ЛЕЧЕНИЕПроводят только в стационаре. Чем раньше госпитализируется, тем лучше прогноз. Режим – постельный вплоть до исчезновения отеков Обычно строгий постельный режим не длится более 7-10 дней. Пролонгация строгого постельного режима скорее вредна, чем полезна. Резкое ограничение движений способствует развитию тромботических осложнений. Поэтому по мере исчезновения отеков, детей переводят на свободный активно-двигательный режим. Диета – важнейший аспект лечения. Сейчас практически все педиатры-нефрологи отказались от строгой бессолевой диеты, поскольку при строгом ограничении соли усугубляются структурно-морфологические нарушения паренхимы почки. Поэтому введения соли ограничивают, но не исключают полностью – 0.5-3 г в сутки выдается на руки больному. Диета – количество белка физиологическое 1-1.5 г/кг тела. Жир – 65-70 г, углеводы 300-400 г. Калорийность – 2000-2100 ккал/сутки. Используют следующие продукты: белок - творог, кефир, отварное мясо, отварная рыба; жир – растительный, нерафинированный. Жиры животного происхождения ограничивают. Углеводы – овощи, фрукты, картофель, укроп, лук. При склонности к аллергии исключают все облигатные аллергены. Ограничение жидкости (диутез накануне + потери на перспирацию -200-500 мл) учитываются возможные дополнительные потери с рвотой, жидким стулом. Питье включает чай с лимоном, щелочную минеральную воду, чистую питьевую воду.
ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Основой патогенетического лечения НС является иммуносупрессивная терапия. В качестве иммуносупрессивного лечения используются традиционные глюкокортикоидные гормоны, цитостатики и циклоспорин А Глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон, - являются препаратами первого выбора при иммуносупресивном лечении ГН. ГК влияют на: · перераспределении иммунокомпетентных и воспалительных клеток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления; · подавляют их чувствительность к медиаторам воспаления; · угнетают образование провоспалительных цитокинов ИЛ1, ИЛ2, ИЛ 6. · Запускают процессы глюконеогенеза, способствуя способствуя включению АТ в углеводный обмен и тем самым снижая их количество; · Тонизируют капиллярную стенку и снижают ее отек · Введение больших доз ГК в виде «пульсов» угнетают образование ДНК АТ,; · Приостанавливает образование ИК; · Уменьшают их массу; · Повышают клубочковую фильтрацию и почечный кровоток.
В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют гормоночувствительный и гормонорезистентный НС.
При первичном НС, в основе которого лежат минимальные изменения в гломерулах, организм пациента в абсолютном бльшинстве случаев отвечает на терапию преднизолоном с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии.
Резистентность к ГК терапии или частичная ремиссия заставляют предположить иные, значительно более грубые изменения в гломерулах.
ГК назначаются всем детям в случаях перично возникшего НС, при рецидивах гормночувствительного НС, при прогрессирующем течении ГН, в сочетании с другими иммунодепрессантами.
На практике применяют три режима ГК терапии.
Постоянный прием ГК в дозе 1 – 2 мг/кг в 2-4 приема с учетом суточной активности коры надпочечников (максимум дозы в утренние часы. Последний прием не позже 16 час.)
Альтернирующий прием ПЗ используют при переходе на поддерживающую терапию. Заключается в приеме ПЗ через день при сохранении общей дозы, что позволяет при сохранении клинического эффекта значительно снизить вероятность появления побочных эффектов и осложений: бессонницу, эйфорию, психоз, повышение аппетита, ожирение, миопатию, стрии, атрофию кожи, гирсутизм, акне, остеопороз, катаракту, повышение АД, стероидный диабет, острую надпочечниковую недостаточность – адреналовый криз.
Так же существует вариант альтернирующего приема ГК с приемом их 3 дня подряд, затем 3 дня перерыв. По эффективности оба режима одинаковы.
Пульс- терапия используется для создания очень высоких концентраций ГК в плазме. Заключается во в/в введении капельно в течение 20-40 мин около 30 мг/кг преднизолона (не более 1000 мг) один раз в 48 час. Количество введений, разовая и суммарная доза определяются индивидуально.
