В яких межах може бути віднесена на валові витрати вартість розданих зразків товарів, безплатно наданих послуг (при відрядженні за кордон)?

Дата добавления: 2015-08-30; просмотров: 698

Эссе (фр. essai - "опыт", "набросок") - публицистический жанр, представляющий собой размышление над какой-либо нетривиальной проблемой; свободный, но аргументированный интеллектуальный поиск. Эссе предполагает подчеркнуто индивидуальную позицию автора. Здесь Вы - единственный творец. Сочинение в жанре эссе требует от автора не только умения продемонстрировать "сумму знаний", но и сделать акцент на собственных чувствах, переживаниях.
Написание эссе расширяет Ваше видение мира и самого себя. Хорошие эссе преодолевают необоснованные шаблоны и стереотипы, которые многим из нас присущи. Поскольку эссе есть попытка самостоятельно и углубленно разобраться в той или иной серьезной проблеме, ничто так не противопоказано этому жанру, как поверхностность.

Язык и история эссе.

История эссе начинается в 1580 г., когда Мишель Монтень опубликовал во Франции книгу, которую назвал Les Essais (фр. "еssai" - очерк, попытка, проба). На русский язык книга была переведена как «Опыты») По признанию автора, книга была написана как бы «скуки ради». Она не имела четко выраженной структуры или плана, и состояла из отдельных глав, формально никак не связанных между собой. Монтень предложил читателю эссе как свои литературные пробы, не скрывая, но даже подчеркивая их субьективность, относительность, неокончательность. По сути, эссе, или «Опыты» - повествование спокойного наблюдателя, сохраняющего нравственное равновесие и душевную ясность, для которого главное - искренность, честность мысли. Эта книга - самопризнания, рожденные из наблюдений за собой, размышления о природе человеческого духа. Наблюдения и размышления о свойствах природы человека лишены формальной системы, высказываются подчас по случайным поводам, как бы мимоходом. В своих эссе, Монтень хотел понять себя, а через себя познать других, познать природу человека, приблизить мир душевных страстей, пороков, добродетелей.

Эссе Монтеня - это свобода построения, легкая, неспешная манера изложения, неожиданные отклонения от темы, ассоциации. Метафоры, каламбуры, ритм, приемы риторики, возможности искусства слова - все выбержано в стиле, способствующему более рельефному отражению личности автора.

В предисловии Монтень писал: «…Если бы я писал эту книгу, чтобы снискать благоволение света, я бы принарядился и показал себя в полном параде. Но я хочу, чтобы меня видели в моем простом, естественном и обыденном виде, непринужденным и безыскусственным, ибо я рисую не кого-либо, а себя самого. Мои недостатки предстанут здесь как живые, и весь облик мой таким, каков он в действительности … Если бы я жил между тех племен, которые, как говорят, и посейчас еще наслаждаются сладостной свободою изначальных законов природы, уверяю тебя, читатель, я с величайшей охотою нарисовал бы себя во весь рост, и притом нагишом. Таким образом, содержание моей книги - я сам …».

На фоне энтузиазма и борьбы страстей, свойственных эпохе Возрождения, эссе Монтеня явились заметным событием литературы и философии. Через некоторое время философ Фрэнсис Бэкон, ввел жанр эссе в английский язык, опубликовав свои Опыты (Essayes,1597-1612 г.г.) В немецкий язык эссе (der Essay Германн Гримм) попали в 1860-е годы. В США эссе как самостоятельная литературная форма получило распространение в конце 18 в..

В 18 19 веках эссе стало одним из ведущих жанров в журналистике Франции и Англии.

История эссе - череда блестящих авторов, многие из которых привносили в жанр эссе новые краски, обогащали и разнообразили язык, стиль и форму эссе.

Расцвет эссеистики наступил в 20 веке, в этом жанре писали крупнейшие поэты, прозаики, философы (Р.Роллан, Б.Шоу, Г.Уэллс, Дж. Оруэлл, Ж.П. Сартр).

В итоге, литературные критики предлагают различные классификации, а некоторые теоретики считают эссе самостоятельным родом литературы, наряду с эпосом, драмой, лирикой.

