ТЕМА 4. ЧИННИКИ, ЯКІ ВИЗНАЧАЮТЬ СТРАТЕГІЮ. КООРДИНАЦІЯ ДІЙ ПО ФОРМУВАННЮ СТРАТЕГІЇ

Дата добавления: 2015-08-30; просмотров: 548

Гнойные менингиты вызываются различными возбудителями: менин- гококками, пневмококками, стрептококками, стафилококками, гемо- фильной палочкой Афанасьева — Пфейффера, кишечной палочкой, синегнойной палочкой, грибами, сальмонеллами и др.

Диагностика отдельных форм гнойных менингитов базируется прежде всего на показателях бактериологического исследования, эпидемиологических данных. Морфо логическая картина гнойных менингитов также обнаруживает общие черты независимо от возбу- дителя. Несмотря на разнообразие возбудителей, существует основной симптомокомплекс, постоянный для всех гнойных менингитов. Кли-

.ническая картина, наиболее типичная для гнойных менингитов, наблюдается у детей при эпидемическом менингококковом менингите.

Эпидемический менингокковый менингит —первичное гнойное воспаление мягких мозговых оболочек (гнойный лептоменингит), вызываемое менингококками, Вексельбаума и представляющее одно из проявлений менингококков ой инфекции. Эпидемические вспышки менингококкового менингита регистрировались .в разных городах нашей страны в 1968 — 1973 гг. Заболевание может возникать в лю- бом возрасте, но преимущественно болеют дети в возрасте до 3 лет. Заражение происходит воздушно-капельным путем, реже контактным. Возбудитель попадает в нервную систему из носоглотки, распрост- раняясь лимфогематогенным путем. Развитию менингита может пред- шествовать более или менее длительная фаза менингококцемии. Иногда менингококцемия не сопровождается гнойным менингитом; чаще же отмечается сочетание менингококцемии и гнойного ме- нингита.

Па том орфология. Морф ологически менингококковый менингит относится к лептоменингитам, т

. е. преимущественно поражаются паутинная и мягкая мозговые оболочки. По ходу борозд и сосудов, в основном конвексительной поверхности полушарий, обнаруживается серозный или гнойный экссудат. Иногда полушария покрыты сплош- ной «шапкой» гноя. Состав экссудата нейтрофильный. Воспалительный процесс затрагивает оболочечные влагалища корешков черепных и- спинномозговых нервов, чем объясняются столь частые применин- гитах корешковые явления. В веществе мозга определяются стаз

крови в сосудах, инфильтрация и некрозы сосудистых стенок, обра- зование тромбов, пер иваскулярные диапедезные геморрагии, отек. Распространение гнойного экссудата по периваскулярным пространст- вам приводит к возникновению тромбофлебита, гнойных очагов в мозговом веществе. Изменения обнаруживаются в сосудистых спле- тениях желудочков, в эпендиме и субэпендимарном веществе. В слу- чаях затяжного течения мениигита происходят организация гноя, разрастание соединительной ткани и фиброз оболочек. Кроме обо- лочек мозга, воспалительные изменения находят в синов иальных оболочках суставов, сосудистой оболочке глаз, сердце, надпочечниках.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода 1 — 4 дня. Заболевание начинается остро, с подъема температуры, озноба; нередко наблюдаются катаральные явления в зеве. При осмотре обращают на себя внимание вялость, безучастность больного, иногда сочетающиеся с капризностью, раздражительностью. Кожа лица бледная с сероватым оттенком. Вследствие развития отека ' мозга уже в первые часы заболевания может быть нарушено созна- ние, наступают судорожные приступы, иногда эпилептический статус. В случаях менее тяжелого течения ребенок жалуется на головную боль, боль в животе, возникает повторная рвота. При осмотре определяются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие проявления менингеального синдрома (рис. 112). Очаговые симптомы обычно отсутствуют, но могут наблюдаться поражения черепных нервов, чаще других — слухового нерва. Эти симптомы обычно обусловлены ликвородинамическими нарушениями в области заднечерепной ямки, а также воспалением оболочечных влагалищ корешков нервов. В связи с менингококцемией на коже появляется сыпь геморрагического характера, имеющая специфический для менингококковой инфекции «звездчатый» вид. Она локализуется преимущественно на ягодицах и бедрах. Нередко наблюдаются лишь отдельные элементы сыпи, причем в атипичных местах (на груди, шее, плечах и др.).

