АНОМАЛИЯ РАЗВИТИЯ В СВЯЗИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА РАННИХ ЭТАПАХ ЕЕ ОНТОГЕНЕЗА

Третий тип аномалии развития характеризуется более грубым органическим дефектом в связи с повреждением нервной системы инфекционными, токсическими и травматическими аген­тами в течение внутриутробного или раннего постнатального периода. Как указано было выше, по сложности структуры де­фекта этот тип аномалии развития отличается от первых двух форм. Здесь признаки отклонения в развитии нервной системы сочетаются с симптомами резидуальной церебральной недоста­точности в связи с перенесенным мозговым заболеванием.

В детской клинике эта форма аномалии развития нервной системы наиболее часта. Она лежит в основе большинства слу­чаев психопатии у детей и подростков. Однако вопрос о месте

этой формы среди других аномалий развития нервной системы является еще дискуссионным. Некоторые авторы высказывают даже сомнение в том, можно ли эти формы рассматривать как аномалию развития, поскольку в этих случаях наблюдается по­ражение вредными агентами уже более зрелых элементов не­рвной системы. Для характеристики этих форм предд^{агается} АРУ-гой термин—«психопатоподобные состояния».

Эти возражения справедливы лишь в отношении тех случаев, когда болезненный процесс начинается в зрелом возрасте. Но они совершенно необоснованны, когда речь идет о развивающемся организме ребенка. Возможность возникновения аномалии раз­вития мозга и после рождения вполне понятна, если учесть, что созревание коры, особенно филогенетически наиболее молодых областей, продолжается и после рождения ребенка.

Как показали исследования Е. П. Кононовой, развитие полей лоб­ной области продолжается и в постнатальном периоде. Ширина коры с возрастом увеличивается, причем в постнатальном периоде это рас­ширение идет более быстро, чем в пренатальном. В первое время после рождения особенно быстро растет ширина поля 10, к 12 годам дости­гающая 45% (у взрослого общее расширение коры достигает 58%).

Очень интенсивно расширяются и поля 44 и 46. К возрасту одного года они достигают 40—48% и остаются без изменения до 3¹/_а лет; затем начинается более постепенное увеличение ширины этих полей, продол­жающееся до 7-летнего возраста и дальше. Очень своеобразный скачко­образный рост дает поле 45: в первые месяцы после рождения оно рас­тет очень медленно, затем до года наблюдается резкий подъем роста, сме­няющийся незначительным расширением до 3'/₂ лет, после чего опять отмечается резкий подъем к 7-летнему возрасту. Развитие отдельных по­лей идет не только за счет расширения коры, но и за счет дифференци­ации клеточных элементов и увеличения площади.

Эти факты служат важным аргументом в пользу того, чтобы выделить данный тип аномалии развития нервной системы как самостоятельную форму со своеобразным и более сложным па­тогенезом. В связи с тем, что в основе третьей группы психопа­тии лежит более грубая по своей органической основе анома­лия развития нервной системы, эту группу психопатий обычно называют «органической».

Клиническая картина психопатий этой группы складывает­ся из различных психопатологических синдромов, наблюдающих­ся при мозговых заболеваниях (инфекционной, интоксикацион­ной и травматической природы). В зависимости от характера и распространения мозгового заболевания, его тяжести, степени

снижения коркового контроля над деятельностью нижележащих инстанций, силы расторможенных влечений и инстинктов отме­чаются различные психопатологические синдромы. Форма и тя­жесть клинических проявлений часто зависят от характера изме­нившихся взаимоотношений между корой и подкорковой областью.