История эссе, как термина, в русском языке намного короче. Впервые слово эссе появилось только в 1934 г. в первом издании «Большой Советской Энциклопедии» (т. 64). Некоторые критики находят элементы эссеистического стиля у А. С. Пушкина, Ф. М. Достоевского. В 20 веке в жанре эссе писали Андрей Белый,Розанов,Илья Эренбург …
Академический «Словарь современного русского литературного языка» (т. 17; 1965) содержит, помимо устоявшегося к тому времени написания эссе, также и альтернативное - эссэ. Тем не менее, в современном русском языке эссэ не нашло широкого употребления. Говоря о литературной форме, как правило, используется слово эссе.

Прежде чем писать эссе, естественно определиться: о чем, сколько, как писать.

Если тема задана, считаем первую проблему решенной.

Если тема эссе свободная, надо расслабиться, попытаться представить, о чем Вам было бы приятно или интересно рассказать. Что Вас удивило, поразило, шокировало. О чем Вы думали, мечтали. Не стоит зажиматься. Тема эссе действительно может быть любой. Вот, например, некоторые темы из первой книги классика эссе Монтеня:
О скорби;
Вправе ли комендант осажденной крепости выходить из нее для переговоров с противником?;
О лжецах;
О речи живой и о речи медлительной;
О предсказаниях;
Церемониал при встрече царствующих особ.

При выборе темы не следует забывать: оценивать вашу работу будут главным образом не по названию, а по тому, насколько интересно и самобытно будет представлено ваше восприятие заявленной темы.

Если Вы пишете эссе впервые, скорее всего вас занимает вопрос: Как писать эссе, каким языком?

Прежде всего, не стоит стремиться удивить, поразить любой ценой. Вычурность, надуманность не заменят искренности, подлинности чувств, переживаний. Только искренность, личностное отношение к описываемому событию, делают обычный текст тем, что принято называть эссе. Помните, эссе это выражение только вашего мнения, это отклик только вашей личности на данное событие, явление. Поэтому объем, форма, структура не имеют жесткого формального регламента.

Тем не менее, исходя из общепринятых норм, можно порекомендовать следующее.

Объем. Краткость - сестра таланта. Обычно, бывает достаточно нескольких страниц текста. Но если мысли, чувства, желания переполняют вас - дерзайте.

Структура. Свои мысли, чувства, идеи вы вольны излагать в той последовательности, в которой считаете нужной. Эссе не требует оглавления, введения, глав, заключения, выводов. Никакой актуальности, цели, задач, списка использованной литературы. Главное, что бы текст передал ваши мысли, ощущения, чувства, родившиеся у вас в процессе рассуждений, переживаний - связанных с предметом вашего эссе.

Язык. Пусть вас не смущает, что это учебная или тестовая работа. Вы пишете эссе, следовательно, язык не должен быть наукообразным. Не нужны точные числовые данные, аналитические выкладки и тому подобное. Вы пишете не для экзаменатора, а делитесь своими наблюдениями с близкими вам людьми, перед которыми нет необходимости «распускать хвост». Не зажимайтесь. Постарайтесь добиться гармонии между словесным, образным описанием своих чувств и мыслей, и теми ощущениями, которые возникали у вас в реальности.

Как подготовить и написать эссе?

Работу над эссе целесообразно разделить на несколько этапов:

1. Выбор темы и определение проблемы

Обратите внимание на точную формулировку темы эссе. Тема – своего рода условие задачи, в которое, чтобы понять, нужно вдуматься. Тема, как правило, формулируется так, что предполагает не один "правильный" ответ, а множество решений. Вчитываясь в нее, учащийся оказывается в том творческом пространстве, которое темой очерчено. Обдумывая ту или иную тему, постарайтесь увидеть и сформулировать одну или несколько проблем. Обнаружение проблемы и её решение составляет основное содержание эссе.

