Діагностично-лікувальні схеми при ускладненнях торакальної травми

Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 736

Цирроз печени — хроническое заболевание печени, протекающее с нарушением ее функций и увеличением органа. Чаще цирроз печени является исходом вирусного гепатита, протекающего иногда длительно без характерных клинических симптомов. Другая важная причина болезни — злоупотребление алкоголем.

У больных отмечаются слабость, плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, носовые кровотечения. Пальцы у страдающих циррозом печени могут принимать форму барабанных палочек, ногти — часовых стекол. Возможна гиперемия ладоней, образование на теле больного характерных “сосудистых звездочек”. Больные выглядят чаще истощенными. Нередко наблюдается асцит — скопление жидкости в брюшной полости. При нарастании асцита врач проводит пункцию брюшной полости, а медсестра помогает ему.

Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии.

Цирроз печени - очень распространенное заболевание и в подавляющем большинстве случаев развивается после хронического гепатита.

Этиология

Вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация, лекарственная интоксикация, холестаз.

Морфология

По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад - нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды - портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроцоркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену - усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой.

Классификация

По морфологии: микронодулярный, микро-макронодулярный (смешанный), макронодулярный, септальный (при поражении междолевых перегородок). По клинике с учетом этиологии: вирусный алкогольный, токсический (лекарственный), холестатический, цирроз накопления.

Клиника

1.Астено-вегетативный синдром.

2.Диспепсический синдром.

3.Холестатический синдром.

4.Портальная гипертензия.

5.Нарушение антитоксической функции печени - гепатоцеллюлярная недостаточность, нарушается инактивация, связывание, обезжиривание, выведение химических соединений: гиперэстрогенизм. Проявляется сосудистыми звездочками, красными “печеночными ладонями” (пальмарная эритема), гинекомастией и импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос; изменением гемодинамики; гипотония за счет резкого изменения периферического сопротивления, изменения ОЦК, гиперальдостеронизм; задержка в организме натрия, усиленное выведение калия с вытекающими последствиями; постепенное повышение в крови аммиака, индола, скатола - может развиться печеночная кома; повышение гистамина аллергические реакции; повышение серотонина; снижение синтеза белков печенью; гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина; железо, которое в норме связывается белками, оказывается в тканях; нарушение обмена магния и других электролитов; задержка билирубина (не выделяется связанный билирубин-глюкоронид), нарушается связывание непрямого билирубина, может быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% случаев.

Портальная гипертензия: идет запустение вен, новообразование сосудов, возникают артерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообращения. В течение 1 мин 1,5 л крови под большим давлением переходят в воротную вену, происходит повышение давления в системе воротной вены - расширяются сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморроидальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены - “голова медузы”.

Механизм образования асцита:

а) пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в воротной вене

б) способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко снижается онкотическое давление плазмы крови

в) нарушается лимфообразование - лимфа начинает пропотевать сразу в брюшную полость.

Другие признаки портальной гипертензии: расстройства ЖКТ, метеоризм, похудание, задержка мочеотделения, гепатолиенальный синдром: спленомегалия, часто с явлениями гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия).

Объективно: осмотр геморроидальных вен, расширение вен пищевода (рентгеноскопия, фиброгастроскопия). Изменения со стороны ретикуло-эндотелиальной системы: гепато- и спленомегалия, полилимфоаденопатия, иммунологические изменения и нарастания титра антител - при обострении цирроза; увеличение околоушных слюнных желез; трофические нарушения; контрактура Дюпиитрена (перерождение ткани ладонного апоневроза в фиброзную, контрактура пальцев). