Протоколи медичної сестри

Дата добавления: 2015-09-15; просмотров: 1008

Можно ли бессонницу считать столь же обычным атрибутом старости, как седину или морщины? С возрастом особенности сна меняются, но бессонницу нельзя признать нормальным для пожилых людей явлением. Примерно половина проживающих дома людей в щ^у расте старше 65 лет и две трети тех, кто живет в домах престарелых и иных подобных учреждениях, испытывают проблемы со сном. Однако эти нарушения не являются неотъемлемой частью старости (Becker, Jamieson, 1992). Они могут быть вызваны первичным нарушением сна, каким-либо заболеванием и даже приемом определенных лекарственных препаратов. В зависимости от характера проблемы пожилым людям, страдающим бессонницей, почти всегда можно помочь.

Проблемы со сном следует прежде всего рассматривать в контексте его нормальных возрастных изменений. По данным исследований, для людей в возрасте между 60 и 80 годами нормальными являются следующие особенности сна (Bachman, 1992; Becker, Jamieson, 1992).

1. В среднем пожилые люди ночью спят 6-6,5 часов, хотя могут оставаться в постели и 8 часов.

2. Хотя многие пожилые люди проводят во сне больше времени, чем молодые мужчины и женщины, продолжительность ночного сна может у них варьировать от 4-5 и до 9 часов и более. Пожилые люди с трудом засыпают и могут ворочаться с боку на бок около получаса, прежде чем отойти ко сну.

3. Кроме того, пожилые люди значительно чаще, чем молодые, просыпаются посреди ночи. Считается нормальным, если пожилой человек проводит до 20% ночного времени в состоянии бодрствования, а затем компенсирует это время, дольше оставаясь в постели утром.

4. Изменение распределения стадий сна приводит к увеличению продолжительности первой стадии (поверхностный сон) и сокращению третьей и четвертой стадий глубокого сна. Таким образом, даже если сон наступает, он, как правило, неглубок и не приносит удовлетворения.

Нарушения сна, связанные с приспособлением к новым условиям, характерны примерно для одной трети пожилых людей, многие из которых ранее не испытывали проблем подобного рода. В этих случаях бессонница связана с недавним стрессом в жизни пожилого человека, например госпитализацией, выходом на пенсию, смертью жены, мужа или близкого друга. Человек реагирует на эти проблемы, теряя способность заснуть или спать в течение продолжительного времени. В отсутствие сна пожилые люди могут раздражаться, беспокоиться, впадать в апатию днем и тревожиться относительно своего состояния ночью. В то же время подобное состояние затрудняет засыпание еще больше. Нарушения сна, связанные с приспособлением к новым условиям, как правило, со временем исчезают по мере того, как пожилой человек научается противостоять вызвавшему их стрессу.

Еще одна причина бессонницы - плохая гигиена сна, то есть привычки и стиль поведения, несовместимые со сном. Так, например, люди, употребляющие вечером содержащие кофеин напитки, работающие допоздна или имеющие привычку постоянно смотреть, который час, могут к концу дня испытывать повышенное возбуждение, плохо совместимое со сном. Проблема может усугубиться еще больше, если человек каждый раз ложится спать в разное время. Многие пожилые люди чрезмерно беспокоятся относительно своей неспособности заснуть. Они пытаются спать в дневные часы или, наоборот, пьют кофе, чтобы не

Глава 17. Поздняя зрелость: физическое и когнитивное развитие 733

Изменения сна в пожилом возрасте естественны, но нарушения сна не являются нормой «

заснуть; однако и то и другое делает проблему бессонницы лишь острее. Нарушения, вызванные неправильной гигиеной сна, зачастую можно вылечить, изменив поведение пациента, например убедив его ложиться спать в одно и то же время и отказаться от ко-феин-содержащих напитков.

