К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №2МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ по дисциплине «онкология» для специальности 060101 – Лечебное дело, очная форма обучения К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №2 ТЕМА: « Саркомы костей и мягких тканей »
Утверждены на кафедральном заседании протокол № 3 от «26»ноября 2011 г.
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор ________Дыхно Ю.А. Составитель: к.м.н., доцент ________Филькин Г.Н.
Красноярск
1. Тема:«Саркомы костей и мягких тканей» 2. Значение темы: · Учебное – изучить эпидемиологию, этиологию, патологическую анатомию, клиническую картину, методы лечения и профилактики, прогноз и вопросы реабилитации при саркомах костей и мягких тканей. · Профессиональное – знание особенностей течения, лечения и ранних признаков сарком костей и мягких тканей, необходимое в дальнейшей врачебной деятельности. · Личностное – совершенствовать аналитическое мышление, развивать умение выявлять клинические признаки сарком костей и мягких тканей, проводить дифференциальную диагностику, создавать оптимальный план лечения и реабилитации больных.
3. Цели занятия:в результате изучения темы студент будет иметь представление о современной этиопатогенезе сарком костей и мягких тканей; знать:
уметь: •Оформить стационарную и амбулаторную историю болезни со всей первичной документацией •Овладеть методами пальпации лимфатических узлов •Оформить документацию для МСЭК и ВКК •Расшифровать гистологические заключения •Участвовать в рентгенологическом обследовании больного, читать рентгенограммы
4. План изучения темы: 4.1. Исходный контроль знаний (тесты) 4.2. Разбор темы занятия 4.3. Итоговый контроль знаний (практические навыки) 4.4. Самостоятельная работа 4.5. Подведение итогов
5. Основные понятия и положения темы: Методы диагностики. Поскольку доброкачественные опухоли мягких тканей по частоте значительно преобладают над злокачественными, небрежно собранный анамнез нередко приводит к недооценке опасности ситуации, диагностическим ошибкам и соответственно неправильной лечебной тактике. При обращении больного с жалобами на появление опухоли в мягких тканях должны быть приняты во внимание все возможные признаки ее первичной злокачественности либо вторичного озлокачествления: локализация, прогрессирующее увеличение, малейшая степень фиксации к подлежащим тканям. Основная жалоба больного - наличие опухоли. Боли чаще преходящие, интенсивность их невелика. Отсутствуют ночные боли, почти патогмоничные для костных сарком, только в тех случаях, когда опухоли развиваются из крупных нервных стволов и сплетений или сдавливают их, возникает типичная картина неврита или плексита. До обращения к онкологу такие пациенты длительное время безуспешно лечатся у невропатологов. Темп роста может быть различным: чаще бурный, реже скачкообразный, еще реже – торпидное течение, сходное с доброкачественными поражениями. Внезапное ускорение темпа роста после длительного медленного увеличения новообразования позволяет заподозрить озлокачествление исходно доброкачественной опухоли. Осмотр и пальпация. Сначала производят осмотр и пальпацию зоны поражения, затем больного Классификация ТNМ Первичная опухоль ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется Т1 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении Т2 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении Регионарные лимфоузлы NX - недостаточно данных для определения поражения регионарных лимфоузлов N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов Отдаленные метастазы MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО - нет признаков отдаленных метастазов М1 - имеются отдаленные метастазы Д - степень злокачественности саркомы Группировка по стадиям
