a long time

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 402

Желтуха – жёлтое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в результате накопления билирубина в сыворотке крови (свыше 20 мкмоль/л) и последующего отложения в тканях из-за нарушения динамического равновесия между скоростью его образования и выделения.

С тактической точки зрения особое вниманий нужно уделять следующим моментам:

- Необходимо выявить больных с подпечёночной желтухой, состояние которых можно облегчить хирургическим или эндоскопическим путём. УЗИ органов брюшной полости следует проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно в первые 24 ч с момента её возникновения.

- Необходимо своевременно выявить ге­молиз или синдром Жильбера (повыше­ние содержания в крови неконъюгированного билирубина).

- Необходимо выявить связь печёночной желтухи с острым или хроническим за­болеванием печени.

- Следует уметь отличать истинную жел­туху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

Патофизиологическая классификация желтухи.

а. Гемолитическая желтуха (надпечёночная), синдром Жильбера. Повышен неконъюгированный билирубин (общий би­лирубин повышен, конъюгированный — в норме).

б. Печёночная желтуха: повышен уровень конъюгированного билирубина или сра­зу конъюгированного и неконъюгированного:

- Острая желтуха (острый вирус­ный гепатит, лекарственный гепатит, сердечная недостаточность по правоже­лудочковому типу, послеоперационная желтуха, сепсис, парентеральное пи­тание

- Хроническая желтуха (алкоголь­ный гепатит, цирроз печени, аутоиммунный гепатит, хронический вирусный гепатит С или В, гепатоцеллюлярная карцинома, внутрипечёночная холангиокарцинома, метастазы печени).

в. Подпечёночная желтуха – повы­шен уровень конъюгированного билиру­бина (камень в общем жёлчном протоке, холецистит, карцино­ма поджелудочной железы, холангиокар­цинома внепечёночных жёлчных протоков, острый или хронический панкреатит, спазм сфинктера Одди, послеоперацион­ные стриктуры жёлчных протоков).

г. Желтуха вследствие гиперкаротинемии – желтушность склер отсутствует, фун­кциональные пробы печени в норме. Для постановки диагноза обычно достаточно анамнеза и объективного осмотра.

Обследование больного с желтухой.

1. Анамнез.

При сборе анамнеза особое внимание не­обходимо уделять следующим моментам:

- Длительность желтухи.

- Зуд (указывает на нарушение оттока жёлчи или внутрипечёночный холестаз).

- Боли в животе (часто возникают при на­рушении оттока жёлчи, но могут быть и при алкогольном гепатите).

- Холецистэктомия в прошлом.

- Потеря аппетита (вирусный гепатит).

- Снижение массы тела (злокачественное новообразование).

- Поездка в другую страну, контакт с жел­тушным больным, гемотрансфузии.

- Приём ЛС.

- Употребление алкоголя; об этом необ­ходимо также спросить родственников и друзей больного.

2. Физикальное обследование.

Необходимо целенаправленно выявлять следующие признаки.

- Болезненность в области правого под­реберья (холецистит).

- Размеры печени (увеличение печени — алкогольная жировая дистрофия пече­ни, гепатит, опухоль).

- Уплотнение печени при пальпации.

- Признаки печёночной недостаточности и порталыюй гипертензии — сосудис­тые звёздочки, ладонная эритема, гине­комастия, спленомегалия, асцит.

- Пальпируемый, безболезненный жёлч­ный пузырь (карцинома поджелудочной железы).

- Следы от инъекций.

3. УЗИ органов брюшной полости.

Больных с остро возникшей желтухой не­обходимо госпитализировать как можно быстрее. Если подпечёночная желтуха длится более 3 нед, то возникают орга­нические изменения печени. Причину подпечёночной желтухи необходимо уста­новить и устранить до этого срока. УЗИ помогает дифференцировать подпечёночную желтуху от печёночной: при подпечёночной желтухе внутрипечёночные жёлчные протоки обычно расшире­ны (они могут быть нормальными в пер­вые дни). Можно визуализировать камни жёлчного пузыря, холецистит и метаста­зы печени.