Первоначальный эффект при назначении ГК различается очень сильно. У одних детей белок в моче совершенно исчезает на 2-3 сутки, у других эффект проявляется лишь на 2-3 неделе. Предсказать эффект ГК невозможно. Но чем раньше начата терапия – тем эффект наступает скорее. В среднем у 90% больных снижение протеинурии под действием ГК наступает к концу 2 недели назначения полной дозы. Снижение дозы ГК очень после достижения стойкой ремиссии очень ответственный этап. Существует несколько схем снижения дозы. 1-й вариант. Доза ГК уменьшается на 2,5-5 мг каждые 4-6 дней после достижения стойкой ремиссии. На дозе1.5 мг/кг возможен переход на альтернирующий курс (доза дается через день) Постепенно и эта доза снижается по 2.5-5 мг 1 раз в неделю. Общий курс – 3-6 мес. В независимых исследованиях доказано, что чем дольше первый курс – тем меньше вероятность последующих рецидивов. Замечено на практике, что гормоны начинают действовать тогда, когда появились признаки Кушингоидного синдрома. 2 вариант. Через 4 недели сразу переходят на альтернирующий курс, т.е. прием препарата в той же дозе через день. В дальнейшем дозу снижают постепенно. 3 вариант – интермиттирующий курс. Гормоны даются 3 дня подряд с 3 дневным перерывом. Этот метод у детей почти не применяется. Преимущества непрерывного приема – большая надежность и простота. Недостаток – более быстрое развитие надпочечниковой недостаточности. При прерывистой даче гормонов меньше риск развития побочных реакций и меньше угнетение надпочечников. Продолжительность общего курса гормональной терапии - до 2-х лет. То, что гормоны эффективны – очень хороший прогностический признак. Иначе – это не минимальные изменения, а гломерулосклероз. Значит гормоночувствиетльность является основным прогностическим признаком. Гормонозависимость – при попытке снизить дозу ниже какого-либо индивидуального для каждого предела развивается рецидив – вновь наростает протеинурия. Гормонорезистентность – гормоны не эффективны с самого начала. Т.е. применение в течение 6 недель не дает никакого эффекта. Протеинурия не уменьшается. У таких детей, как правило, генетически низкое содержание глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах периферической крови. В таких случаях необходимо использовать цитостатики. Так или иначе, гормоны назначаются на длительный срок и это неизбежно приводит к развитию их побочных эффектов и осложнений. Осложнения ГК терапии:
· Ожирение, гипертрихоз, стрии, · гипокалиемия, гипокальциемия, остеопороз, · Компрессионные переломы позвоночника. · Задержка роста · Гастрит, язвы ЖКТ · Гипертензия, стероидный диабет · Тромботические осложнения · Катаракта · Подавление функции гипофизарно-надпочечниковой системы Ожирение. Отложение жира преимущественно в области лица, шеи, груди, живота, спины. Кожа лица красного цвета.
Снижение противоинфекционной сопротивляемости. Паранихии, нагноения, частые ОРЗ, пневмонии, пиелонефрит, герпес.
Гипокальциемия. Преднизолон вызывает снижение всасывания Са в кишечнике и снижение реабсорбции Са в канальцах. Из-за гипрокальциемии возникаетгиперпаратиреоидизм. Са из кости переходит в кровь из-за повышенного синтеза 1,25 Д3. Остеопороз может привести к асептическому некрозу и переломам костей. Наиболее грозное осложнение – компрессионный перелом позвоночника. Рентгенологически – остеопороз + снижение высоты тела позвонка. Профилактика – витамин Д, ЛФК, препараты Са.
Стероидный диабет – повышается уровень глюкозы в крови и появление сахара в моче. Требуется немедленная отмена ГК.
Панкреатит – боли в животе, рвота, положительные симптомы Мейо-Робинсона, Дежардена, повышается уровень ферментов амилазы. Чзвы Стероидная кардиопатия – при снижении калия ниже 3.5 ммоль/л. Проявляется адинамией, слабостью, гопотонией мышц, вздутием живота. Границы сердца расширены, тоны глухие., тахикардия, брадикардия. Необходимо срочно проводить коррекцию препаратами калия – панангин, аспаркам. В тяжелых случаях К – в/в. Артериальная гипертензия Психические отклонения – психозы, депрессия, гебефрения, беспокойство. Катаракта – при длительном непрерывном лечении ГК. Острая недостаточность коры надпочечников. Цитостатические препараты (ЦС). Назначеются при отсутствии эффекта от ГК. При появлении грозных осложнений ГК терапии, которые требуют отмены гормонов. Частые рецидивы. Алкилизирующие агенты – циклофосфан и хлорамбуцил (циклофосфан, лейкеран) нарушают деление клеток за счет связывания с нуклеиновыми кислотами ядерной ДНК. Поступают в организм в неактивном состоянии и активизируются в печени. Действуют неизбирательно на все делящиеся клетки (неселективно). Циклофосфамид 2-2.5 мг/кг/сутки 8-12 недель. Показания – гормонозависимый или гормонорезистентный НС. Назначают на фоне постепенного снижения дозы гормонов или при гормонорезистентности. Хлорамбуцин (лейкеран) принимают из расчета 0.15-0.2 мг/кг/сут. Курс – 8-10 недель. Лечение отечного синдрома – показано при олигурии и выраженных отеках (периферейных и полостных). В тяжелых случаях при резкой гопоальбуминемии – менее 10-15 г/л назначается инфузионная терапия: альбумин 10-20% в дозе 0.5-1 г /кг. Альбумин вводится медленно, капельно со скоростью 25 кап в мин. Эффект связан с повышением онкотического давления плазмы. Эффект кратковременный и связан с быстрым выведением альбумина Период полувыведения равен 24 часам. Введение заканчивается введением лазикса 1 мг/кг. Для улучшения реологии крови, нормализации ОЦК, микроциркуляции и снижения интоксикации назначается реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг. Скорость введения 25 кап/мин. Введение заканчивается в,м введением лазикса в дозе 1 мг/кг. Альбумин и реополиглюкин можно вводить многократно.
|