Течение менингококкового менингита при своевременном лечении благоприятное, болезнь заканчивается выздоровлением на 10 — 14-й день. В части случаев заболевание развивается злокачественно с самого начала, протекает сверхостро, молниеносно, приводит к ле- тальному исходу в течение 18 — 24 ч от начала заболевания. В основе этой формы менингококковой инфекции (с

имптомокомплекс Уотер- хауса — Фридериксена) лежит сочетание тяжелого токсикоза, острого отека и, набухания мозга и менингококкового сепсиса. Характерно бурное начало с гипертермией и ранним появлением обильной геморрагической сыпи, которая быстро распространяется. Прогрессирует артериальная гипотензия, падает серде'чая деятельность, развивается коллаптоидное состояние. Часто с первых часов возникает судорожный статус. Смерть наступает при явлениях острой надпочечниковОй недостаточности, грубых нарушениях общей гемодинамики и микро- циркуляции, обмена веществ и гипоксии в органах и тканях. Мор- фологически обнаруживают острый отек и набухание мозга, мно- жественные кровоизлияния в веществе и оболочках мозга, внутрен-

них органах, кровоизлияния в надпочечники. Летальность при синд- роме Уотерхауса — Фридериксена очень высокая. Мероприятия, на- правленные на борьбу с острой надпочечниковой недостаточностью, интоксикацией, сепсисом и отеком мозга, дают положительный результат лишь при своевременной диагностике и лечении (рис. 113). Дифференциальная диагностика менингококкового менингита и гнойных менингитов, вызванных другими возбудителями, основывается

. преимущественно на-лабораторных бактериологических исследованиях, так как четких клинических различий они не имеют. Диагностику менИН10кокковой инфекции облегчает наличие характерной сыпи, • однако следует помнить, что подобная сыпь иногда встречается при пневмококковом менингите. Диагноз гнойного менингита ставят на основании острого инфек-

ционного начала, менингеального синдрома, изменений в цереброспи- нальной жидкости и периферической крови. Давление цереброспи- нальной жидкости обычно повышено, жидкость мутная, иногда зеле- новато-желтого цвета, содержание белка увеличено до 0,66 — 1 г/л; отмечается нейтрофильный цитоз, достигающий 2000 — 3000 в 1 мкл, иногда нейтрофилы покрывают все поле зрения, йе поддаваясь подсчету. Содержание сахара в цереброспинальной жидкости обычно уменьшено до 0,4 — 0,2 г/л. В периферической крови определяется нейтрофильный лейкоцитоза.сдвиг влево, повышенная СОЭ.

Диагноз гнойного менингита в типичных случаях не представ- ляет затруднений, однако при атипичном течении (особенно в ран- нем детском возрасте), минимально выраженных менинге альных симптомах диагностика сложна. У грудных детей при гнойном менингите наибольшее диагностическое значение имеют симптом подвешивания Лесажа и напряжение или выбухание большого род- ничка. Иногда вообще не возникает мысли о гнойном менингите, не исследуется цереброспинальная жидкость, а несвоевременное назначение адекватного лечения влечет за собой целый ряд ослож- нений. Поэтому врач-педиатр должен помнить о возможности гной- ного менингита во' всех случаях остроинфекционного начала забо- левания, сопровождающегося рвотой, головной болью.

Гнойный менингит следует дифференцировать от острого аппен- дицита, при котором также может наблюдаться сочетание повышения температуры, рвоты, воспалительных изменений в крови, а боль в животе при остром аппендиците может не иметь локального характера (особенно у детей раннего возраста) и не сопровождаться четкими симптомами раздражения брюшины. Тактика выжидания и наблюдения, нередко практикуемая при диагностике острого аппен- дицита, совершенно недопустима при гнойном менингите.

Сочетание менингеальных симптомов и геморрагической сыпи может наблюдаться при геморрагических диатезах, осложненных субарахноидальным кровоизлиянием. Исследование цереброспинальной жидкости помогает диагностике.

В случае тяжелого гнойного менингита с острым отеком и на- буханием мозга менингеальный синдром «стушевывается» обилием общемозговой и вторичной стволовой симптоматики (сдавление ство- ла мозга). В этих случаях, особенно при наличии судорог, необ- ходимо проводить дифференциальную диагностику, имея в виду острые энцефалиты. Гнойный менинги

т иногда манифестирует кома- тозным состоянием, в связи с чем необходимо исключать все воз- можные причины комы.

