Клінічний протокол

Дата добавления: 2015-08-17; просмотров: 749

Цели занятия: Познакомиться с иммунологические свойствами крови, групповой принадлежностью по системе АВО, значением резус-фактора. Освоить методику определения группы крови и резус-фактора, физиологические основы переливания крови с учетом групповой принадлежности. Изучить этапы и механизмы гемостаза, антисвертывающую систему крови, регуляцию агрегатного состояния крови, методы определения свертывания крови, физиологическое обоснование способов предотвращения и остановки кровотечения

Медицинское значение: Гемотрансфузия (переливание крови) – это операция трансплантации чужеродной ткани, поэтому она может вызвать иммунный конфликт. Антигенная специфичность присуща как ядерным клеткам крови, так и эритроцитам. Изучение антигенов эритроцитов и антител плазмы позволило обнаружить группы крови и сделало возможным переливание крови. Антигены групп крови системы АВ0 А и В (агглютиногены) - гликопротеиды мембраны эритроцитов, могут вступать в реакцию агглютинации с антителами плазмы α и β– агглютининами (иммуноглобулинами типа М). Склеивание эритроцитов антителами возможно, если взаимодействуют: А с α, В с β. Агглютиногены наследуются и уже имеются в крови в эмбриональном периоде, агглютинины α и β появляются после рождения. Сочетания: А и α, В и β в крови одного человека не встречаются. Помимо агглютиногенов А и В, в эритроцитах (а также в лейкоцитах и клетках различных тканей) в разных комбинациях обнаружено около 400 антигенов. Среди них особенно большое значение имеет резус-фактор, который содержится у 85 % людей (резус-положительных). У остальных 15 % (резус-отрицательных) нет ни Rh-агглютиногена в эритроцитах, ни готовых антирезусных антител в плазме крови. Антирезусные агглютинины (иммуноглобулины типа G) образуются иммунной системой резус-отрицательного человека после попадания в его кровь резус-фактора. Кровь с антирезусными антителами агглютинирует Rh-эритроциты. Чтобы не допустить агглютинации при переливании крови необходимо точно знать группы крови донора и реципиента.

Свертывающая и антисвертывающая системы крови, содействуя и одновременно противодействуя друг другу, выполняют в организме три важнейшие функции: а) сохраняют кровь в жидком состоянии; б) предупреждают кровотечения, поддерживая структурную целостность стенок кровеносных сосудов; в) при повреждении сосудов останавливают кровотечение.

В норме в неповрежденных сосудах суммарная антисвертывающая активность, которая складывается из процессов антикоагуляции и декоагуляции, проявляется несколько сильнее по сравнению с механизмами гемостаза, обеспечивающими свертывание крови. В то же время эти две взаимосвязанные системы находятся в состоянии динамического равновесия. При нарушении баланса и преобладании любой из них возникают чрезвычайно опасные для жизнедеятельности организма осложнения либо затрудняющие кровоток (тромбозы, эмболии), либо вызывающие кровопотери (геморрагии). Ускорение свертывания крови называют гиперкоагулемией, а замедление – гипокоагулемией.

Нарушения в системе гемостаза могут быть результатом: а) снижения количества или функциональной активности тромбоцитов; б) недостаточным или избыточным количеством факторов свертывания; в) недостатком или избытком антикоагулянтов и фибринолитических факторов; г) неполноценностью сосудистой стенки.

Состояние системы гемостаза можно оценить, исследуя время остановки кровотечения и время свертывания крови. Для оценки времени остановки кровотечения (например, с помощью пробы Дюке) фиксируют момент прокола пальца скарификатором, затем через каждые 15 сек прикасаются каплей выделившейся крови к фильтровальной бумаге и наносят, двигаясь по часовой стрелке, отдельные отпечатки капель в секторах бумаги. Окончанием кровотечения считают момент последнего отпечатка. В норме время кровотечения, определенное указанным способом, составляет 2-3 мин. Этот тест позволяет судить о гемостатических функциях тромбоцитов и о реакции сосудов. Дефекты тромбоцитов, уменьшение их количества, а также патология сосудистой стенки увеличивает продолжительность кровотечения.

Время свертывания крови определяют разными способами: с помощью метода Альтгаузена оценивают время от момента взятия крови до момента появления первых нитей фибрина, которые тянутся за иглой скарификатора, когда скарификатор перемещают в капле крови на стекле. При комнатной температуре в норме время свертывания по Альтгаузену составляет 5-6 мин. При применении метода Сухарева кровь для исследования набирают в капилляр Панченкова и определяют промежуток времени между началом набора и моментом прекращения движения крови при наклонах капилляра. Замедление движения и появление сгустков крови на внутренних стенках капилляра свидетельствует о начале коагуляции (в норме от 0,5 до 2 мин). Окончательное свертывание наступает через 3-5 мин. Методы определения спонтанного свертывания цельной крови позволяют выявить грубый дефицит или избыток факторов свертывания.

Более точные сведения о состоянии системы гемокоагуляции и содержании факторов свертывания дают методы определения рекальцификации крови, тромбопластинового и тромбинового времени, определения концентрации фибриногена в крови, метод тромбоэластографии и др.

Рекальцификацию крови оценивают по времени, в течение которого происходит коагуляция цитратной крови после добавления к ней избытка хлористого кальция (в норме оно составляет 80-130 сек).