В клинической картине могут повторяться отдельные синд­ромы, отмечавшиеся уже в первой группе психопатий. Однако сочетание этих синдромов и вся клиническая картина в целом резко отличаются от первой группы психопатии. Так, например, синдром неустойчивости, наблюдающийся при органических пси­хопатиях, отличается от такого же синдрома у психопатической личности первой группы. Неустойчивость здесь обычно сочета­ется с повышенной откликаемостью на внешние раздражители, с эйфорическим настроением, с большим огрубением эмоций, чем в первой группе. Интеллектуальная деятельность у этих де­тей более резко нарушена, чем при дисгармоническом инфан­тилизме. При органических психопатиях нет таких характерных для первой группы особенностей, как живость интеллекта, до­гадливость. Наряду с неустойчивостью нередко отмечается инерт­ность психики, наклонность к персеверативности и повторени­ям. Значительно чаще, чем в первой группе, наблюдаются аф­фективные вспышки и агрессивные тенденции. В соматическом состоянии у этих детей чаще имеются аномалии строения чере­па (микро- и макроцефалия, гидроцефалия), диспропорция те­лосложения, отсталость в росте, эндокринные нарушения, но нет характерных для первой группы признаков детскости, грациль-ности движений, живости мимики. Мимика у них более однооб­разна, движения часто неуклюжи. Органические симптомы со стороны нервной системы отмечаются значительно чаще, чем в первой группе. При изучении анамнеза этих больных нередко можно встретить указание на судорожные припадки в раннем детстве, длительное ночное недержание мочи и задержку интел­лектуального развития.

Представленную систематику психопатий отнюдь нельзя счи­тать исчерпывающей, ее можно рассматривать лишь как исход­ную позицию для дальнейших исследований. Если учесть мно­гообразие клинических проявлений психопатии и сложность па­тогенетических соотношений в каждом конкретном случае, то становится понятным наличие смешанных и переходных форм, ^Не укладывающихся в одну из этих трех групп.

Преимущество данной группировки нам представляется в том, что она приближается к патогенетической и позволяет бли-я^е подойти к пониманию болезненной сущности психопатий и

более дифференцированной их терапии. Это преимущество мы стремились продемонстрировать, когда выше указывали на ка­чественное различие синдрома неустойчивости при психопатии, развившейся на почве дисгармонического инфантилизма и орга­нической психопатии. При большом внешнем сходстве симпто­матики этих двух клинических разновидностей психопатии они резко различаются между собой по патогенетической основе (при инфантилизме нет грубых структурных нарушений нервной системы, речь идет лишь о нарушениях общей трофики, рас­стройстве функций эндокринных желез, тогда как при органи­ческих психопатиях наряду со структурными изменениями не­рвной системы наблюдаются часто расстройства крово- и лик-ворообращения).

Таким образом, в диагнозах «органическая психопатия» или «психопатия на почве дисгармонического инфантилизма» уже кроется известное понимание болезненной основы психо­патического состояния.

Патогенетическими особенностями той или другой формы аномалии развития нервной системы можно отчасти объяснить и особенности дальнейшего течения психопатии. В отличие от синдромологической классификации, когда учитывается только статика психопатий, в предложенной группировке отдельные ва­рианты отличаются между собой и по их динамике. Хотя тип течения психопатии всегда зависит от условий воспитания и ок­ружающей среды, все же степень этой зависимости и характер патологических реакций, наступающих под влиянием неблаго­приятной среды, различны в каждой из трех групп. Наиболее резко выражена зависимость течения психопатий от условий сре­ды и воспитания в первой группе— при благоприятных услови­ях патологические черты характера здесь постепенно более или менее выравниваются. Психопатические личности второй груп­пы и более тяжелые формы третьей группы менее податливы благоприятным влияниям среды. Однако достигнутые успехи ча­сто бывают более стойкими, чем в первой группе.

Частота психопатий каждой их трех отмеченных выше групп неодинакова. Наиболее частыми в детском и подростковом воз­расте являются психопатии третьей группы, так называемые «органические» психопатии. Вторая группа, которая рассматри­валась ранее как основная, истинная форма («конституциональные» психопатии), по данным детской клиники, встречается редко. Пси­хопатии первой группы с чертами дисгармонического инфанти­лизма по своей частоте занимают среднее место.

Возраст ребенка, в котором выявляется психопатия, неоди­наков в этих трех группах. Диагноз психопатий первой группы устанавливается главным образом после периода полового со­зревания. В этих случаях, как и при всех других проявлениях инфантилизма, требуется длительный срок, чтобы исключить на­личие только временной задержки, замедленности темпа разви­тия. Отдельные патологические черты характера, обнаруживае­мые у детей в допубертатном периоде, должны быть расценены как «предвестники», начальные проявления психопатий с чер­тами дисгармонического инфантилизма, Диагноз психопатий вто­рой группы («конституциональных») может быть установлен не­редко уже в школьном возрасте.