Психофизиологическая бессонница может быть связана как с трудностями приспособления к новым условиям, так и с плохой гигиеной сна. Люди, страдающие от психофизиологической бессонницы, связывают время отхода ко сну и спальное место с умственным и физическим возбуждением, а также с сильнейшим истощением нервной системы. Филипп Бекер и Эндрю Джеймсон - психиатры, специализирующиеся в области расстройств сна, поясняют: «Такие нарушения сна не проходят и после того, как человек научается справляться со стрессом и реорганизует свое поведение перед сном. Они сохраняются как результат условно-рефлекторного, приобретенного возбуждения. После выхода на пенсию одна из наших пожилых пациенток регулярно размышляла о размещении своего капитала, лежа в постели. Через год она удачно вложила свои деньги, но оказалось, что теперь она не может уснуть до часа ночи. К своему удивлению, она обнаружила, что в номере отеля подобных проблем у нее не возникает и она засыпает очень быстро. Сама не подозревая, она связала постель и время сна с размышлением и решением проблем, а не с быстрым отходом ко сну» (Becker, Jamieson, 1992, p. 48-49).

Психофизиологическую бессонницу очень часто лечат с помощью мероприятий, направленных на изменение поведения и уделяющих особое внимание правильной гигиене сна.

У пожилых людей бессонница иногда связана с психическими расстройствами, в том числе тяжелой депрессией и повышенной тревожностью. В этих случаях их проявление можно облегчить с помощью адекватного медикаментозного лечения. Бессонница также связана с симптомами физических заболеваний. Сон, например, может нарушаться болями, возникающими при артрите. Кроме того, медикаменты, призванные лечить физические заболевания, могут иметь нежелательные побочные эффекты, проявляющиеся в нарушении сна.

И наконец, трудности засыпания также связаны с апноэ сна и периодическими движениями конечностей. Апноэ сна - это длящиеся менее 10 секунд и происходящие не менее 5 раз в час задержки дыхания. Люди, страдающие от этого нарушения, могут мучиться также от громкого храпа, беспокойного сна, дневной сонливости и депрессии. Периодические движения конечностей - это повторяющиеся время от времени резкие подергивания ног, пробуждающие спящего. Людям, страдающим от этих нарушений, зачастую можно помочь, назначив необходимое медикаментозное лечение.

Таким образом, несмотря на то что тяжелые нарушения сна не являются неотъемлемой частью старости, они часто встречаются у пожилых людей. В то же время эти проблемы в большинстве случаев удается успешно лечить.

734 Часть IV. Взрослость

зультате частой работы определенных групп мышц (например, так называемые «линии смеха»). В пожилом возрасте появление морщин отчасти связано с исчезновением подкожной жировой клетчатки, а также с потерей эластичности кожи. В результате поверхность тела может приобрести вид мягкой смятой бумаги или тонкого пергамента (Rossman, 1977). На теле, голове и лице может появиться больше бородавок. Тонкие кровеносные сосуды часто рвутся, образуя под пойерх-ностью кожи мелкие черно-голубые точки. Иногда появляются старческие пятна — коричневые пигментированные участки. Их еще называют «печеночными пятнами», хотя появление этих пятен никак не связано с работой печени.

Некоторые изменения внешности — результат нормально протекающего процесса старения, однако внешние проявления возраста подвержены влиянию генетических факторов. Однояйцевые близнецы, например, стареют практически одинаково. Тем не менее во многих случаях изменения кожи тесно связаны с влиянием внешних причин: ветра, климата, трения и особенно ультрафиолетовых лучей солнца. Солнце снижает способность кожи к обновлению. «Здоровый загар» приводит к тому, что у одних людей она истончается и покрывается морщинами, у других развивается рак кожи. Проявление некоторых признаков старения кожи можно замедлить с помощью правильного питания, здорового образа жизни, защиты себя от длительного воздействия солнца (ограничив время нахождения под солнечными лучами или применяя косметические средства с высокой степенью защиты от ультрафиолетового излучения).

