Судебно-медицинская экспертиза по подозрению на симуляцию, диссимуляцию, аггравацию и дезаггравацию.

Симуляцией заболевания называется изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). В судебно-медицинской практике приходится встречаться также с симуляцией несчастных случаев, разбойных нападений, изнасилования, причинения повреждений другим лицом. Различают симуляцию умышленную, т.е. такую, когда человек сознательно вводит в заблуждение врача, изображая заведомо не существующее у него заболевание, и симуляцию патологическую, возникающую у больных людей. В умышленном симулировании болезней или их отдельных симптомов всегда имеется преднамеренность, как правило, преследующая корыстные цели. Установление этого факта не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы. Ее основной и специальной задачей является объективная диагностика отсутствия тех признаков болезненного состояния, которые обследуемый предъявляет как доказательства якобы имеющегося у него заболевания. Умышленная симуляция, преследующая одну из корыстных целей (уклонение от трудовых обязанностей, от обязанностей военной службы, получение каких-либо материальных выгод), может осуществляться только притворством. Чаще встречается притворство в комбинации с применением каких-либо средств (химических, биологических, лекарственных), не причиняющих вреда организму и воспроизводящих некоторые объективные проявления изображаемого заболевания, подкрепляя субъективные жалобы. Так, например, без применения каких-либо средств могут симулироваться не существующие в действительности контрактуры суставов, глухота на одно или оба уха, заикание, эпилептические припадки, ночное недержание мочи и др. Язвенная болезнь может воспроизводиться притворным изображением ее субъективных симптомов, а для подтверждения жалоб в кал может добавляться высушенная или свежая кровь. Перед взятием желудочного сока симулянт может принять внутрь несколько таблеток или порошков аскорбиновой кислоты, что обусловит повышенную кислотность желудочного сока и др. Симулироваться могут признаки самых различных заболеваний. Однако симулянт не может воспроизвести все заболевание целиком и весь его симптомокомплекс в динамике в целомВ случаях, когда симулируют расстройство функций сердца, применяют вещества, возбуждающие и временно нарушающие сердечную деятельность (крепкий чай, кофе, настойка табака и др.), что вызывает тахикардию, аритмию и одышку. При симуляции заболеваний органов дыхания наиболее часто имитируют симптомы бронхита (кашель, одышка), туберкулеза легких. При симуляции туберкулеза легких могут предъявлять врачу мокроту другого человека, заведомо больного туберкулезом легких, чужие рентгеновские снимки; принимать меры для имитации затемнения в легких при рентгенологическом исследовании (натирание кожи груди ртутной мазью, введение рентгеноконтрастных веществ и др.), искусственно воспроизводить якобы легочное кровотечение, выдаваемое за симптом туберкулеза. При этом кровь может высасываться из десен либо вытекать из умышленно поврежденной слизистой оболочки носа, полости рта, глотки. При изображении несуществующей язвы желудка симулянт может проглатывать перед рентгенологическим исследованием какие-либо мелкие рентгеноконтрастные предметы, а при изображении полипов желудка - плотные конфеты, которые, обволакиваясь сульфатом бария, имитируют полипы.

В этих случаях рекомендуются повторные, внезапные для обследуемого рентгенологические исследования.

Диссимуляция — понятие, обратное но смыслу симуляции,- представляет собой сокрытие имеющихся заболеваний, их симптомов или иных состояний, а также повреждений с целью ввести в заблуждение относительно своего истинного физического, физиологического или психического состояния. Диссимуляция может быть проявлением по существу альтруистических положительных стремлений, когда, например, молодые люди, желая поступить в военное училище, в институт, скрывают свои заболевания. Скрывать свои заболевания могут также люди, длительно работающие летчиками, верхолазами, водителями автомашин и др. и заинтересованные в дальнейшей деятельности. В ряде случаев диссимуляция встречается у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности (например, диссимуляция алкогольного опьянения водителями, виновными в автомобильной аварии; при этом для сокрытия факта употребления алкоголя принимают внутрь различные вещества, маскирующие запах алкоголя изо рта). Диссимуляция может встречаться также при спорных половых состояниях (например, сокрытие бывшей беременности, родов или аборта). В судебно-медицинском аспекте важное значение имеет диссимуляция повреждений лицами, совершившими преступление. При возникновении необходимости установления диссимиляции задачей экспертизы является выявление имеющихся, но скрываемых симптомов болезненного состояния.

Под аггравацией понимают преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания (повреждения) или болезненного состояния, а также преуменьшение (путем притворства) результатов лечения. Аггравация, как и симуляция, может быть либо умышленной, либо патологической (при психическом заболевании, истерии). Умышленная аггравация может проявляться также и в такой форме, как противодействие лечению (например, нежелание разрабатывать движения в суставе конечности после его заболевания или повреждения и др.). Хотя проявление аггравации может быть преднамеренным, однако нельзя исключить возможность и не обдуманного заранее характера аггравации в связи со стремлением наиболее выразительно изложить эксперту перенесенные и имеющиеся переживания, характер болей и др. При решении вопроса о наличии (или отсутствии) аггравации эксперт, основываясь на результатах клинического обследования, должен тщательно проанализировать соотношение объективных данных, установленных при освидетельствовании, и истинного наличия объективно доказанной симптоматики болезненного состояния. Приемы и методы диагностики отдельных симптомов заболеваний и их симуляции подробно описаны в специальных руководствах и пособиях. Общие правила диагностики симуляции и аггравации, которыми необходимо руководствоваться при судебно-медицинской экспертизе, сводятся к следующим рекомендациям.

• Доказать симуляцию — отсутствие заболевания и объективных данных, свидетельствующих о его наличии, можно только путем полного и объективного стационарного клинического обследования, которое следует считать обязательным.

• В процессе клинического обследования необходимо уточнить ранее перенесенные заболевания не только со слов обследуемого, но и путем изучения медицинских документов. При этом к оценке данных, содержащихся в истории болезни, справках и других документах, следует относиться критически, поскольку не исключено, что эти документы могут не отражать истинной картины болезни. Необходимо изучить предъявляемые обследуемым жалобы, динамику развития заболевания или его симптомов, причины, с которыми обследуемый связывает возникновение заболевания.

• Каждую жалобу обследуемого необходимо проверить с помощью доступных объективных методов исследования. Должно быть исследовано функциональное состояние всех органов и систем организма. Известны случаи, когда отдельные лица, например, симулировали заболевания органов слуха, а при обследовании были обнаружены заболевания других органов.

• Подход к обследованию должен быть объективным, непредвзятым. Пока не будет доказано отсутствие заболевания, не может быть сделан вывод о симуляции. Следует иметь в виду, что ряд серьезных заболеваний до определенного времени может не сопровождаться объективной симптоматикой.

• В ходе клинического обследования желательно организовать наблюдение медицинского персонала за

обследуемым, что в ряде случаев позволит подтвердить симуляцию или аггравацию заболевания. Целесообразно также проводить внезапные (во внеурочное время) врачебные осмотры и лабораторные исследования. Материал для таких исследований необходимо брать неожиданно для обследуемого под контролем медицинского работника.

• Нельзя начинать и проводить лечение до окончания обследования и установления диагноза. Симулянт не нуждается в лечении; если врач назначает лечение, этим подтверждается факт наличия заболевания.

Заключительным этаном клинического, инструментального и лабораторных исследований являются проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы и составление судебно-медицинского заключения.