2. Подбор материала

Как только тема становится ясной и сформулирована проблема эссе, необходимо потратить время на сбор материала - книги, статьи, Интернет-ресурсы - и его анализ. Полезно в свободной форме выписать все, что может понадобиться в эссе: понятия, противоречия, ассоциации, цитаты, афоризмы, примеры, тезисы, мнения, аргументы, имена, события. Словом, "дать себе волю" записать все, что кажется нужным, интересным, имеющим отношение к теме. Есть рациональное зерно в утверждении: "Писательство не в голове, а в кончиках пальцев".
Работа над черновиком

Работу необходимо начинать с черновика. Некоторые порой не знают, что такое черновик, и пишут его как "беловой" (окончательный) вариант работы: тот же плотно исписанный лист, без полей и значков - одно отличие, что написан небрежно. Такой черновик не оставляет пространства для совершенствования текста, шлифовки мысли, не дает возможности работать творчески. Неправильные (назовем их так) черновики подходят для работ компилятивного характера, которые, в свою очередь, при многократном повторении формируют боязнь самостоятельного высказывания. Как быть? Листы черновика лучше оставлять наполовину пустыми (широкие поля!), писать только на одной его стороне. Поля нужны, чтобы вносить исправления и дополнения в процессе перечитывания и правки первоначального текста. На обороте листа остается место для записи цитат, примеров, конкретизирующих мысль и пр.
Написание эссе

Настает время написать окончательный вариант текста. Здесь обратим внимание на несколько моментов.

Структура текста.

Вступление образуется в результате критического осмысления некоего тезиса-гипотезы. Это может быть понравившийся афоризм или группа афоризмов, чье-то или ваше собственное суждение, оценка какого-либо факта. Во вступлении фокусируется внимание на проблематике эссе, ставятся ключевые вопросы. Не лишним будет указание на актуальность (значимость для современного общества) проблемы эссе.

Основное содержание эссе представляет собой анализ первоначального тезиса-гипотезы, который невозможен без поиска возражений, формулирования противоположных точек зрения, нахождения парадоксальных решений, поиска примеров из публицистики, художественной литературы, из опыта собственной жизни.

Здесь мало согласиться или не согласиться с чьим-нибудь мнением. Постарайтесь увидеть недостаточность этого мнения, продолжите, дополните его. В согласии или возражении принципиально важно поискать и найти второй аргумент. Потом еще, и еще. Нужна последовательность аргументов. Каждая мысль должна быть подкреплена доказательствами - поэтому за тезисом следуют аргументы. Аргументы - это факты, явления общественной жизни, жизненные ситуации, научные доказательства, ссылки на мнение ученых и др. Лучше приводить два аргумента в пользу каждого тезиса: один аргумент кажется неубедительным, три аргумента могут "перегрузить" изложение, выполненное в жанре, ориентированном на краткость и образность.

Эссе завершается кратким заключением. Заключение должно содержать ответ на вопрос: "Что можно сказать о проблеме, поставленной в начале эссе?".

Таким образом, эссе приобретает кольцевую структуру (количество тезисов и аргументов зависит от темы, избранного плана, логики развития мысли):
вступление
тезис
аргументы
тезис
аргументы
тезис
аргументы
заключение

Стиль изложения. Стремитесь к изящному изложению своих мыслей. Не чурайтесь афористичности.

При этом старайтесь выражаться ясно и точно, фразы и формулировки эссе должны быть отшлифованы и отточены.

Стоит ли напоминать, что эссе, как и всякая работа, предполагает хорошее оформление - имеется в виду простота, внятность и аккуратность.

Нельзя забывать, что эссе присущи эмоциональность, экспрессивность, художественность. Специалисты полагают, что должный эффект обеспечивают короткие, простые, разнообразные по интонации предложения, умелое использование "самого современного" знака препинания - тире. Впрочем, стиль отражает особенности личности, об этом тоже полезно помнить.

Логика. В эссе, как и во всяком произведении, должна прослеживаться внутренняя логика. Она определяется, с одной стороны, авторским подходом к обсуждаемому вопросу, с другой - самим этим вопросом. Кроме того, следует избегать необоснованных переходов от одной идеи к другой, мысль должна развиваться последовательно.

