Черный пиар 2 страница

Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 523

Гематурия встречается почти при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей, а при многих из них служит ранним и ведущим проявлением мочевого синдрома. По интенсивности эритроцитурии выделяютмикрогематурию и макрогематурию.По характеру и клиническим особенностям различают гематурию рецидивирующую и стойкую, болевую и без­болевую, изолированную и сочетанную (с другими проявлениями мочевого синдрома—протеинурией, лейкоцитурией), органическую и не связанную с пораже­нием почек и мочевой системы (например, гипокоагуляционная гематурия, гематурия у спортсменов после тяжелой физической нагрузки). Гипокоагуляционная гематурия осложняет тромбоцитопении острые лейкозы, гемофилию, болезни Верльгофа, Ослера, заболевания печени, развивается при передози­ровке антикоагулянтов. По локализации важно выделятьпо­чечную гематурию одностороннюю и двустороннюю игематурию из нижних мочевых путей — постренальную (воспалительные и онкологические заболевания мочеточников, мочевого пузыря, простаты, уретры). Почечная гематурия при нефропатиях, так называемая нефрологическая, двусторонняя, чаще безболевая, сочетанная, стойкая; при урологических заболеваниях почек, как правило, односторонняя, чаще болевая, рецидивирующая, изолированная.

Различие в клинических особенностях урологической и нефрологической почечной гематурии объясняется разными механизмами гематурии. При уро­логических заболеваниях почек в одних случаях гематурия вызвана поврежде­нием почечной ткани (конкремент, деструктивное воспаление, опухоль, некроз почечных сосочков, инфаркт почки), в других — почечной венной гипертензией. Нарушение венозного оттока (стеноз почечных вен при нефроптозе, аномалии развития почечных сосудов, тромбоз почечных вен) ведет к венозно-лоханоч-ному рефлюксу с форникальным кровотечением. Гематурия при нефропатиях может быть индуцирована некротизирующим воспалением почечных артерий (так называемый некротизирующий артериит) или почечной внутрисосудистой коагуляцией, нестабильностью (приобретенной или генетической) клубочковой базальной мембраны, или интерстициальным поражением.

Формы и клинические особенности гематурии представлены на схеме

Диагностический процесс обследования больного с гематурией разделяется на несколько этапов.

На I этапе необходимо точно установить факт гематурии, что не всегда просто даже при обнаружении мочи кровянистого или «кофейного» цвета.

Экспресс-тесты на гематурию, основанные на псевдопероксидазной активности гемоглобина (бензидиновая проба и др.) не позволяют разграничить эритроцитурию от гемоглобинурии и миоглобинурии. Чтобы отличить макрогематурию от миоглобинурии, гемоглобинурии, меланинурии, уропорфири-нурии, ятрогенных окрашиваний, нередко нужны специальные реактивы. Для выявления микрогематурии не всегда достаточно клинического анализа мочи, в неясных случаях целесообразней прибегать к количественным методам (пробы Нечипоренко, Каковского—Аддиса) в динамике.

На II этапе следует уточнить клинические особенности гематурии и провоцирующие ее фак­торы. Развитие сочетанной гематурии через 10—20 дней после перенесенной ангины характерно для острого гломерулонефрита. Генетическому нефриту свойственны указания на семейный характер гематурии и нередко глухоты, а лекарственным гематуриям — длительный прием нефротоксичных медикаментов. При наличии рецидивирующей макрогематурии важно выявить сочетается ли она с болями или носит безболевой характер.

Рецидивирующая болевая макрогематурия свойственна нефролитиазу, тромбозу почечных вен, инфаркту почки, некротиче­скому папиллиту, люмбалгически-гематурическому синдрому. Безболевая рецидивирующая макрогематурия осложняет рак по­чечной паренхимы, отдельные формы мезангиальных нефритов, лекарственные поражения почек, характерна для форникальных кровотечений.

На III этапе проводится топическая диагностика гематурии. Для разграничения почечной гематурии и гематурии из нижних мочевых путей используются трехстаканная проба, цистоскопия и внутривенная урография. Если получены убедительные данные, свидетельствующие о почечном генезе гематурии, необхо-димо уточнить является она односторонней или двусторонней. Для этого применяют комплекс диагностических методов (цисто­скопия, реносцинтиграфия, ультразвуковое сканирование, ан­гиография, флебография, ретроградная пиелография, компьютер­ная томография). Особенно сложна диагностика тромбоза по­чечных вен—одной из частых причин односторонней почечной гематурии. При обнаружении двусторонней почечной гематурии в первую очередь необходимо исключить вторичные гематурические гломерулонефриты при системных заболеваниях (при геморрагическом васкулите, узелковом периартериите, гемолитико-уремическом синдроме, системной красной волчанке, затяжном септическом эндокардите). Двусторонняя гематурия без признаков системного заболевания свойственна острому гломерулонефриту, хроническим гломерулонефритам (генетическим и приобретенным), хроническим интерстициальным нефритам, туберкулезу почки.

