Новое в комплексной терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств

Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность язв венозного генеза остается своего рода константой, выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет. Декомпенсированные формы заболевания чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, однако начальные проявления нарушений трофики кожи и подкожной клетчатки появляются у большинства пациентов в более молодом возрасте. Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов. Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных.

Решающее значение в развитии трофической язвы как при варикозной, так и при посттромболитической болезни принадлежит венозной гипертензии, приводящей к реализации целого каскада патологических процессов на микроциркуляторном уровне, итогом которой является тканевая деструкция.

Известно, что наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии является хирургическая операция. Оперативное вмешательство рационально выполнять после заживления трофической язвы или после санации ее поверхности и уменьшения площади. Вместе с тем, его проведение не всегда возможно в связи с особенностями нарушения венозной гемодинамики у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим большое значение имеет консервативное лечение, которое является не только этапом предоперационной подготовки, но в некоторых ситуациях основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента.

Основными целями консервативной терапии таких больных является снижение хронической венозной недостаточности, заживление трофической язвы или уменьшение ее площади, повышение качества жизни пациентов. На начальном этапе консервативного лечения, как показывают исследования, целесообразно придерживаться следующей схемы:

Антибиотикотерапия.

Для проведения антибиотикотерапии целесообразнее всего использовать цефалоспорины I-II поколения, оксациллин, либо амоксициллин.
Нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты.
Применение препаратов этих групп позволяет купировать или существенно уменьшить проявления целлюлита и экзематозного дерматита, которые, как правило, осложняют течение заболевания в этой стадии.
Препараты для местного лечения.

Выбор средств топической терапии основывается на учете фаз раневого процесса и следующих основных требований к препаратам для местного лечения трофических язв.

· В первую фазу раневого процесса:

антимикробная активность;
противовоспалительная активность;
сорбирующий эффект;
отсутствие аллергических реакций на препарат;
обезболивающее действие.

· Во вторую и третью фазу раневого процесса:

гранулирующий эффект;
эпителизирующий эффект;
антимикробная активность;
отсутствие аллергических реакций на препарат;
обезболивающее действие.

В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно- некротического налета на дне трофической язвы целесообразно использование в качестве топических средств водорастворимых мазей с левомицетином, растворы антисептиков (диоксидин, повидон-йод), сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты (трипсин, химотрипсин и др.).

Использование предложенного алгоритма лечения позволяет купировать явления острого воспаления и добиться частичной грануляции язвенной поверхности примерно за неделю.

В последующем (на консолидирующем этапе консервативного лечения) всем больным показана эластическая компрессия. Но этом этапе эластичное бинтование является обязательным составляющим звеном лечения. Применение компрессии позволяет увеличить скорость венозного кровотока и резорбцию тканевой жидкости в сосудах микроциркуляторного русла, повысить эффективность работы основного фактора венозного возврата - мышечно-венозной помпы. Как правило, используются бинты малой степени растяжимости и накладывают их по методике Сигга.
В качестве средств системной фармакотерапии на этом этапе применяются венотоники (детралекс, гинкорт-форт, рутозид, цикло-3-форт), способствующие увеличению венозного оттока, а также антиагреганты, противовоспалительные препараты.

На фоне множества антисептических, противовоспалительных, сорбирующих препаратов, выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазу раневого процесса весьма ограничен.

Исследования показали, что при консервативном лечении трофических нарушений эффективен препарат гиалуронат цинка, который представляет собой ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота является одним из основных компонентов соединительной ткани. В организме она присутствует в виде натриевой соли. Доказана активная биологическая роль гиалуроновой кислоты в процессах заживления. Цинк участвует в синтезе нуклеиновых кислот в пролиферирующих клетках, модулирует иммунологические процессы, связанные с Т-клеточным звеном иммунитета.

Препарат наносится тонким слоем на язвенную поверхность после ее промывания физиологическим раствором, затем накладывается стерильная повязка. Частота перевязки - 1 раз в день в течение 20 сут.

Наблюдения свидетельствуют, что под влиянием лечения площадь трофических язв уменьшается у всех пациентов. Примерно к 20-м суткам, как показали исследования, у 35% пациентов трофические язвы полностью эпителизировались. В сравнении с применяемой в этих случаях метилурациловой мазью эффективность лечения повысилась в три раза. При лечении ГЦ увеличилась также скорость заживления также примерно втрое. Следует заметить, что существенно уменьшается, а в ряде случаев и полностью купируется болевой синдром. Применение ГЦ способствует более интенсивному процессу грануляции и эпителизации язвенной поверхности. Кроме того происходит быстрое снижение бактериальной обсемененности трофических язв.

В ходе исследования функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у больных декомпенсированными формами ХВН выявляется повышение показателей кислородозависимой и кислороднезависимой биоцидности, причем в крови больной нижней конечности отмечается активация гранулоцитов в микроциркуляторном русле. Хроническая венозная гипертензия приводит к активизации биоцидности нейтрофильных гранулоцитов и повреждающему воздействию их факторов (лизосомальных катионных белков, активных форм кислорода) на микроциркуляторное русло. Применение гиалуроната цинка оказывает положительное влияние на динамику показателей кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных лейкоцитов раневого отделяемого.

Важно отметить, что при применении гиалуроната цинка побочных эффектов не выявлено.

Таким образом консервативная терапия является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий при хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.

Ее основными целями являются купирование или снижение клинических проявлений хронической венозной недостаточности, заживление трофической язвы и предоперационная подготовка.

У части больных оперативное вмешательство, радикально устраняющее причину развития симптомов хронической венозной недостаточности не может быть выполнено. Периодические курсы консервативной терапии представляют собой для них единственный метод лечения. Для пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство на венозной системе с целью коррекции гемодинамических расстройств, проводимое консервативное лечение является одним из залогов успеха будущей операции и отсутствия осложнений в послеоперационном периоде. Лечебная схема у пациентов с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности должна осуществляться в несколько этапов в зависимости от наличия осложнений (дерматит, экзема, лимфостаз) и других проявлений хронической венозной недостаточности.

Выбор препарата во многом зависит от стадии раневого процесса. В период острого воспаления разумное сочетание системного использования антибиотиков и противовоспалительных препаратов с местным применением сорбирующих, ферментативных, антисептических средств позволяет в кратчайшие сроки очистить язвенный дефект. Основной целью применения топических препаратов во вторую и третью фазу раневого процесса является стимулирования процессов грануляции и эпителизации. Проведенные исследования показали при этом высокую эффективность гиалуроната цинка. Препарат обладает не только выраженной репаративной активностью, но и вторичным обезболивающим эффектом, положительно влияет на фагоцитарную активность макрофагов, не вызывает побочных эффектов. Сочетание эластической компрессии, системного использования флеботропных препаратов, антиагрегантов с современными топическими препаратами, стимулирующими репаративные процессы, позволяет ускорить эпителизацию язвенного дефекта, улучшить качество жизни больного и сократить время его подготовки для оперативного вмешательства на венозной системе нижних конечностей.