4. Лабораторные исследования.

Необходимы общий анализ крови, опреде­ление концентрации СРБ, билирубина и его фракций, активности аланинаминотрансферазы (AЛT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы, амила­зы сыворотки крови и мочи, содержания альбумина в сыворотки крови, протромбинового времени, IgM-AT к вирусу гепатита А, НВSAg, АТ к вирусу гепатита С.

- Повышение билирубина и нормальное содержание печёночных ферментов — синдром Жильбера в случае, если конъ­югированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные пока­затели ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы и гаптоглобина).

- Уровень ЩФ выше 1000 Ед/л позволя­ет заподозрить подпечёночную желтуху.

- Увеличение среднего объёма эритроци­та, повышение отношения гамма-глутамил­транспептидазы к ЩФ, повышение от­ношения аспартатаминотрансферазы (ACT) к AЛT свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени.

- Снижение концентрации сывороточно­го альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о по­ражении паренхимы печени.

5. Другие исследования.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография — оптимальный метод для выявления локализации и типа обструкции. Удаление камня или установка стента при злокачественной природе стриктуры позволяют купиро­вать подпечёночную желтуху.

- При необходимости выполняют доппле­ровское УЗИ (выявление изменений или отсутствия кровотока в воротной или печёночной венах), КТ или МРТ проводят только в особых случаях (гемохроматоз, опухоли).

- Биопсия печени — информативный ме­тод определения этиологии, тяжести и прогноза хронического заболевания пе­чени (повышение печёночных фермен­тов в течение более 6 мес).

54. Оценка данных биохимических исследований: билирубин и его фракции, амилаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, ГГТ.

1. Билирубин:

общий 3,4–20 ммоль/л

конъюгированный 0,3–5,0 ммоль/л

неконъюгированный 5,0 – 17,3 ммоль/л

Увеличение уровня связанного билирубина происходит при повреждении клеток печени (вирусные и токсические гепатиты, цирроз, метастазы в печени, инфекционный мононуклеоз).

2. альфа-Амилаза, показатель: 35–120 МЕ/л.

Фермент катализирует расщепление (гидролиз) крахмала, гликогена и некоторых других полисахаридов до мальтазы, декстринов и других олигосахаридов. α-Амилаза сыворотки крови состоит, главным образом, из двух изоферментов: панкреатического и слюнного. Около 60–70% общей активности α-амилазы сыворотки крови приходится на слюнной изофермент (S-тип) и только 30–40% — на панкреатический (Р-тип).

Основные причины повышения активности фермента:

- Паротит.

- Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, рак поджелудочной железы, диабетический кетоацидоз).

- Почечная недостаточность (за счёт уменьшения экскреции α-амилазы с мочой).

- Некоторые другие заболевания (бронхогенный рак лёгкого, опухоль яичников, обтурационная кишечная непроходимость, перитонит, острый аппендицит, ожоги, холецистит и др.).

3. АЛТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

АСТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

Аминотрансферазы содержатся практически во всех органах, но наибольшая их активность обнаружена в печени, скелетных мышцах, сердце, почках и эритроцитах. В норме в сыворотке крови присутствует сравнительно небольшое количество аминотрансфераз. Диагностическое значение имеет повышение активности этих ферментов в сыворотке, обусловленное:

а) Некроз или повреждение клеток печени любого происхождения (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени, алкогольная интоксикация, обтурационная желтуха, приём некоторых гепатотоксичных лекарственных средств).

б) Острый инфаркт миокарда, миокардит.

в) Травма или некроз скелетных мышц.

г) Массивный гемолиз эритроцитов.