Сенсорные системы.Чувства — слух, зрение, вкус и обоняние, как правило, с возрастом начинают работать менее эффективно. Многие пожилые люди признаются, что им требуется больше времени, чтобы воспринять событие с помощью органов чувств и обработать поступившую информацию (Ноуег, Plude,1980; Ross et al., 1997). Однако несмотря на то что описанное ниже снижение эффективности работы сенсорных систем для пожилых людей весьма обычно, оно затрагивает не всех. Как и в других случаях, у разных людей процесс старения происходит с разной скоростью.

Нарушения слуха — достаточно обычное явление в жизни пожилых людей. Ухудшение слуха нарушает повседневную жизнь почти одной трети пожилых мужчин и женщин (Fozard, 1990). Как правило, это легкие или умеренные нарушения, затрагивающие способность различать голоса на фоне шума (Olsho et al, 1985). Кроме того, ухудшается восприятие высокочастотных модуляций, встречающихся в таких звуках речи, как [с], [ш], [ч] и [ф], а также низкочастотных звуков (Schneider, Pichora-Fuller, 2000). В некоторых случаях возникающие проблемы можно решить при помощи слухового аппарата, однако зачастую их использование не оправдывает возложенных на них ожиданий. Большинство слуховых аппаратов усиливает звуки всех частот, в том числе и фоновые шумы, и поэтому не слишком помогают использующему их человеку воспринять чужую речь. Вне зависимости от того, пользуется или нет слуховым аппаратом пожилой человек со сниженным слухом, собеседникам может показаться, что он невнимателен или растерян, хотя ему просто трудно понять, о чем идет речь. Некоторые пожилые люди замыкаются в себе и начинают с подозрением относиться к тому, чего они не могут услышать.

У пожилых людей чаще всего встречаются несколько вариантов ухудшения зрения. Умение фокусироваться на объектах ухудшается по мере того, как хруста-

Глава 17. Поздняя зрелость: физическое и когнитивное развитие 735

лик глаза теряет свою эластичность и снижается способность к аккомодации (Schneider, Pichora-Fuller, 2000). Уменьшение эластичности хрусталика может отразиться и на восприятии глубины пространства. С возрастом хрусталик также может терять прозрачность, что в конечном итоге приводит к развитию катаракты— почти полному прекращению поступления света в глазное яблоко и потере зрительной чувствительности. Еще одна проблема пожилого возраста — глаукома— увеличение давления внутри глазного яблока, приводящее к постепенной атрофии сетчатки и потере зрения. К счастью, в большинстве случаев катаракту можно удалить с помощью лазера в амбулаторных условиях, а глаукому — лечить медикаментозно. Менее тяжелые проблемы, например потеря эластичности хрусталика, значительно труднее поддаются медицинской коррекции (Kline, Schie-ber, 1985).

Пожилые люди зачастую теряют остроту зрения— способность воспринимать тонкие детали предметов. Большинство пожилых людей с трудом при помощи зрения воспринимают детали объектов: от имен или цифр на почтовых ящиках, ступеней лестницы, покрытой цветным узорчатым ковром, до буквы в газетной статье (Perlmutter, 1978; Perlmutter et al., 1987; Schneider, Pichora-Fuller, 2000). Отчасти причина подобных нарушений заключается в изменении эластичности хрусталика, и в некоторой степени она связана с отмиранием зрительных рецеп-торных клеток сетчатки глаза. Остроту зрения можно увеличить с помощью корректирующих приспособлений, в том числе двух- и трехфокусных линз (Kline, Schieber, 1985). Хирургические процедуры, увеличивающие остроту зрения, и сегодня сопряжены с большой долей риска.

С возрастом изменяется и восприятие информации. В частности, многие пожилые люди с трудом игнорируют посторонние стимулы. Например, с возрастом им становится все труднее ориентироваться на городских улицах, воспринимать один какой-либо дорожный знак среди множества других указателей. Избыточность информации в форме повторяющихся, стандартных знаков, передающих одни и те же инструкции, помогает пожилым людям лучше понимать зрительные сигналы (Allen, Madden, Groth & Crozier, 1992). Тем не менее рано или поздно наступает момент, когда пожилым людям приходится прекратить водить машину, поскольку уменьшается острота зрения и время реакции. Такой поворот в жизни воспринимается ими особенно тяжело, если они проживают в местности, где не так уж много других видов транспорта.