Виды связей в доказательстве. Для того чтобы расположить тезисы и аргументы в логической последовательности, необходимо знать способы их взаимосвязи. Связь предполагает взаимодействие тезиса и аргумента и может быть прямой, косвенной и разделительной. Прямое доказательство — доказательство, при котором истинность тезиса непосредственно обосновывается аргументом. Например: мы не должны идти на занятия, так как сегодня воскресенье. Метод прямого доказательства можно применять, используя технику индукции, дедукции, аналогии и причинно—следственных связей.
Индукция — процесс, в результате которого мы приходим к выводам, базирующимся на фактах. Мы движемся в своих рассуждениях от частного к общему, от предположения к утверждению. Общее правило индукции гласит: чем больше фактов, тем убедительнее аргументация.

Дедукция — процесс рассуждения от общего к частному, в котором вывод обычно строится с опорой на две предпосылки, одна из которых носит более общий характер. Например, все люди, ставящие перед собой ясные цели и сохраняющие присутствие духа во время критических ситуаций, являются великими лидерами. По свидетельству многочисленных современников, такими качествами обладал А. Линкольн — один из самых ярких лидеров в истории Америки.

Аналогия — способ рассуждений, построенный на сравнении.
Аналогия предполагает, что если объекты Л и Б схожи по нескольким направлениям, то они должны иметь одинаковые свойства. Необходимо помнить о некоторых особенностях данного вида аргументации: направления сравнения должны касаться наиболее значительных черт двух сравниваемых объектов, иначе можно прийти к совершенно абсурдному выводу.

Причинно—следственная аргументация — аргументация с помощью объяснения причин того или иного явления (очень часто явлений, находящихся во взаимозависимости).

Требования к фактическим данным и другим источникам. При написании эссе чрезвычайно важно то, как используются эмпирические данные и другие источники (особенно качество чтения). Все (фактические) данные соотносятся с конкретным временем и местом, поэтому прежде, чем их использовать, необходимо убедится в том, что они соответствуют необходимому для исследований времени и месту. Соответствующая спецификация данных по времени и месту — один из способов, который может предотвратить чрезмерное обобщение, результатом которого может, например, стать предположение о том, что все страны по некоторым важным аспектам одинаковы (если вы так полагаете, тогда это должно быть доказано, а не быть голословным утверждением).

Всегда можно избежать чрезмерного обобщения, если помнить, что в рамках эссе используемые данные являются иллюстративным материалом, а не заключительным актом, т.е. они подтверждают аргументы и рассуждения и свидетельствуют о том, что автор умеет использовать данные должным образом. Нельзя забывать также, что данные, касающиеся спорных вопросов, всегда подвергаются сомнению. От автора не ждут определенного или окончательного ответа. Необходимо понять сущность фактического материала, связанного с этим вопросом (соответствующие индикаторы? насколько надежны данные для построения таких индикаторов? к какому заключению можно прийти на основании имеющихся данных и индикаторов относительно причин и следствий? и т.д.), и продемонстрировать это в эссе. Нельзя ссылаться на работы, которые автор эссе не читал сам.

5. Проверка
Важно не затягивать написание эссе до последнего дня. Эссе должно, так сказать, слегка остыть, Вы по горячим следам просто не увидите своих собственных огрехов. Это нормально, так всегда бывает. Закончив эссе, сохраните файл до завтра или хотя бы отложите итоговое чтение своей работы на 2-3 часа. Напечатали эссе на бумаге. Читаем с карандашом в руке. Что это у нас? Правильно, номеров страниц нет. А это? Тавтология… Все еще можно поправить.

Удачи вам при написании эссе!

P.S. Помните, что в эссе оценивается не столько ваше отношение к исследуемой проблеме, сколько умение его аргументировать. А главное - самостоятельность и оригинальность мышления.

Примеры эссе

Эссе первое: «Россия эпохи Петра I: традиционная или командная экономика»

При рассмотрении данной темы прежде всего имеет смысл привести определения традиционной и командной экономической системы.

Традиционная экономическая система — способ организации экономической жизни, при котором земля и капитал находятся в общем владении, а ограниченные ресурсы распределяются в соответствии с длительно существующими традициями.
Командная экономическая система—способ организации экономической жизни, при котором капитал и земля находятся в собственности государства, а распределение ограниченных ресурсов осуществляется по указанию центральных органов управления и в соответствии с планом.