Тромбопластиновое время определяют, добавляя в цитратную кровь хлористый кальций и тканевой тромбопластин. Норма времени свертывания равна 14-16 сек. При исследовании тромбинового времени измеряют время свертывания после добавления к цитратной плазме стандартного раствора тромбина (норма времени свертывания17-24 сек).

Тромбоэластография – метод позволяющий графически регистрировать процесс свертывания с помощью прибора тромбоэластографа. При тромбоэластографии регистрируется постепенное увеличение вязкости крови в процессе свертывания. По тромбоэластограмме определяют время реакции, которое отражает образование тромбина и фактора Стюарта-Прауэра (R), время свертывания (К), прочность и эластичность сгустка (am).

Рис. 1 Тромбоэластограмма при различных состояниях гемокоагуляции: а – норма; б – при гемофилии. R – время реакции; К – время свертывания; ma – величина максимального расхождения линий (характеризует эластичность сгустка).

Для достижения поставленной цели необходимо:

Повторить:

1. Из курса биологии генетику групп крови.

2. Гистологию тромбоцитов

Изучить литературу:

Основную:

1. Физиология человека: Учебник / в 2-х томах / Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. – М.: Медицина, 1998, 2000.– Т. 1. – С. 308-325.

2. Физиология человека: Учебник / Под ред. Г.И. Косицкого. - М.: Медицина, 1985. – С. 217-229.

3. Руководство к практическим занятиям по физиологии / Под ред. Г.И. Косицкого, В.А. Полянцева. – М.: Медицина, 1988. – С. 138-143.

Дополнительную:1. Основы физиологии человека: Учебник для высших учебных заведений / в 2-х /томах / Под ред. Б.И. Ткаченко. – СПб, 1994. – Т. 1. - С. 209-212, 223-228. – Т. 2. – С. 224-225.

2. Физиология человека: Руководство / в 3-х томах /. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. – М.: Мир, 1996, 2000. – Т. 2. – С. 431-439, 449-452.

3. Руководство к практическим занятиям по нормальной физиологии. Учебное пособие / Под ред. К.В. Судакова, А.В. Котова, Т.Н. Лосевой. – М.: Медицина, 2002. – С. 331-342.

В результате подготовки к занятию необходимо:

Знать:

1. Характеристику агглютиногенов и агглютининов крови системы АВ0, особенности реакции агглютинации.

2. Группы крови по системе АВ0.

3. Характеристику агглютиногенов крови системы резус.

4. Правила переливания крови с учётом системы АВ0 и резус фактора:

· Характеристику проб на групповую совместимость по системе АВ0 и резус фактору. Понятие о несовместимости крови по системе АВ0 и резус конфликте.

· Особенности пробы на индивидуальную совместимость

· Условия использования для переливания крови I группы (универсального донора) людям со II, III и IY группами крови. Понятие о правиле разведения (Оттенберга).

· Виды кровезамещающих растворов, физиологические требования, предъявляемые к кровезаменителям.

5. Характеристику гемостаза как системы взаимосвязанных компонентов. Понятие о первичном и вторичном гемостазе.

6. Количество, особенности структуры и функции тромбоцитов, характеристику тромбоцитарных факторов.

7. Механизмы первичного гемостаза: функциональную характеристику сосудистого и тромбоцитарного компонентов.

8. Плазменные и тканевые факторы свертывания, их структурные и функциональные особенности.

9. Характеристику вторичного гемостаза, фазы коагуляции:

· Первую фазу: пути образования протромбиназы, роль кальция, контактных и антигемофильных факторов; особенности кровяной и тканевой протромбиназ.

· Вторую фазу: образование тромбина, функции тромбина.

· Третью фазу: образование фибрина, роль тромбина, кальция, фибринстабилизирующего фактора. Функции фибрина.

· Компоненты смешанного тромба. Особенности процесса ретракции.

10. Характеристику антисвертывающей системы:

· Особенности процессов антикоагуляции: биофизические механизмы антикоагуляции; классификацию и характеристику системы антикоагулянтов.

· Понятие о декоагулянтах. Характеристику процесса фибринолиза.

11. Функциональную систему регуляции агрегатного состояния крови. Факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови. Роль сосудистой стенки в регуляции свертывания и фибринолиза.

12. Физиологическое обоснование способов предотвращения и остановки кровотечения при операциях в ротовой полости у больных с нарушениями процесса свертывания крови.

13. Возрастные изменения системы крови. Возрастные изменения гемостаза.

14. Методы определения групп крови. Методы определения времени остановки кровотечения и свёртывания крови.

Уметь:1.Формулировать ответы на теоретические вопросы занятия.

2. Определять групповую принадлежность крови по системе АВО, определять в крови резус-фактор экспресс-методом, определять время свертывания крови.

3. Использовать теоретические знания по теме при решении ситуационных задач, ответах на тестовые задания.

При подготовке к занятию рекомендуется выполнить письменно:

1. Укажите распределение агглютиногенов системы АВ0 в эритроцитах I, II, III, IY групп крови. Дайте определение понятию «сыворотка». Указать распределение агглютининов системы АВ0 в сыворотках I, II, III, IY групп.

2. Сформулируйте правила переливания крови. Объясните, как компенсировать кровопотерю, если человек с IY группой потерял очень много крови, а в запасе нет донорской крови IY группы?

3. Заполните таблицу: «Плазменные факторы свертывания». В таблице указать номер и название фактора, место образования, основные функции.

4. Перечислите факторы тромбоцитов, указать их функции.

5. Перечислите естественные антикоагулянты и декоагулянты крови.