Вкусовые ощущения, напротив, с возрастом почти не меняются. Особенно стабильна способность ощущения сладкого вкуса (Bartoshunk, Weiffenbach, 1990). В то же время несколько снижается способность различать оттенки горького вкуса (Spitzer, 1988). Человек, страдающий от гипертонии(повышенного кровяного давления), определяя вкусовые свойства пищи, испытывает значительно больше трудностей, чем остальные пожилые люди. Изменение способности различать вкусовые ощущения может быть связано и с медикаментами, которые вынуждены принимать люди в пожилом возрасте. Тем не менее Мери Спитзер (Spitzer, 1988) предполагает, что с возрастом может повышаться порог чувствительности к вкусовым стимулам. В частности, для того чтобы пожилой человек почувствовал соленый вкус, ему требуется значительно больше соли. В то же время увеличение потребления соли может стать одной из причин повышения кровяного давления.

736 Часть IV. Взрослость

Пожилые люди также с трудом различают вкус пищи, в которой смешаны вместе многие ингредиенты. По-видимому, это скорее связано со снижением обонятельной, нежели вкусовой, чувствительности (Bartoshunk, Weiffenbach, 1990). По сравнению с вкусовыми ощущениями обоняние с возрастом заметно ухудшается.

Мышцы, кости и подвижность.Мышечная масса, а следовательно сила и выносливость, с возрастом уменьшается. Изменяется структура и состав мышечных клеток. За счет потери мышечной ткани вес тела может стать меньше, чем он был в начале и середине зрелого возраста. Потеря веса тела несколько компенсируется увеличением доли жировой ткани.

Работа мышц изменяется за счет изменения структуры и состава костей скелета. Рост пожилых людей, как правило, уменьшается на дюйм и более по сравнению с их ростом в юности и начале зрелости. Происходит это за счет сжатия хрящевой ткани позвоночника (эффект, вызванный долговременным действием силы тяжести) и изменения осанки, вызванного остеопорозом (Whitbourne, 1999). Кости с возрастом становятся более слабыми, пористыми и хрупкими. За счет увеличения количества полостей кости чаще ломаются и срастаются значительно дольше (см. главу 15). Особенно часто от остеопороза страдают пожилые женщины (Belsky, 1984). Положение еще более усугубляется изменениями, происходящими в вестибулярной системе пожилых людей, ответственной за сохранение равновесия (Ochs, Newberry, Lenhardt & Harkins, 1985). Чувствительность сенсорных рецепторов вестибулярной системы, отслеживающих движение тела и изменение его позиции в пространстве, в поздней зрелости значительно снижается. 33% людей в возрасте старше 65 лет и 40% — в возрасте старше 80 лет падают по меньшей мере один раз в год (Siraoneau, Leibowitz, 1995).

В целом скорость реакции и ответа мышц на стимул уменьшается, теперь требуется больше времени, чтобы мышца расслабилась и оказалась вновь готовой к работе. Мышцы начинают работать менее эффективно, если нарушается деятельность кровеносной системы организма: к мышцам не поступает достаточного количества питательных веществ, а токсичные продукты обмена удаляются не полностью. Работа кровеносной системы может ухудшиться как вследствие старения организма, так и из-за нездорового образа жизни, который человек вел в юности и зрелости. Кровеносные сосуды теряют свою эластичность, некоторые из них закупориваются тромбами. Как следствие, снижается приток крови к мышцам. Ухудшение работы легких может уменьшить снабжение мышц и мозга кислородом. Это приводит, в свою очередь, к ухудшению координации движений и уменьшению скорости реакции (Botwinick, 1984; Rogers, Fisk, 2000).