Если принять во внимание, что реальная хозяйственная жизнь общества, даже в историческом прошлом, чаще всего представляет собой смесь элементов различных экономических систем, то можно задаться вопросом — черты какой экономической системы превалировали в петровскую эпоху?

Сельское хозяйство в России XVIII века основывалось на традиционной системе; крестьяне были прикреплены к земле, которая находилась в собственности или общин, или светских, или духовных феодалов — дворян, бояр, монастырей, царской семьи. Крестьяне отбывали« барщину», работая на полях своих господ, а при выполнении других работ облагались денежным или натуральным оброком. Занятие каким—либо мелким производством или промыслом было характерно для крестьян в осенне—зимние месяцы, свободные от полевых работ.

Мелкое товарное производство и промыслы занимали господствующее положение в экономике России и во многом сохраняли черты традиционной экономики.
Промышленность тех времен существовала в двух формах: как ремесленное, мелкое крестьянское производство и как мануфактурное производство, которому были присущи черты как командной, так и рыночной экономических систем (хотя в большей мере, конечно, командной). В петровскую эпоху, помимо государственных, по правительственному указу создаются многочисленные так называемые "указные" предприятия, владельцам которых предоставляются различные привилегии и льготы, что так свойственно командной системе. Сохранились и элементы традиционной системы — практика приписки к мануфактурам волостей и сел. Крестьяне вместо уплаты податей обязаны были выполнять различные работы на предприятиях.
Для защиты интересов отечественных производителей от европейских конкурентов и поддержания промышленности Петр 1 проводил активную протекционистскую политику, вводя высокие или запретительные импортные пошлины. И, наконец, Петр 1 широко использовал командные методы в управлении государственными финансами и налоговой системой России. Основным объектом его забот всегда были армия и флот, на содержание которых тратились огромные средства.

Для решения этих задач царь пользовался чисто командными методами: вводил все новые и новые налоги и подати, занимался перечеканкой денег, для ускорения сбора средств упразднял ранее существовавшие центральные финансовые учреждения. На каждую губернию он напрямую возлагал содержание определенных полков, что в конечном итоге привело к коррупции и финансовому хаосу. Понимая это, Петр 1 в приказном порядке предпринимал новые реформы: создавал новые государственные структуры, осуществлял меры по развитию промышленности и торговли. Это были определенные шаги в сторону развития рыночной экономики.

Итак, мы видим, что хозяйственной жизни России петровского периода были присущи черты разных экономических систем, но основу составляла командная экономическая система.

Эссе второе: «Проблемы семьи в условиях рыночной экономики»
(проблемное эссе)

С переходом страны от плановой экономики к рыночной произошли огромные изменения. Эти изменения затронули не только государственную экономику, но и микро экономику, коснулись каждого из нас. Но поскольку большая часть наших граждан живет в семьях, то рыночные отношения нашли свое отражение и в семейной экономике, ведь в ней, как в зеркале отражаются все процессы, происходящие на национальном уровне. Если раньше каждый человек, каждая семья как ячейка общества имела право на труд, право на жилище и т. д., то теперь все эти права государство уже не может гарантировать. Рыночные отношения, с одной стороны, привели к дифференциации общества, а значит и отдельных семей, но, с другой стороны, эти же отношения дали возможности и для большей самореализации.

Если рассмотреть положение нынешних молодых семей, то не трудно заметить, что "стартовые" позиции у молодых семей стали разными, к примеру, не у всех молодых семей имеется достаточно источников дохода для их существования. Если раньше основным источником дохода семьи была заработная плата ее членов, то теперь постепенно на первый план начинают выходить и другие источники, такие как недвижимость (например, полученная по наследству) или различного рода ценные бумаги, приносящие определенные проценты. Разница в первоначальном «стартовом» капитале дает возможность одним семьям начинать жизнь в более выгодных условиях.