Важным признаком злокачественности является ограничение подвижности опухоли. Степень его выраженности различна - от полной неподвижности пальпируемого образования при прорастании костей и окружающих тканей до едва ощутимой фиксации. Характерная для злокачественных опухолей склонность к инфильтративному росту при отсутствии истинной капсулы ограничивает ее подвижность уже на ранних стадиях, что отличает их от доброкачественных поражений. Ограничение подвижности сарком особенно четко проявляется при напряжении соответствующей группы мышц. Вместе с тем при локализации опухоли на голове, шее. Грудной стенке, кисти, стопе выявить этот симптом невозможно. Трудны для обследования плохо доступные пальпации новообразования, расположенные внутри мышечного массива на ягодице или бедре. В этом случае надо придать конечности такое положение, при котором соответствующая группа мышц расслабляется, что облегчает пальпацию. Функция конечности нарушается редко и обычно в поздней стадии, исключение составляют опухоли, расположенные вблизи суставов. Неврологические расстройства редки. При саркомах мягких тканей нередки регионарные метастазы, поэтому пальпация периферических лимфоузлов должна быть тщательной. Рентгенологические методы обследования включают в себя обзорные местнораспространенный рост, связь с магистральными сосудами. В обязательном порядке проводится рентгенография легких. Морфологическое подтверждение диагноза рекомендуется проводить путем ножевой биопсии. Лечение. При лечении сарком применяется хирургический, лучевой, лекарственный методы, а также их комбинации. Хирургическое лечение. Существует два вида операций - органосберегающие и калечащие (ампутация и экзартикуляция). В основу техники иссечения положены 4 принципа Общая анестезия • Предварительное наложение жгута на ампутируемую конечность • Применение электроножа или лазерного скальпеля • Минимальная травматизация опухоли при ее «трехмерном» иссечении кожи и всех подлежащих слоев. До операции с больным должен быть оговорен вопрос о возможной ампутации. Когда радикализм операции вызывает сомнение проводится маркировка остаточной опухоли рентгенконтрастными метками. Хирургическое лечение как самостоятельное пособие допускается только при небольших (Т1) опухолях или в случае выполнения калечащих операций. Лучевая терапия. Облучение чаще всего является компонентом комбинированного или комплексного лечения. Противопоказанием являются глубокие язвы, которые угрожают Границы полей облучения должны отстоять от края опухоли на 3-4 см. При опухолях конечностей используются противолежащие прямые или косые поля, при опухолях туловища - тангенциальные поля. Применяется следующий вариант методики динамического фракционирования дозы. Первые 3 фракции по 4 Гр ежедневно, далее 3 раза в неделю дважды в день по 2 Гр с интервалом 4 часа. СОД составляет 36 Гр, что эквивалентно 50,7 Гр при классическом фракционировании. При облучении по радикальной программе необходим расщепленный курс с интервалом в 2 недели. После перерыва объем облучения сокращают до границ пальпируемой опухоли. Лечение проводится по той же схеме, СОД эквивалентны 70-80 Гр. Послеоперационную лучевую терапию проводят в режиме классического фракционирования (СОД 50-60 Гр). В объем облучения включается вся зона послеоперационного рубца. При морфологической верификации целесообразно применять предоперационный курс гамма терапии. Лучевая терапия используется при лечении отдаленных метастазов. При Химиотерапия. Лекарственное противоопухолевое лечение используется в качестве адьюванта в сочетании с хирургическим или комбинированным лечением и как компонент химиолучевого лечения при нерезектабельных опухолях. Схема ВОЦП - винбластин 10 мг внутривенно 1 раз в 7 дней, оливомицин 10-15 мг внутривенно через день, циклофосфан 400 мг внутримышечно через день, преднизолон 30-40 мг ежедневно. Продолжительность курса составляет 2-4 нед, интервал между курсами 3-6 недель. Схема ЦАМП включает циклофосфан, метотрексат, 6-меркаптопурин, преднизолон. Эти схемы целесообразно дополнять адриамицином и диметитриазеноимидазолом-карбоксамином. При метастазах в легкие лечение можно начинать с химиотерапиии для определения индивидуальной чувствительности опухоли. Если имеется положительная динамика, назначаются повторные курсы лекарственного лечения. Следует помнить, что противоопухолевые препараты увеличивают опасность развития пневмонита, поэтому СОД должна быть ограничена 24-26 Гр. Солитарные метастазы в легких подлежат хирургическому удалению. При первично установленной генерализации процесса проводится химиолучевое лечение (облучение первичного очага и зоны метастазов).
|