Исследования свидетельствуют, что продолжительные, частые и соответствующие возрасту занятия спортом помогают очень пожилым людям избежать мышечной слабости и связанной с ней физической хрупкости. Так, например, в одном из исследований регулярными физическими упражнениями занимались 63 женщины и 37 мужчин, чей средний возраст составлял 87 лет. В результате было показано, что их мышечная сила увеличилась на 113% (Fiatarone et al., 1994). Работа, в течение 3 лет проводившаяся Национальным институтом старения и Национальным центром исследований проблем питания, также показала, насколько эффективными для людей в возрасте 80-90 лет оказываются упражнения, направленные на развитие мускульной силы и чувства равновесия. Пожилые

Глава 17. Поздняя зрелость: физическое и когнитивное развитие 737

люди, выполнявшие эти упражнения, смогли удвоить и даже утроить силу своих мышц и впервые за несколько лет без посторонней помощи справились со многими заданиями, требующими использования силы (Krucoff, 1994).

Внутренние органы.Сердце — высокоспециализированная мышца, страдающая с возрастом от тех же проблем, что и другие мышцы тела. Сердце зависит от эффективности работы кровеносной системы, которая может стать причиной возникновения множества проблем, связанных со старением. В результате нарушения работы кровеносной системы сокращается приток и отток крови от сердца, увеличивается время восстановления сердечной мышцы после каждого сердечного сокращения (Timiras, 1978). В свою очередь, уменьшение и прерывистость притока крови к мозгу (как, например, во время фибрилляции) может привести к ухудшению когнитивной деятельности (Sabatini et al., 2000).

Легкие пожилых людей зачастую менее эффективно работают на вдохе и вмещают меньшее количество кислорода. Несомненно, во многих случаях нарушение их работы связано не с процессом старения, а с курением и загрязнением воздуха.

Резервные возможности сердца, легких и других органов с возрастом также уменьшаются. В период ранней зрелости эти органы в состоянии стресса могут работать в 4-10 раз эффективнее, чем в нормальном состоянии. Резервная емкость органов начинает медленно, но неизменно сокращаться, как только человек достигает расцвета своей зрелости. Люди старшего возраста в повседневной жизни могут не замечать уменьшения емкости их органов. Однако она дает о себе знать, например, когда человек пытается расчистить лопатой снег после первого зимнего снегопада. Сокращение резервной емкости имеет особое значение, когда организму приходится приспосабливаться к экстремально высоким или низким для него температурам. Многие пожилые люди значительно медленнее, нежели молодые, приспосабливаются к холодным условиям. Они значительно легче переохлаждаются, и понижение температуры тела представляет серьезный риск для их здоровья. Так, пожилые люди часто жалуются на то, что им холодно. И им действительно холодно, несмотря на то, что они сидят у источника тепла или находящимся рядом молодым людям окружающая температура кажется комфортной. Аналогичные трудности пожилые люди испытывают при необходимости приспособиться к высоким температурам, особенно если им приходится перенапрягаться, например подстригая лужайку в жаркий летний день. Тем не менее даже в этих условиях люди преклонного возраста зачастую могут справиться со многими делами, которые не представляли для них трудности в молодости. Они лишь должны выполнять их медленнее, чаще делать перерывы в работе и восполнять недостаток жидкости с помощью воды или питательных коктейлей (использующихся в спорте напитков).

В период поздней зрелости изменяется и иммунная система. Пик выработки антител наблюдается в юности, а затем их количество идет на убыль. В результате к поздней зрелости люди оказываются менее защищенными от воздействия микроорганизмов и вызываемых ими болезней (La Rue, Jarvik, 1982). Именно поэтому пожилым (и не только пожилым) людям рекомендуется ежегодно делать прививки от гриппа. Грипп для пожилого человека может быть смертелен, особенно из-за того, что во время болезни организм становится менее устойчивым к вторичным бактериальным инфекциям, например пневмонии.

738 Часть IV. Взрослость