Конечно, "стартовый" капитал далеко еще не все, ведь даже имея огромные первоначальные доходы, семья вовсе не гарантирована от финансовых потрясений. Многое, как и раньше, будет зависеть и от образования, от умения работать, от таланта и способностей членов семьи, а это в свою очередь повлияет на уровень заработной платы.

Не последнее значение имеет и количество работающих членов семьи. Важным фактором, который влияет на уровень достатка, является и сфера приложения своего труда и капитала; то ли это частный бизнес, может быть семейный, то ли это государственная служба. В том отношении рыночная экономика предоставляет гораздо более широкое поле деятельности, давая возможность пополнить семейный бюджет не только за счет заработной платы.

Но, чтобы правильно себе представить положение семьи в условиях рыночной экономики, мало рассмотреть источники ее доходов. Поговорим о расходах семьи, кстати, и здесь количество членов семьи играет не последнюю роль. Если мы рассмотрим основные расходы семьи, то их можно распределить по группам: на питание, на одежду, на жилье, на транспорт и обучение. Вероятно, правильней было бы говорить, что соотношение перечисленных расходов зависит от возрастных факторов, например, у молодых семей, более значительными будут расходы, связанные с образованием, по сравнению с пожилыми семьями. Но есть и общая тенденция в распределении расходов российских семей: это значительная часть средств, выделяемых на питание (более 40%). В последнее время возросли и траты, связанные с оплатой жилища.

Конечно же, нельзя говорить о семье, как о среднестатистической единице, так как в условиях рынка незначительная часть семьей владеет значительной долей национального продукта и наоборот. Разница между бедными и богатыми семьями стала все более ощутимой. Но государство пытается вмешивать и нивелировать этот процесс. С одной стороны, вводятся всевозможный налоги (подоходный налог, налог на имущество, налог на землю), а с другой стороны, государство осуществляет адресную помощь для беднейших семей, в виде всевозможных субсидий. Но и здесь нужно, опасаться крайностей: ведь «все поделить» все равно не удастся.

Итак, семья в условиях рыночной экономики сталкивается с теми же трудностями, что и отдельные граждане, а кризисы, которые испытывает экономика страны в целом, в конечном итоге отражается на отдельно взятой семье, так как экономика государства неразрывно связана с экономикой семьи. Но вместе с тем, признаком процветания страны является положение семей "среднего класса", а их, к сожалению, после дефолта осталось не так уж и много. Над этим стоит задуматься!

Методическое письмо Минздравсоцразвития России №15-4/10/2-6796 от 13 июля 2011 г.

Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий.

Методическое письмо подготовлено сотрудниками Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравосцразвития России В.И.Широковой, О.С. Филипповым, Ю.Е. Тереховой.

Рецензент - главный специалист неонатолог Минздравсоцразвития России Е.Н. Байбарина.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в целях дальнейшего совершенствования акушерско-гинекологической помощи обращает внимание на необходимость внедрения следующих эффективных медицинских практик в службу родовспоможения.

Семейно-ориентированные (партнерские) роды – практика родоразрешения, основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности во время родов членами семьи, участвующими в уходе и поддержке женщины, а также позволяющая семьям получать максимум объективной информации, удовлетворяя их социальные, эмоциональные и бытовые потребности.

Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.

В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви.

Обращаем внимание, что партнерские роды не могут быть платной услугой, так как это противоречит п.п.12,13 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ) и ст.64 Семейного кодекса Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. №223-ФЗ.

Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. Ведение партограммы в процессе родов per vias naturalis является обязательным!

Руководителям учреждений родовспоможения совместно с медицинскими колледжами и кафедрами акушерства и гинекологии медицинских вузов необходимо организовать обучение врачей акушеров-гинекологов и акушерок правильному заполнению и ведению партограмм. Ежеквартально проводить мониторинг процента заполняемости истории родов партограммами и правильности ведения партограмм.

Для оценки эффективности использования партограмм необходимо оценивать в динамике следующие показатели: доля затянувшихся родов (более 18 часов - %), доля стимулированных родов (%), доля экстренных операций кесарева сечения (%), показатель интранатальной гибели плода.