Сочетание макрогематурии с протеинурией (умеренной, реже значительной) и с остро развивающейся артериальной гипертензией и отеками свойственно так называемому остронефритическому синдрому, который наблюдается при остром гломерулонефрите и при обострении хронического гломерулонефрита (чаще мезангиопролиферативного нефрита). При этом моча имеет вид «мясных помоев» или «кофейный» цвет. Однако макрогематурия и тяжелый гипертонический синдром не являются обязательными признаками «современного» острого гломерулонефрита. Примерно у 1/3 больных это заболевание протекает малосимптомно, атипично.

Сочетание массивной гематурии со значительной протеинурией, с легочными кровотечениями и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью характерно для синдрома Гудсчера— нефрита, связанного с выработкой антител против легочной ткани и базальной мембраны почечных клубочков.

Частой причиной изолированной гематурии, рецидивирующей на фоне фарингита, считается IgА-нефропатия — болезнь Берже. Течение IgА -нефропатии хроническое, доброкачественное.

Сочетание изолированной микрогематурии (или микрогематурии с умеренной протеинурией) с поражением слуха (реже . зрения и костной системы) свойственносиндрому Альпорта—наиболее часто встречающейся форме генетического нефрита.

Лекарственные гематурии составляют большую группу нефропатий. В основе их патогенеза лежит прямое токсическое тубулоинтерстициальное повреждение или развитие хрониче­ского интерстициального нефрита. Причиной лекарственных гематурии могут быть самые разнообразные медикаменты, чаще всего сульфаниламиды, аминогликозидные антибиотики, анальгетики, пиразолидоновые производные, соли лития.

Таким образом, для дифференциальной диагностики гематурий необходимо ориентироваться в большом количестве нозо­логических форм: урологических и онкологических болезнях, собственно нефропатиях и системных заболеваниях.

'

Анализ мочи

Моча – это биологическая жидкость, в составе которой из организма выводятся конечные продукты обмена веществ. Образование ее происходит путем фильтрации плазмы крови в почечных клубочках и обратного всасывания большинства растворенных в ней веществ и воды в канальцах. Составные части мочи доставляются к почкам в готовом виде кровью. Сами почки их не вырабатывают. В них образуется только аммиак и гиппуровая кислота.

Моча содержит ≈ 150 различных компонентов:

а/ азотистые продукты белкового обмена: мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан;

б/ минеральные вещества: ионы калия, натрия и др.;

в/ соли: хлориды, фосфаты, сульфаты и др.;

г/ пигменты: урохром, уробилин;

д/ ферменты: пепсин, амилазу и др.;

е/ гормоны: половые, коры надпочечников;

ж/ витамины: В, С и др. вещества.

Состав мочи может меняться в зависимости от употребляемой пищи и выпитой жидкости.

Физические свойства:количество, цвет, прозрачность, реакция, запах, осадок, видимый на глаз, относительная плотность. Мочу следует сохранять в прохладном месте.

Количество мочи в сутки зависит от объема выпитой жидкости и функционального состояния почек.

Диурез – выделение мочи за единицу времени.

Различают суточный диурез, дневной (с 9⁰⁰ до 21⁰⁰), ночной (с 21⁰⁰ до 9⁰⁰), часовой и т.д.

Суточный диурез равен 800-1500 (2000 мл) мочи.

Отношение дневного диуреза к ночному 3:1.

Количество мочи в утренней порции 100-300 мл.

Анурия (200 мл и ниже) – полное прекращение выделения мочи:

а/ ложная (экскреторная) – наличие препятствия к мочеотделению (обтурация мочевыводящих путей камнем, опухолью);

б/ истинная (секреторная) – нарушение мочевыделительной функции почек (острая почечная недостаточность, тяжелые формы ОГН).

Ишурия – задержка выделения мочи, когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь (встречается при поражениях спинного мозга у больных, находящихся в бессознательном состоянии).

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным (при ХПН, нарушении сердечной деятельности).

Поллакиурия – учащение мочеиспускания (свыше 6 раз в сутки), обычно сочетается с полиурией.

Долакиурия – частое мочеиспускание малыми порциями.

Дизурия – общее название расстройств мочеиспускания, болезненное, при воспалении мочевыводящих путей.

Полиурия (больше 2000 мл в сутки) – увеличение выделения мочи; может быть физиологической (употребление большого количества жидкости, нервное возбуждение) и патологической (сахарный и несахарный диабет, ХПН, хронические нефриты и пиелонефриты, прием диуретиков, миеломная болезнь, результат действия кофеина, ацетилсалициловой кислоты, период схождения отеков).

Олигурия (менее 500 мл) – при ограничении питьевого режима, потере жидкости в жаркую погоду с потом, при длительных рвотах, поносах, высокой лихорадке, ОГН, образовании отеков, частичной обтурации мочевыводящих путей камнем, опухолью.

