Назвіть систему негласних слідчих (розшукових) дій?

Дата добавления: 2015-08-17; просмотров: 858

Синдром внутрішньопечінкового холестазу зумовлений зсувами в жовчовидільній функції печінкових клітин із порушенням утворення жовчної міцели та ураженням найдрібніших жовчних ходів. Збільшення об’єму гепатоцитів призводить до стискання ними жовчних протоків, порушення дренажної функції. Причиною позапечінкового холестазу є обтурація позапечінкових жовчних шляхів; найбільш виражений холестаз при механічній жовтяниці.

Для лабораторної діагностики синдрому холестазу використовують зміни таких біохімічних показників:

1) підвищення активності екскреторних ферментів: ЛФ, ЛАП, 5’-НТ, ГГТП;

2) гіперхолестеролемія, ріст величин фосфоліпідів, ТАГ, ЛПНЩ, солей жовчних кислот;

3) гіпербілірубінемія за рахунок зв’язаної фракції білірубіну;

4) зменшення концентрації альбуміну та помірне збільшення вмісту α₂-, β- та γ-глобулінів у сироватці крові.

У таблиці 4 наведені комбінації лабораторних тестів, які найчастіше використовуються для диференціальної діагностики холестазу.

Таблиця 4 - Діагностика холестазу

Реактивні зміни в епітелії жовчовивідних шляхів та плазматичних мембран гепатоцитів оцінюють на основі активності лужної фосфатази. Це гетерогенний фермент, який має різні ізоформи. Активність ЛФ допомагає в диференційній діагностиці внутрішньо- та позапечінкового холестазу. При позапечінковій обструкції (камені жовчних протоків) активність ЛФ підвищується у 10 разів і більше. Внутрішньопечінкова обструкція при паренхіматозному ураженні (гепатиті) супроводжується підвищенням активності ЛФ у 2-3 рази. Гострий некроз гепатоцитів може і не супроводжуватися підвищенням активності ЛФ, якщо при цьому не відбувається стискання жовчних протоків (внутрішньопечінковий холестаз). Не при всіх патологічних процесах у печінці спостерігають залежність між активністю ЛФ та гіпербілірубінемією. У ранні терміни внутрішньопечінкового холестазу підвищення активності ЛФ – наслідок активації її синтезу; далі її збільшення пов’язане з деструкцією жовчних канальців при дії жовчних кислот.

Інший гетерогенний ензим лейцинамінопептидаза локалізується в цитоплазмі клітин печінки, проксимальних канальців нирок та ентероцитів. Окремі ізоферменти ЛАП локалізуються в плаценті та інших органах. При вірусному гепатиті активність ЛАП, як і амінотрансфераз, підвищена вже в переджовтяничному періоді (в 100 разів може перевищувати верхню границю фізіологічної норми). Нормалізація її відбувається пізніше, ніж активність трансаміназ. Цей параметр використовується для ранньої діагностики інфекційного гепатиту, контролю за його проходженням, встановлення особливостей захворювання та ефективності проведеної терапії.

Останнім часом увагу дослідників привертає γ-глутамілтранспептидаза. Активність даного ферменту в плазмі зумовлена виходом його з печінки. Доведено, що ГГТП регулює рівень глутатіону в тканинах. Зазначений ензим міститься головним чином у мембранах тих клітин, які мають високу секреторну, екскреторну та реабсорбційну здатність. Це епітелій, що вистилає жовчні шляхи, клітини екзокринної тканини підшлункової залози та ворсинчастий епітелій тонкої кишки. У дорослих зареєстрована висока активність ГГТП лише в гепатоцитах периферичної зони, які багаті на біліарні епітеліальні клітини; у новонароджених – у всій тканині печінки. ГГТП є гетерогенним ферментом. При епідемічному гепатиті у 90% випадків спостерігається підвищення активності ГГТП (перевищує норму в 5-6 разів) поряд із активним підвищенням активності ЛАП і ЛФ. У розпалі захворювання активність ГГТП нижча, ніж активність амінотрансфераз, і нормалізується значно повільніше. Це дозволяє використовувати визначення рівня ГГТП у контролі за одужанням хворого. На момент одужання від гострого вірусного гепатиту величина активності ГГТП зберігається в межах фізіологічних значень. У диференціальній діагностиці жовтяниць дослідження активності ГГТП має більшу значущість, ніж визначення активності ЛФ. Співвідношення ГГТП/АсАТ дозволяє більш достовірно розрізняти обтураційну та паренхіматозну жовтяниці.