Профилактика гипотермии новорожденных – это комплекс мероприятий, выполняемых в течение родов и в первые дни после рождения с целью минимизации потерь тепла у всех новорожденных.

Основные принципы соблюдения «тепловой цепочки»:

поверхности, на которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми;

необходимо заранее подготовить согретые пеленки для обсушивания ребенка, теплые пеленки и одеяла;

после рождения немедленно обсушить тело ребенка;

обеспечить ранний контакт «кожа-к-коже» новорожденного и матери (метод, который подразумевает нахождение обнаженного ребенка на животе или груди матери (отца), ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у ребенка должна быть надета шапочка, длительность контакта - от 40 мин. до 2-х часов);

приложить ребенка к материнской груди;

укрыть мать и ребенка одним одеялом;

первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее, чем через час от момента рождения, после контакта с матерью;

термометрия всем новорожденным должна проводиться в родзале в течение 2-х часов 4-х кратно и сразу после перевода в послеродовую палату.

Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает «тепловую цепочку» и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения.

В дальнейшем, для обеспечения непрерывности тепловой цепочки, наряду с общепринятым наблюдением за ребенком, необходимо, дважды в сутки проводить измерение его температуры.

Одним из звеньев поддержки тепловой цепочки является так называемый «метод кенгуру», при котором ребенок фиксируется на груди у матери или отца на несколько часов. При применении этого метода ребенок не охлаждается и не расходует дополнительную энергию для согревания. При этом улучшается функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем ребенка, облегчается процесс начала грудного вскармливания, ребенок меньше плачет, лучше растет и развивается. Особенно рекомендуется для недоношенных и маловесных детей.

Руководителям учреждений родовспоможения необходимо принять меры по обеспечению благоприятного температурного режима в родильных залах (температура воздуха не менее 250 С), оснащению родзалов и других помещений термометрами, проведению контроля температуры не менее 2-х раз в сутки с фиксацией показателей в журналах учета температуры в помещениях, проведению инструктажа медицинского персонала по алгоритму действий по профилактике гипотермии новорожденных и обеспечению контроля за выполнением комплекса мероприятий «тепловой цепочки» при уходе за новорожденными. Для термометрии новорожденных необходимо использовать электронные термометры.

Мероприятия по поддержке грудного вскармливания должны осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи женщине (в период беременности, родов, в послеродовой период) и ребенку.

При оказании медицинской помощи женщинам в женских консультациях необходимо:

формировать положительную установку на грудное вскармливание с учетом оценки состояния беременной;

организовать школы грудного вскармливания, разработать план бесед, лекций, совместных занятий с семьей по вопросам преимущества и методов грудного вскармливания, недостатков искусственного кормления, правил и техники кормления грудью, увеличения лактации, знакомства с правилами и процедурами в родильном доме;

при наблюдении родильниц обеспечить проведение консультирования по вопросам грудного вскармливания, принять меры по организации телефонов «горячей линии» и других способов дистанционного консультирования;

при оказании медицинской помощи женщинам в период беременности и родов в акушерском стационаре (перинатальный центр, родильный дом (отделение), в отделениях (палатах) патологии беременности организовать специальные занятия по обучению и консультированию по грудному вскармливанию;

в родильном зале обеспечить первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5-2 часов после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания (медицинский персонал должен проконтролировать правильность первого прикладывания);

в послеродовом отделении:

организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей;

поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка;

исключить из пользования новорожденными, находящимися на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек).

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» при выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка).

При оказании медицинской помощи детям первого года жизни в детской поликлинике необходимо оказывать меры поддержки грудного вскармливания.

Руководители медицинских организаций должны принять меры по красочному оформлению наглядных материалов и информационной поддержке грудного вскармливания.

В женских консультациях, акушерских стационарах и детских поликлиниках не допускается реклама заменителей грудного молока и групповой инструктаж женщин по искусственному кормлению.

В соответствии с Международным Сводом правил сбыта заменителей грудного молока, рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения, образцы детских смесей могут быть предоставлены работникам здравоохранения лишь в тех случаях, когда это необходимо для профессиональной оценки или научных исследований на уровне учреждения.