К определению физических свойств мочи приступают через 1-2 часа после поступления ее в лабораторию. За это время взвешенные элементы (соли, эритроциты и другие образования) оседают на дно посуды, поэтому исследование начинают с макроскопической характеристики и собирания осадка мочи. Видимые на глаз осадки различают по характеру (аморфные или кристаллические) и цвету.

Солевые осадки:

1/ кристаллические:

- мочевая кислота образует осадок кирпично-красного цвета;

- трипельфосфаты – беловатый;

- кислый мочекислый аммоний – кирпично-красный;

- цистин – беловато-серый;

2/ аморфные:

- ураты – розоватый;

3/ смешанные:

- из трипельфосфатов и кислого мочекислого аммония – серого цвета.

Осадки из форменных элементов:

- лейкоциты образуют гнойный (аморфный беловатый, желтоватый, с желтовато-зеленым оттенком) осадок;

- эритроциты:

- кровянистый (аморфный, красноватый) – при щелочной реакции мочи;

- аморфный буроватый, рыхлый – при кислой реакции мочи.

Цвет мочи имеет различные оттенки желтого цвета – от светлого до насыщенного.

Цвет мочи зависит от содержания в ней пигментов (урохрома, уробилина, уроэритрина, порфирина) и тесно связан с количеством ее и плотностью.

При полиурии моча светло-желтая, при олигурии – насыщенно желтая.

Цвет мочи меняется при:

а/ патологических состояниях:

- цвет «пива», зеленовато-бурый – присутствие в моче желчных пигментов (паренхиматозная желтуха);

- зеленовато-бурый – при приеме ревеня и александрийского листа (слабительные);

- цвет «мясных помоев» - примесь измененной крови (острый нефрит);

- зеленовато-желтый – билирубинурия (механическая желтуха);

- красный – макрогематурия – свежая кровь – (инфаркт почки, почечная колика);

- черный – меланин (меланосаркома);

б/ при приеме лекарств:

- розоватый цвет – от аспирина;

- оранжевый – от аминазина;

- синеватый – от метиленового синего;

в/ при употреблении в пищу свеклы, моркови, черноплодной рябины, черники, земляники, спаржи.

Прозрачность – свежевыделенная моча здорового человека прозрачна. При стоянии она мутнеет, что, чаще всего, связано с выпадением солей. При заболеваниях может выделяться мутная моча. Помутнение в этом случае обычно обусловлено присутствием крови, слизи, гноя, бактерий или большого количества солей.

Если моча мутная, то определяют степень помутнения (слабо мутная, мутная).

Реакция, рН.

В обычных условиях моча слабокислая или нейтральная (рН = 5,0…7,0).

В зависимости от режима питания рН может быть от 4,0 до 8,0.

Мясная и богатая белком диета обусловливает кислую реакцию мочи, растительная – щелочную.

Изменения рН мочи зависит от рН крови:

1/ при ацидозах – моча имеет кислую реакцию;

2/ при алкалозах – щелочную.

↑ рН > 7: - при приеме соды, минеральной воды;

- гиперкалиемия;

- ХПН;

- после приема пищи, при вегетарианской диете;

- цистит, пиелит, после рвоты.

↓ рН < 5: - диета с повышенным содержанием мясного белка;

- сахарный диабет;

- гипокалиемия;

- лихорадка;

- обезвоживание.

Запах – нерезкий, специфический (от присутствия минимальных количеств летучих жирных кислот), запах сырых яиц. При сахарном диабете – запах ацетона, (плодовый) яблочный из-за присутствия кетоновых тел; при цистите – резкий аммиачный запах.

Относительная плотность мочи (удельный вес) – зависит от суточного диуреза, количества растворенных в моче веществ. Чем выше диурез, тем ниже относительная плотность мочи.

Измеряется с помощью урометра.

У здоровых людей сумма первых двух цифр суточного диуреза и последних двух относительной плотности мочи обычно составляет 30. Например, если суточный диурез – 1100 мл, относительная плотность мочи – 1019 г/л, то 11 + 19 = 30.

N 1,008 – 1,024 кг/л.

Для нормальных почек отмечается широкое колебание относительной плотности мочи в течение суток, что определено приемом пищи, воды, потоотделением, дыханием.

Низкие цифры 1,005-1,012 (гипостенурия) указывают на нарушение концентрационной функции почек (ХПН, несахарный диабет).

Высокий удельный вес > 1,025 (гиперстенурия) – при нарастании отеков (ОГН, НК), при поносе, рвоте, кишечной непроходимости, токсикозе беременных.

Для сахарного диабета характерен ↑ удельный вес при полиурии (1,030-1,040).

Изостенурия – выделение мочи с постоянным значением относительной плотности, равными показателями плотности безбелковой части плазмы крови (ОП первичной мочи 1,010-1,011) свидетельствует о полной потере концентрационной функции почек.

В утренней порции (наиболее концентрированной) ОПМ=1,020-1,024.