обследования больного можно объединить в два связанных между собой класса: 1) дифференциальная топическая диагностика и 2) описание структуры нарушений психических функций на основе синдромообразующей составляющей в виде указания на нарушение фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и функциональных перестроек. Возможность решения второго класса задач обеспечивает перспективу выхода нейропсихологической клинической диагностики за пределы собственно локальной мозговой патологии в широкую сферу заболеваний, следствием которых являются нарушения психической деятельности, требующие терапевтического воздействия, коррекционных и реабилитационных мероприятий. Обобщение и осмысление получаемых при этом данных создает новые предпосылки для дальнейшего развития представлений о связи психических процессов с мозговым субстратом, т.е. для развития теоретической нейропсихологии в её диалектическом единстве с практикой.

Из концепции системной динамической локализации ВПФ вытекает ряд следствий, лежащих в основе нейропсихологической диагностики и значимых для клинической нейропсихологии. Изменения в работе мозга обычно приводят к нарушению лишь отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психический процесс страдает не глобально, а избирательно, в пределах его различных составляющих. Существенно подчеркнуть, что при этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Естественно, при этом происходит перестройка всего психического процесса, а степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего звена в целостной системе психической функции. Показателями такой перестройки функции могут быть ее развернутое, неавтоматизированное выполнение, переход с непроизвольного уровня реализации на произвольный, диссоциация между сохранным выполнением заданий на непроизвольном уровне с недоступностью или затрудненностью произвольного осуществления деятельности. Сюда же относятся такие проявления, как сохранность выполнения действия в одной модальности и нарушение – в другой, замедление или неравномерность темпа деятельности, латентность включения в нее, чувствительность психических функций к условиям их реализации (шум, помехи, одновременная нагрузка на несколько психических процессов).

Вместе с тем, поскольку, как уже говорилось выше, различные психические функции содержат в своей структуре общие звенья, выпадение одного из них, как правило, может приводить к нарушению "набора" психических процессов при поражении одного определенного участка мозга, обеспечивающего реализацию данной общей составляющей. На этих основных следствиях из теории системной динамической локализации психических функций базируется метод синдромного анализа их нарушений при локальных поражениях мозга. В концепции данного метода представлены три основных понятия клинической нейропсихологии: фактор, синдром и симптом.