Назвіть процесуальні правила проведення допиту та оформлення його результатів?

Дата добавления: 2015-08-17; просмотров: 939

Патофізіологічна основа синдрому цитолізу – порушення цілісності плазматичних мембран гепатоцитів та їх органел, що призводить до виділення складових частин клітин у міжклітинний простір і кров. Спостерігається порушення процесів окиснювального фосфорилювання, внаслідок чого знижується рівень АТФ, змінюється концентрація електролітів. Дисбаланс останніх впливає на ступінь проникності клітинних мембран. Тривале пригнічення синтезу АТФ призводить до порушення ряду енергозалежних процесів: синтезу білка, сечовини та гіпурової кислоти; спостерігаються зміни в ліпідному та вуглеводному обмінах. Виражена гіперферментемія при надходженні у кров цитозольних ферментів характерна для інфекційного гепатиту, уражень печінки лікарськими препаратами та токсинами, отруєнь, декомпенсованих цирозів, перифокального запалення паренхіми при холангітах.

Для лабораторної діагностики синдрому цитолізу використовують зміни таких біохімічних показників:

1) підвищення активності індикаторних ферментів: АсАТ, АлАТ, ЛДГ та її ізоферментів ЛДГ₄ та ЛДГ₅; а також Ф-1-ФА, СДГ, орнітинкарбамоїлтрансферази, ФДФА, ГлДГ, сукцинатдегідрогенази;

2) гіпербілірубінемія за рахунок кон’югованої форми білірубіну.

Наприклад, при гострому вірусному гепатиті протягом усього переджовтяничного періоду відмічається підвищена активність трансаміназ. У тканинах організму людини АсАТ та АлАТ розповсюджені широко. Обидва біокаталізатори реєструються в печінці, скелетних м’язах, нервовій тканині, нирках, у меншій кількості – в легенях, підшлунковій залозі та селезінці. АсАТ складається із двох ізоензимів, які становлять дві основні форми ферменту – мітохондріальну (м-АсАТ) і розчинну, що міститься як у мітохондріях, так і в цитозолі (ц-АсАТ). АлАТ начвна в клітинах також у формі двох ізоферментів – цитозольного та мітохондріального, але останній є нестабільним і його вміст низький.

Активність амінотрансфераз при гострому вірусному гепатиті підвищується на ранніх термінах – ще за 1-4 тижні до появи жовтяниці та характеризується значною сталістю. Ця проба широко застосовується при обстеженні осіб, що перебували у вогнищі інфекції, оскільки при безжовтяничній формі захворювання інтенсивність роботи цих ензимів збільшується. Максимум ферментативної активності, що відмічається за 7-10 діб до виявлення максимальної кількості білірубіну, в основному збігається з проявом у хворого жовтяниці й нерідко відповідає більш тяжкому клінічному перебігу захворювання. У цей період швидкість трансамінування у 10-100 (найчастіше у 20-50 разів) перевищує нормальні величини. Отже, ступінь підвищення рівня амінотрансфераз може бути показником як ступеня активності, так і тяжкості процесу. Збільшення активності АлАТ у 100-200 разів (до 2-6 тис. МО/л) відображає значне ураження гепатоцитів при вірусному гепатиті та отруєнні органічними розчинниками.

Співвідношення величин АсАТ/АлАТ часто вказує на природу ушкодження клітин печінки. Гепатоцит містить більше АсАТ, ніж АлАТ, але перший фермент знаходиться і в цитозолі, і в мітохондріях, а другий – лише в цитоплазмі. При гострому вірусному гепатиті первинно ушкоджуються клітинні мембрани із розвитком гіперферментемії, і у кров потрапляє більше плазматичних ензимів, ніж мітохондріальних. Тому в сироватці крові активність АлАТ вища порівняно з АсАТ. У результаті на початку вірусного гепатиту коефіцієнт де Рітіса стає значно меншим від 1.