Коэффициент де Ритиса. В клинической практике имеет значение соотношение активности АСТ/АЛТ в сыворотке крови:

- при остром ИМ активность АСТ выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3);

- при остром вирусном и хроническом гепатитах, особенно на ранних стадиях, активность АЛТ выше, чем АСТ (коэффициент де Ритиса меньше 1,0), хотя при тяжёлом поражении печени это соотношение может измениться;

- при алкогольном гепатите нередко активность АСТ оказывается выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3).

4. Лактатдегидрогеназа, показатели: 90–280 МЕ/л (1,50–4,67 мккат/л).

Лактатдегидрогеназу относят к числу важнейших клеточных ферментов, участвующих в процессе гликолиза. Фермент катализирует обратимую реакцию восстановления пировиноградной кислоты (пирувата) в молочную (лактат). Выделяют 5 изоферментов ЛДГ, отличающихся по своим физико-химическим свойствам. Наибольшее значение имеют два изофермента: ЛДГ1 и ЛДГ5. Изофермент ЛДГ1 локализуется преимущественно в сердце, а ЛДГ5 — в скелетных мышцах и печени. Большинство органов содержат полный набор изоферментов ЛДГ, включая фракции ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4.

К повышению активности ЛДГ и её изоферментов в сыворотке крови приводят:.

а) Заболевания сердца: острый ИМ, миокардит. Преимущественно увеличивается содержание ЛДГ1 и/или ЛДГ2.

б) Поражения печени (вирусный гепатит, цирроз печени, рак, обтурационная желтуха). Преимущественно увеличивается изофермент ЛДГ5.

в) Заболевания скелетных мышц: травматические повреждения, а также воспалительные и дегенеративные заболевания. Преимущественно увеличивается изофермент ЛДГ5.

г) Заболевания крови, сопровождающиеся распадом форменных элементов: острый лейкоз, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, серповидноклеточная анемия и др.

д) Заболевания и патологические синдромы, сопровождающиеся разрушением тромбоцитов: массивная гемотрансфузия, эмболии лёгочной артерии, шок и др.). В этих случаях может преобладать повышение активности ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4.

5. Креатинфосфокиназа, показатели:

мужчины 30-220 МЕ/л (0,5–3,67 мккат/л)

женщины 20-170 МЕ/л (0,33–2,86 мккат/л)

МВ-фракция КФК 0–12 МЕ/л

Наиболее высокую активность КФК обнаруживают в скелетных мышцах, сердце и головном мозге. Фракции (изоферменты) КФК обладают сравнительно высокой органоспецифичностью:

- ММ-фракция — мышечная;

- МВ-фракция — сердечная;

- ВВ-фракция — мозговая.

В норме 94–96% активности этого фермента обусловлено ММ-фракцией КФК. На долю MB-КФК в норме приходится всего 4–6% активности КФК, а изофермент ВВ (мозговая фракция) отсутствует в сыворотке крови.

Повышение активности фермента в сыворотке крови обычно связано с:

а) Повреждение сердечной мышцы:

- острый ИМ (особенно МВ-фракция КФК (MB-КФК);

- острый миокардит, травмы и операции на сердце (преимущественно MB-КФК).

б) Повреждение скелетной мускулатуры:

- поражение скелетных мышц (полимиозит, дерматомиозит, мышечные дистрофии, любые травмы и операции);

- внутривенные и внутримышечные инъекции.

в) Более редкие причины: генерализованные судороги, интенсивная физическая нагрузка, эмболия лёгочной артерии, длительная гипотермия, застойная сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения ритма сердца.

6. гамма-Глутамилтранспептидаза (сыворотка крови):

мужчины 20–76 МЕ/л

женщины 12–54 МЕ/л

Повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы — один из самых чувствительных, хотя и неспецифичных биохимических тестов, указывающих на наличие поражения паренхимы печени (гепатиты, цирроз печени, опухоли и метастазы в печень), особенно протекающие при явлениях холестаза. Особенно хорошо активность этого фермента реагирует на обтурацию внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей, а также алкогольное поражение печени. Помимо интоксикации этанолом, ГГТП увеличивается при употреблении наркотиков, интоксикации седативными средствами.