Следует дифференцировать первичный гнойный менингит и вто- ричный, обусловленный наличием гнойного очага (абсцес с мозга, гнойный отит, мастоидит, гайморит, фронтит).

Осложнения гнойного менингита чаще всего связаны с наруше- ниями продукции и циркуляции цереброспинальной жидкость. Повы- шение внутричерепного давления возникает и вследствие гиперпро- дукции жидкости сосудистыми сплетениями, и за счет спаечного процесса, нарушающего ее циркуляцию. Иногда спаечный процесс

приводит к образованию замкнутых кист, заполненных цереброспи- нальной жидкостью, которые, сдавливая те или иные отделы мозга, могут быть причиной развития эпилептиформного синдрома. В ряде случаев прогрессирующая гидроцефалия обусловливает возникновение стойкой внутричерепной гипертензии.

Лечение гнойных менингитов. Течение и исход гнойного менин- гита в большей степени зависят от сроков начала лечения. Важно не только своевременно назначить антибиотики и сульфаниламидные препараты, но и установить дозировку препаратов, адекватную тя- жести клинического течения. Совершенно недопустимо назначение в сомнительных случаях низких доз пенициллина, которые, не ока- зывая терапевтического действия, повышают резистентность возбу- дителя к антибиотикам. Пенициллин назначают внутримышечно из расчета 200000-250000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Суточную дозу делят на 7 — 8 инъекций и вводят через 3 — 4 ч без ночного перерыва. При среднетяжелом и тяжелом течении гнойного менин- гита возможно введение более высокой дозы пенициллина — 500000 и даже 1 000 000 ЕД на 1 кг массы тела.

Другие антибиотики добавляют в зависимости от характера воз- будителя (рис. 114). Назначение левомицетина показано при пневмо- кокковом менингите и менингитах, вызванных кишечной палочкой, сальмонеллами, палочкой Пфейффера (0,1-О,15 г/кг в сутки перо- рально в 4 приема). При стафилококковом менингите применяют сочетание нескольких антибиотиков (пенициллина и левомицетина, пенициллина и тетраолеана и др.). При раннем назначении анти- биотиков (нередко до первого ликворологического исследования) возбудитель не высевается из цереброспинальной жидкости, в связи с чем возрастает число этиологически недифференцированных случаев.

В настоящее время получены хорошие результаты при примене- нии полусинтетическйх препаратов антибиотиков. Метициллин, окса- циллин, ампициллин назначают по 0,2 — 0,3 г/кг в сутки внутримы- шечно в 4 инъекциях. Цепорин применяют по 0,08 — О,1 г/кг в сутки

внутримышечно. Тетраолеан (сигмамицин] назначают внутривенно по 0,03-0,05 г/кг в сутки. При гнойном менингите, вызванном синегнойной палочкой, наиболее эффективен полимиксин В, вводи- мый эндолюмбально по 2 — 5 мг на фоне внутримышечного введения препарата по 2 — 3 мг/кг в сутки.

Длительность антибиотикотерапии определяется клиническим те- чением. Отмена антибиотиков 'показана при нормализации общего состояния, исчезновении менингеальных симптомов, санации церебро- спинальной жидкости (30-.40 лимфоцитов в 1 мкл). Постепенное снижение дозы антибиотиков нецелесообразно, так как по мере лечения концентрация их в нервной системе может снижаться в связи с восстановлением функции гематоэнцефаличе ского барьера.

Одновременно с антибиотиками можно назначать сульфаниламид- ные препараты в дозе 0,3 — 0,4 к/кг. В настоящее время получен выраженный эффект от применения сульфаниламидов пролонгирован- ного действия (назначаемых 1 раз в день)' — мадрибона, сульфадиме- токсина, сульфапиридазина. Кроме антибактериальной терапии, необ- ходимо назначать дегидратирующие, десенсибилизирующие, противо- судорожные средства, гамма-глобулин, витамины. Применение гормо- нов при доброкачественном течении гнойного менингита неоправданно. Вместе с тем гормонотерапия имеет важное значение в лечении острой надпочечниковой недостаточности при синдроме Уотерхауса- Фридериксена. При вторичных гнойных менингитах одновременно следует лечить основное заболевание.