Работники здравоохранения не должны предоставлять образцы детских питательных смесей беременным женщинам, матерям младенцев и детей раннего возраста или членам их семей.

Поставка и использование в качестве заменителей грудного молока переданных в виде дара или продажи по низким ценам учреждениям или организациям детских смесей допускается только в тех случаях, когда имеются противопоказания к грудному вскармливанию ребенка (наличие ВИЧ-инфекции, открытая форма туберкулеза у матери, прием лекарственных средств матерью, противопоказанных ребенку (цитостатики, гипотензивные средства, некоторые антибактериальные препараты), тяжелое состояние матери).

При этом, работники здравоохранения и члены их семей не должны принимать вознаграждение в денежной или какой-либо иной форме за продвижение переданной или проданной по низкой цене продукции.

Органам управления здравоохранением совместно с медицинскими колледжами и кафедрами акушерства и гинекологии и педиатрии медицинских вузов необходимо организовать обучение медицинских работников ведению лактации, вопросам грудного вскармливания и навыкам консультирования женщин, разработать перечень вопросов по проблеме грудного вскармливания для их обязательного использования при проведении аттестации на присвоение квалификационной категории.

С целью профилактики акушерских гнойно – септических осложнений и случаев внутрибольничной инфекции необходимо обратить внимание на внедрение следующих практик.

Согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил и нормативов, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» при поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Душ назначается всем пациентам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания.

Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате является одним из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

Необоснованная транспортировка новорожденных в различные помещения акушерского стационара должна быть исключена. Вакцинация, забор крови для неонатального скрининга, аудиологический скрининг, осмотр врача проводятся в той палате, где находится ребенок.

Рекомендуется свободное пеленание ребенка с открытыми ручками.

Уход за пуповинным остатком осуществляется сухим способом.

Хирургическое иссечение пуповинного остатка – потенциально опасная процедура, поэтому она категорически не рекомендуется.

При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) следует предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку. Важным моментом, направленным на предупреждение распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является гигиена рук медицинских работников.

Необходимо провести базовое обучение медицинского персонала требованиям, правилам и технике обработки рук и внедрить алгоритмы обработки рук медицинского персонала с учетом инвазивности манипуляций.

Процедурные, операционные, перевязочные, родильные палаты, отделения интенсивной терапии, палаты для новорожденных (при раздельном пребывании) должны быть оснащены дозаторами (диспенсерами) для жидкого мыла и безводного антисептика. Запрещается долив в дозаторы жидкого мыла и антисептика без предварительной дезинфекции дозатора.

Допустимо использование только одноразовых полотенец или салфеток.

С целью формирования культуры чистых рук необходимо обеспечить наглядные материалы в коридоре и палатах.

Обработку рук следует проводить в соответствии с требованиями САнПин 2.1.3.2630-10, раздел 12.

Мытье рук с мылом обязательно до начала работы, после туалета, перед и после приема пищи.

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

перед непосредственным контактом с пациентом;

после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, после пальпации живота);

после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.

после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием;

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

обработка рук кожным антисептиком.

Наружный осмотр женщины должен проводиться с использованием одноразовых перчаток (возможно применение полиэтиленовых). Перед надеванием и после снятия перчаток руки необходимо обработать кожным антисептиком (после использования антисептика руки не вытирать!).

Руки следует вымыть после всех манипуляций, при которых может произойти микробная контаминация медицинского работника, независимо от того, были ли надеты перчатки.

В палатах при проведении ежедневных медицинских обходов рекомендуется заменить мытье рук с мылом и водой обработкой спиртовым (безводным) антисептиком, исключая случаи, когда руки заметно загрязнены или потенциально сильно контаминированы органическими субстанциями.

Необходимость в масках и колпаках отсутствует, если не проводятся инвазивные вмешательства.

Во время дежурства и выполнения должностных обязанностей медицинскими работниками необходимо исключить наличие накладных (гелевых) ногтей, ношение колец, браслетов, наручных часов и других предметов, мешающих обработке рук. Длина рукава халата (костюма) должны быть выше локтя.

Ранняя выписка.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях -5 суток.