Вторинна гіперхолестеролемія спостерігається при захворюваннях печінки, що супроводжуються внутрішньо- та позапечінковим холестазом. Це зумовлено підвищенням тиску в жовчних шляхах за наявності перешкоди, розривом їх стінки та виходом жовчі в кровоносні капіляри, наслідком чого є збільшення концентрації її компонентів у крові, в тому числі солей жовчних кислот, фосфоліпідів, ТАГ і ЛПНЩ.

Порушення пігментного обміну реєструються в пацієнтів із холестатичними формами ураження печінки. Зокрема, відмічається гіпербілірубінемія, зумовлена зв’язаною формою білірубіну. Останній за рахунок своєї гідрофільності з’являється в сечі, надаючи їй темного забарвлення, кольору «пива», «чаю». З другого боку, в сечі відсутній уробілін. Вираженість гіпербілірубінемії недостовірна для диференційної діагностики внутрішньо- та позапечінкового холестазу. У той же час гіпербілірубінемія має прогностичне значення. Підвищення рівня білірубіну в 5 разів характерно для внутрішньопечінкового холестазу, збільшення концентрації білірубіну в 10 разів більш характерне для гострого гепатиту. Характерною діагностичною ознакою синдрому холестазу є наявність солей жовчних кислот у сечі.

5.3 Синдром гепатодепресії (малої недостатності печінки)

Цей синдром характеризується порушенням синтетичних процесів у гепатоцитах.

Для лабораторної діагностики синдрому гепатодепресії використовують зміни таких біохімічних показників, як:

1) зниження активності ХЕ у сироватці крові;

2) кількісні зміни рівня глюкози крові;

3) зменшення вмісту загального білка, особливо альбуміну;

4) гіпохолестеролемія;

5) зниження синтезу ІІ,V, VII факторів згортання крові;

6) гіпербілірубінемія за рахунок вільної фракції білірубіну;

7) зміна параметрів проб із навантаженням (бромсульфталеїнової, індоціанової, антипіринової, галактозної, кофеїнової).

Найбільш чутливими критеріями діагностики синдрому гепатодепресії є антипіринова проба, вміст проконвертину в сироватці крові, які знижені у більшості хворих на гострий вірусний гепатит із середнім ступенем тяжкості.

У щоденній практиці широко використовуються тести середньої чутливості – протромбіновий індекс та активність холінестерази в сироватці крові. В організмі людини визначають два види ХЕ: істинну ацетилхолінестеразу та псевдохолінестеразу. Перша гідролізує ацетилхолін, і на неї багаті нервова тканина та еритроцити, друга синтезується головним чином у гепатоцитах і розщеплює як холінові, так і нехолінові ефіри. Активність ХЕ є важливим лабораторно-діагностичним параметром, що характеризує функціональний стан печінки. За умов гострого вірусного гепатиту синтез ХЕ та її активність у крові знижені. Гіпохолінестераземія відмічається також при цирозі печінки та хронічному активному гепатиті. Найчастіше зниження в крові ХЕ виникає в результаті токсичного впливу (цитостатики, інсектициди, фунгіциди, фториди). Фізіологічне зниження активності ХЕ відбувається при вагітності. Відмічають рідкісні випадки генетично обумовленого зниження синтезу ХЕ.

