Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай:«Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».
Ситуационная задача:Вы– дежурный врач в применом покое ЦРБ.К Вам обращается мужчина 45 лет
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите принципы ведения больного.
Конечный результат:
1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
2. Выполнение осмотра больного с заболеванием желудочно-кишечного тракта
3. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (клинические данные)
4. Интерпретация общего анализа крови, данных биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза), общего анализа мочи, ЭФГДС
5. Тактика введения пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалобы на изжогу, отрыжку, усиливающуюся при приеме острой и жирной пищи, томатов, чёрного хлеба, газированных напитков. Изжога усиливается в положении лёжа, при наклонах туловища вперёд. Также беспокоит жжение и чувство кома за грудиной при приёме пищи.
| Суть вопроса
| Формулировка вопроса для актера
| Ответ
|
| Уточнение характера боли, локализация
| Каков характер боли: острая, ноющая, жгучая, приступообразная? Где локализуются боли?
| Боли в виде жжения в эпигастрии и нижней трети грудины
|
| Продолжительность болей
| Сколько длятся боли в эпигастрии
| После приема пищи чувство жжения беспокоит 20-30 минут
|
| Иррадиация болей
| Боли отдают куда-нибудь?
| Нет
|
| Связь боли с глотанием
| Появляются ли боли во время приёма пищи?
| Иногда при глотании пищи
|
| «Ночные» и «голодные» боли
| Беспокоит ли боль ночью или на голодный желудок?
| Нет
|
| Связь боли с физической нагрузкой
| Появляются ли боли и жжение за грудиной при физической нагрузке?
| Нет
|
| Диспепсические явления
| Беспокоят ли изжога, отрыжка, рвота?
| Да, сильно беспокоит изжога и отрыжка. Рвоты не бывает.
|
| Связь диспепсических явлений с определенными продуктами питания
| Когда появляется изжога и отрыжка? При приёме каких продуктов усиливаются изжога и отрыжка?
| Изжога и отрыжка усиливаются после приема пищи. Особенно после острой, кислой, солёной пищи, шоколада, чёрного хлеба; газированных напитков. Также в положении лёжа и наклоне туловища вперед.
|
| Купирование боли и диспепсических явлений
| Какими препаратами облегчаете своё состояние?
| Принимаю Алмагель и Ренни, после них изжога проходит.
|
| Характер стула
| Есть ли склонность к поносам, запорам?
| Нет, со стулом всё нормально
|
| Особенности диеты
| Какие продукты питания чаще всего присутствуют в вашем рационе?
| Я очень люблю жирное мясо, плов, манты, гамбургеры, жареную картошку, колбасу. Каждый день пью кока-колу, крепкий кофе.
|
| Алкоголь
| Вы употребляете алкоголь? Как часто и в каком количестве?
| Употребляю. 3 раза в неделю употребляю пиво около 1 литра, люблю вино 1-2 раза в неделю, могу выпить 2-3 бокала.
|
| Курение
| Вы курите? Сколько лет? Сколько сигарет в день выкуриваете?
| Курю в течение 15 лет. В день выкуриваю около пачки сигарет
|
| Наличие хронических заболеваний у пациента и родственников
| Есть ли у вас и ваших родственников хронические заболевания сердца, ЖКТ, печени?
| Нет.
|
В анамнезе: В течение 1,5 лет беспокоят изжога и отрыжка, которые появляются после приёма острой и жирной пищи, а также томатов, чёрного хлеба, газированных напитков, алкоголя. Изжога усиливается в положении лёжа, при наклонах туловища вперёд. Довольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей и чувство кома за грудиной при приёме пищи. К врачу не обращался, при соблюдения диеты указанные симптомы проходили. Данное ухудшение отмечает в течение нескольких дней после празднования дня рождения. Принимал алмагель и ренни, изжога и чувство кома за грудиной несколько уменьшались, затем вновь возобновлялись.
Проживает в квартире, работа преимущественно сидячая, физическими упражнениями не увлекается.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Рост 176 см, вес 112 кг. ИМТ-37, ожирение 2 ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 ударов в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложенный. Имеются кариозные зубы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул был с утра, без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.
| ОАК:
эритроциты 4,5х1012,
гемоглобин 141 г/л,
ЦП 1,0
лейкоциты 6,2х109/л,
с/я 62%, п/я – 2%,
эозинофилы 3%,
лимфоциты 28%,
моноциты 5%,
СОЭ 3 мм/ч.
| ОАМ:
количество 100,0 мл,
удельный вес – 1023,
цвет – желтый,
лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Белок-нет
|
| Биохимический анализ крови:
общий билирубин 12,7 ммоль/л,
глюкоза – 4,5 ммоль/л
АЛТ – 18 Ед/Л.
АСТ – 14 Ед/л,
| |
ЭФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка в нижней трети резко гиперемирована, отёчна, разрыхлена. В дистальном отделе пищевода имеются единичные мелкоточечные эрозии, покрытые фибрином. Кардиальный жом гиперемирован, отёчен, зияет. Складки желудка при инсуффляции расправляются свободно. Слизистая желудка бледно розовая. В желудке имеется небольшое количество слизи. Привратник свободно проходим, без особенностей. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки бледно-розового цвета.
Взята биопсия на наличие Хеликобактер пилори-Нр.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь»
Код экзаменуемого _______________________ Дата экзамена _______________________
Экзаменатор __________________________________________________________________
| №
| Критерии оценки шагов
| Оценка в баллах
|
| Выполнил правильно
| Выполнил с замечаниями
| Не выполнил
|
|
| Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др.)
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Дыхательная система. Правильность проведения осмотра
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Сердечно-сосудистая система. Правильность проведения осмотра
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Определение границ печени
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Пальпация живота – поверхностная и глубокая
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Дифференциальный диагноз
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Назначение плана лабораторного и инструментального обследования
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Интерпретация данных лабораторного обследования – общего развернутого анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Интерпретация данных ЭФГДС
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Обоснование и формулировка заключительного диагноза
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Определение тактики лечения
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Рекомендации по изменению образа жизни
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Рекомендации по изменению диеты
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Назначение антисекреторных препаратов
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Назначение прокинетиков
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Назначение плана последующего амбулаторного наблюдения
| 1,0
| 0,5
|
|
|
| Эффективность коммуникации с пациентом
| 1,0
| 0,5
|
|
| Итого баллов
|
|
|
|