Через декілька діб після появи жовтяниці інтенсивність переамінування швидко знижується, і це передує нормалізації рівня білірубіну та інших метаболічних показників функції печінки. У 75% пацієнтів із гострим гепатитом нормальні значення трансаміназ встановлюються протягом 8 тижнів захворювання. До третього тижня захворювання активність АлАТ досягає фізіологічних значень у 10% хворих, тоді як АсАТ – у 40%. У дітей цей показник стабілізується раніше, ніж у дорослих. При тривалому перебігу захворювання спостерігається затяжна гіперферментемія (5-7 тижнів); при рецидивах та загостреннях ці показники знову підвищуються.

Якщо тривалий час спостерігається незначне, але стабільне збільшення швидкості переамінування, то це свідчить про хронічний гепатит або цироз печінки.

При гострому гепатиті активність лактатдегідрогенази у сироватці крові підвищується в перші тижні жовтяничного періоду. Виділено 5 ізоензимів ЛДГ: ЛДГ₁-ЛДГ₅, кожен із яких являє собою тетрамер, утворений із субодиниць типів Н і М. ЛДГ₁ здійснює окислення лактату в піруват у тканинах за наявності кисню, а ЛДГ₅, навпаки, переводить піруват у молочну кислоту в тканинах з високою швидкістю анаеробного гліколізу.

У пацієнтів з інфекційним гепатитом відносна активність ізоферментів ЛДГ₄ і ЛДГ₅ підвищена в перші 10 діб. Характерно, що ступінь підвищення не залежить від тяжкості захворювання. У період клінічного виздоровлення у третини хворих збільшення відносної активності вищезазначених біокаталізаторів – єдиний показник, що свідчить про незавершений відновлювальний процес в органі.

Глутаматдегідрогеназа (ГлДГ) – цинковмісний мітохондріальний печінково-специфічний ензим. У клініці часто для проведення диференціальної діагностики використовують коефіцієнт Шмідта, який являє собою відношення суми: (АсАТ+АлАТ)/ГлДГ. При гострих або хронічних гепатитах, при цирозі печінки він перевищує 30; при обтураційній жовтяниці – 5-20. Тривале збільшення активності ГлДГ при гострому вірусному гепатиті свідчить про незавершеність процесу.

Глутаматдегідрогеназний тест самостійного діагностичного значення не має, однак співвідношення активності ГлДГ/СДГ використовується для диференціальної діагностики ряду захворювань. Наприклад, при вірусному гепатиті воно значно більший від 1. У першу добу жовтяничного періоду цей параметр має особливу значущість.

Іншим органоспецифічним ферментом є фруктозо-1-фосфатальдолаза. Встановлено, що значення цього показника зростають із більшою постійністю в більш ранні терміни гепатиту та їх нормалізація відбувається повільніше порівняно з фруктозодифосфатальдолазою.

Фруктозодифосфатальдолаза (ФДФА) наявна в усіх тканинах, де висока швидкість гліколізу. У хворих із гострим вірусним гепатитом у 90% випадків відмічається підвищення активності ФДФА у 5-20 разів. Характерно, що підвищення відбувається задовго до появи клінічних симптомів хвороби, досягаючи максимуму в перші п’ять діб жовтяничного періоду, потім поступово знижується (швидше – при легкому перебігу захворювання). У дітей нормалізація ферментативного показника відбувається на більш ранніх термінах, ніж у дорослих. Затяжна гіперферментемія свідчить про подовжений перебіг процесу. Слід пам’ятати, що активність ФДФА підвищується і при безжовтяничній формі гострого вірусного гепатиту.

У кінці переджовтяничного періоду вірусного гепатиту порушується пігментний обмін: характерна помірна та нетривала гіпербілірубінемія за рахунок зв’язаної фракції. Як правило, це проявляється у вигляді жовтяниці, тяжкість якої відповідає рівню жовчного пігменту в крові.