При оцінці тяжкості процесу за допомогою індикаторів середньої чутливості зменшення показників гепатодепресії на 10-20% належить до незначних; на 21-40% - до помірних; більше 40% - до значних.

Із тестами цієї групи спряжене визначення вмісту глюкози. Встановлено, що чим тяжче проходження гострого гепатиту, тим частіше спостерігається гіпоглікемія. При гострій печінковій недостатності зниження рівня глюкози в крові розвивається у кожного четвертого пацієнта. В умовах накопичення проміжних метаболітів і розвитку резистентності до інсуліну можливе виникнення і «печінкової» гіперглікемії. При тривалому проходженні печінкової недостатності виникає гіперінсулінемія (зниження руйнування гормону в печінці). За умов гіпоксії та активації анаеробного гліколізу формується метаболічний ацидоз із накопиченням у крові молочної кислоти (лактат-ацидоз). Метаболічний ацидоз призводить до порушення співвідношення електролітів.

Дисбаланс білкового спектра сироватки крові характеризується гіпоальбумінемією та підвищенням величин глобулінів за рахунок γ-фракції. Вираженість білкових змін залежить від тяжкості та тривалості захворювання. За умов легкої форми гепатиту кількість протеїнів не змінена, за умов більш тяжких форм – відмічається гіперпротеїнемія на фоні зниження концентрації альбуміну. Вторинна гіпоальбумінемія при хронічних ураженнях печінки (тяжкому тривалому вірусному гепатиті, цирозі печінки) слугує несприятливою прогностичною ознакою. Як наслідок, це може призводити до спадання онкотичного тиску плазми крові, розвитку набряків та надалі до асциту.

Порушення ліпідного обміну, а саме гіпохолестеролемія особливо для ефірозв’язаної фракції, відмічаються при гострому вірусному гепатиті, злоякісних пухлинах печінки. Для оцінки функціонального стану органа найбільше діагностичне значення має визначення фракційного складу холестеролу та окремих ліпопротеїнів (перш за все ЛПВЩ) плазми крові. При гострому гепатиті, загостренні хронічного гепатиту, цирозі печінки, обтураційній жовтяниці та хронічному алкоголізмі коефіцієнт естерифікації холестеролу (співвідношення ефірозв’язаний холестерол/загальний холестерол) знижується.

Зміни пігментного обміну при порушенні функції частини печінкових клітин характеризуються гіпербілірубінемією за рахунок вільного білірубіну. Порушення можуть відбуватися на таких етапах: в активному транспорті вільної фракції білірубіну з крові до клітин печінки та в утворенні білірубін-глюкуронідів у гепатоцитах. Ці механізми зустрічаються при синдромі Жильбера, фізіологічній жовтяниці новонароджених, синдромі Криглера-Найяра, жовтяниці, спричиненій дією лікарських препаратів, гіпотиреозі та жовтяниці в дітей, народжених від матерів, хворих на цукровий діабет.

5.4 Синдром запалення (мезенхімально-запальний)

Розвиток цього синдрому пов’язаний із підвищеною активністю мезенхімально-стромальних (неепітеліальних) елементів печінки, а також включає частину системних проявів, пов’язаних із порушенням гуморального імунітету. Індикатори даного синдрому досить неспецифічні, проте відіграють важливу роль в оцінці гострого вірусного гепатиту, хронічного активного гепатиту та цирозу печінки.

Для лабораторної діагностики синдрому запалення використовують зміни таких біохімічних показників, як:

1) гіперпротеїнемія за рахунок збільшення головним чином частки γ-глобулінів;

2) підвищення величин імуноглобулінів, особливо IgG, IgM, IgA;

3) зміна білково-осадових проб (тимолової, сулемової, Вельтмана);

4) поява неспецифічних антитіл до дезоксирибонуклео-протеїнів, гладком’язових волокон, мітохондрій, мікросом.

