ТЕМА 6. СИТУАТИВНИЙ АНАЛІЗ

Дата добавления: 2015-08-30; просмотров: 510

Туберкулезный менингит развивается преимущественно на фоне уже текущего общего туберкулезного заболевания. Проникновение микобактерий туберкулеза в нервную систему происходит гематоген- ным путем, через сосуды подпаутинного пространства и сосудистых сплетений.

Морд5ологически воспалительный процесс носит экссудативно-про- дуктивный характер. Особенно интенсивно поражаются оболочки основания мозга в области ножек мозга, моста, в базальных отделах больших полушарий по ходу борозд и сосудов. Как правило, обна- руживаются изменения в желудочках мозга. Они расширены, .запол- нены желтоватой цереброспинальной жидкостью с большим содер- жанием белка, иногда желеобразной консистенц

ии. Определяются явления перивентрикулита, чаще в окружности III желудочка. Вещество мозга страдает в далеко зашедших случаях, когда воспаление приобретает подострый или хронический характер. В диэнцефальной области выявляются тяжелые сосудистые измене- ния, расплавление вещества мозга, образование казеозных масс, милиарных бугорков по ходу сосудов. Течение хронического воспа- лительного процесса, как правило, сопровождается обширным спаеч-

ным процессом, приводящим к грубым нарушениям ликворообраще- ния. Поражение сосудистых сплетений, эпендимы желудочков (хо- риоидиты, эпендимиты) может также влиять на ликворообращение, вызывать гиперпродукцию цереброспинальной жидкости, блокаду водопровода мозга.

Клиническая картина. Туберкулезный менингит развивается по- степенно, имеется продромальИый период. Продолжительность его около 2 нед, иногда несколько дольше. Заболевание развивается исподволь. Появляются недомогание, общая слабость. У детей об- наруживается повышенная утомляемость, они становятся вялыми, невнимательными, безучастными. Отмечаются субфебрильная темпе- ратура, головная боль и тошнота, общая раздражительность, нетер- пимость к свету, шуму. Иногда уже в продромальном йер иоде наблюдается повторная рвота. Довольно часто выражены симптомы вегетативной дисфункции — красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, гипергидроз, тахикардия, желудочно-кишечные дискинезии (запор). Часто отмечают сонливость, которая в дальнейшем может сменяться оглушением, сопором.

Менингеальные симптомы, вначале мало выраженные, постепенно нарастают. Локализация процесса в области основания мозга 'опре- деляет поражение черепных нервов, парезы глазодвигательных и мимических мышц (косоглазие, птоз, амимия). Иногда выявляются зрительные расстройства, что связано с поражением хиазмы и зри- тельных трактов. Могут возникать нарушения чувствительности, гемипарезы, гиперкинезы, расстройства координации движений, ко- решковые симптомы. На глазном дне определяются застойные соски, атрофия зрительных нервов.

Цереброспинальная жидкость прозрачная, желтоватого цвета, давление ее значительно повышено. При стоянии в ней образуется фибринная пленка типа «паутинки», из которой можно высеять микобактерии. Цитоз смешанный, лимфоцитарно-нейтрофильный, чаще невысокий, 100 — 500 клеток в 1 мкл. В крайне редких случаях цитоз преимущественно нейтрофильный, высокий. Течение туберкулезного менингита при этом может напомнить течение гнойных менинги- тов. Содержание белка повышено, иногда значительно (1 — 3 г/л). Содержание хлоридов и сахара, как правило, снижено..Количество сахара может снижаться до 0,1 г/л.

По преобладающему клиническому синдрому различают несколько форм: базилярную с преимущественным поражением оболочек основания мозга и черепных нервов

; м е з о д и э н ц е ф а л ь н у ю с вовлечением в процесс образований среднего и межуточного мозга; менинговаскулярную с тяжелыми сосудистыми нарушениями' в бассейне основной и средней мозговой артерии; диффузную.

По течению туберкулезный менингит разграничивают на острый, подострый, хронический и рецидивирующий. Прогноз заболевания определяется своевременностью специфической терапии. В запущенных случаях возможен летальный исход. Последствиями перенесенного туберкулезного менингита могут быть гидроцефалия, гипертензионный синдром, эпилептиформный синдром, эндокринные и вегетативные

нарушения. При всех этих состояниях требуется проведение спе- циальной терапии.

Лечение основано на применении специальных противотуберкулез- ных средств (фтивазид, стрептомицин, ПАСКи др.). В настоящее время практически отказались от эндолюмбального способа введения препаратов. Фтивазид, метазид назначают из расчета 50 мг на 1 кг массы тела в сутки (детям до 3 лет — до 90 мг/кг), тубазид — по 20 — 30 мг/кг. Стрептомицин следует назначать осторожно, по 30— 50 мг/кг, но не более 1 г в сутки. Передозировка недопустима, так как влечет за собой избирательное поражение слуховых нервов с развитием глухоты. ПАСКдают из расчета по 02 г на 1 кг массы тела в сутки. В случае затяжного течения менингита, резис- тентного к применяемой терапии, назначают этионамид (по 001— 0,02 г/кг в сутки), цикло серии (0,02 г/кг в сутки), канамицин (001 г/кг в сутки). Специфическую терапию следует сочетать с на- значением дегидратирующих, антигистаминных препаратов, витаминов, противосудорожных, сердечных средств. Для профилактики рецидивов 2 раза в год проводят лечение фтивазидом в обычной дозировке в течение 2 мес.