«Органические» психопатии также могут быть распознаны еще в допубертатном периоде.

Дифференциальный диагноз психопатий с другими форма­ми психических нарушений также неодинаков в каждой из этих трех групп. Первую группу психопатий необходимо отграничить от различных форм инфантилизма и от искусственной «инфан-тилизации» личности под влиянием неблагоприятных условий воспитания и перенесенных соматических заболеваний. Во вто­рой группе требуется дифференциальный диагноз психопатии с так называемыми эндогенными психическими заболеваниями, а в третьей — с процессуальными формами органических за­болеваний головного мозга.

Лечебно-педагогические воздействия и профилактические мероприятия также различны в зависимости от группы психо­патии, от ее клинических и патофизиологических особенностей.

При выборе лечебно-педагогических мероприятий, медика­ментозных средств в каждом конкретном случае необходимо учесть не только ведущие клинические симптомокомплексы, но и особенности патогенетической основы данной клинической разновидности психопатии. Так, например, при лечении пато­логической личности с синдромом неустойчивости требуется стро­го дифференцировать лечебные и лечебно-педагогические ме­роприятия в зависимости от того, развивается ли этот синдром на фоне дисгармонического инфантилизма или при органичес­кой психопатии. Хотя в том или другом случае основным лечеб­но-педагогическим мероприятием является воспитание ребенка, привитие ему навыков к систематическим занятиям и любви к труду, однако сам метод работы различен в первом и втором случаях. При органической психопатии тренировку способнос­тей к трудовому напряжению следует проводить очень осторожно,

так как подросток, страдающий органической психопатией,

быстро утомляется, устает, он не может долго работать, тогда как инфантильный психопат не хочет работать, испытывает иног­да даже отвращение к труду. Поэтому при органической психо­патии требуется очень тщательная дозировка часов занятий; иног­да даже следует начинать не с умственного, а с физического труда, который для таких больных легче. Медикаментозные сред­ства также неодинаковы в первом и втором случаях. Если у не­устойчивой психопатической личности, чье развитие происходит на фоне дисгармонического инфантилизма, прежде всего необ­ходимо применять средства, стимулирующие развитие, то при органической психопатии необходимо обратить особое внима­ние на расстройства крово- и ликворообращения, на возмож­ность обострения бывших воспалительных очагов. Соответственно этому наряду со стимулятором надо применять антибиотики и средства, снижающие внутричерепное давление.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что вопрос о патогенетической группировке психопатии находится еще в начальной стадии своего разрешения и требует дальнейших ис­следований. Для того чтобы достигнуть положительных резуль­татов в изучении этого вопроса, необходимо коренным образом пересмотреть сам метод изучения психопатии. Статический ме­тод, как показал П. Б. Ганнушкин, не может привести к положи­тельным результатам. Основным в изучении психопатии должен быть динамический метод, так как изменчивость клинических проявлений в зависимости от возрастной фазы и условий окру­жающей среды — кардинальное свойство всякой психопатии. Психопатическую личность нужно изучать в процессе ее раз­вития и становления, уделяя особое внимание начальным ее про­явлениям в детском возрасте. При изучении той или иной клинической разновидности психопатии требуются тщательные клинические наблюдения не только наиболее характерных при­знаков данной болезненной формы, но и патологических реак­ций, возникающих у данной личности под влиянием неблагоп­риятной среды. Чтобы установить пути происхождения отдель­ных синдромов, требуется подробный анализ условий социальной среды и воспитания данного лица.

Для разрешения задачи патогенетической группировки психо­патии также важно, чтобы каждая разновидность психопатии изу­чалась как «клиническое целое». Нельзя ограничиться только изу­чением основных признаков психопатологической картины. Необ­ходимо учесть и все дополнительные, вторичные образования, а также соматические особенности данного болезненного состояния.

Для изучения психопатии должны быть использованы существую­щие методики патофизиологического обследования больных.

Для понимания природы психопатии очень важно знать пути обратного развития патологических проявлений под влиянием лечебно-педагогических мероприятий. Для разрешения вопроса о причинах декомпенсации психопатии и факторах, способству­ющих восстановлению работоспособности больного, необходим тесный контакт врача и педагога.