При гепатитах і внаслідок токсичного ураження печінки сироваткова протеїнограма має характерні особливості – помірне зменшення рівня альбуміну (через гальмування його синтезу гепатоцитами), збільшення рівня γ-глобулінів (унаслідок посиленого продукування IgG, IgA, IgM) і менш виражене – β-глобулінів.

У клініко-діагностичних лабораторіях широко застосовуються проби на колоїдну стійкість (тимолова, проба Вельтмана). Позитивний результат цих тестів зумовлений кількісними змінами у вмісті окремих білкових фракцій (α-, β-, γ-глобулінів) або зниженням співвідношення альбуміни/глобуліни. Найбільшого поширення набула тимолова проба, яка позитивна в 90% випадків гострого вірусного гепатиту ще в переджовтяничній стадії захворювання, а також і при безжовтяничній формі. Розмах коливань цього тесту в інкубаційному періоді невеликий, але досить постійний (6,8-8,4 од. S-H; відбувається збільшення параметра практично в 1,6-2,0 рази). На початку захворювання динаміка зростання індикаторів тимолового помутніння у хворих відповідає специфіці виділення вірусу гепатиту А з фекаліями. У наступні три тижні гострого періоду значення проби тримаються в межах 9,1-9,7 од. S-H, перевищуючи межі норми в 2,1-2,3 раза. Навіть незначне збільшення цього параметра свідчить про запальне ураження паренхіми органа. Слід відзначити, що показник тимолового помутніння раніше реагує на запалення органа, ніж АлАТ. У пацієнтів, що перенесли гострий вірусний гепатит, цифри тимолової проби виявляються підвищеними протягом шести місяців після виписування зі стаціонару. Таким чином, тимолову пробу можна використовувати в період диспансерного спостереження за пацієнтами, що лікувалися у стаціонарі з приводу гострого вірусного гепатиту.

Дослідження імуноглобулінів сироватки крові нерідко є корисним при проведенні диференціальної діагностики хронічного активного гепатиту та гемобластозу з переважним ураженням печінки. У першому випадку спостерігається поліклонова (поліклональна) гіперімуноглобулінемія, в другому – моноклонова, або моноклональна, гіперімуно-глобулінемія. Як правило, у хворих на гемобластоз визначається тенденція до гіперпротеїнемії, і на цьому фоні різко збільшений один клон імуноглобулінів, наприклад IgM. Концентрація двох інших імуноглобулінів або нормальна, або знижена.

До реакцій гуморального імунітету належить також збільшення кількості аутоантитіл, що виявляється методами непрямої імунофлюоресценції та з допомогою імуно-ферментного аналізу.

Мітохондріальні антитіла, антитіла до мітохондрій (МА, АМА) характерні для первинного біліарного цирозу. Підтипи МА: анти-М-8 притаманні найбільш прогресуючим формам первинного біліарного цирозу, анти-М-9 – найбільш доброякісним формам.

Антиядерний фактор, антиядерні антитіла (АЯФ, ANA) характерні для 1-го типу аутоімунного гепатиту, зустрічаються також при хронічних лікарських і HCV гепатитах.

Антитіла до печінково-ниркових мікросом (анти-ПНМ, LKM) мають підтипи: анти-ПНМ-1 характерні для аутоімунного гепатиту 2-го типу, анти-ПНМ-2 зустрічаються при хронічних лікарських гепатитах, анти-ПНМ-3 – при хронічних лікарських і HCV-гепатитах.

Антитіла до печінкових мембран (анти-ПМ, LM) характерні для хронічних лікарських гепатитів.

Печінково-панкреатичні антитіла (ППА, LP) зустрічаються при 3-му типі аутоімунного гепатиту.

Антитіла до розчинного печінкового антигену (анти-РПА, SLA) характерні для 3-го типу аутоімунного гепатиту.

Гладком’язеві антитіла (ГМА, SMA) зустрічаются при 1-му типі аутоімунного гепатиту.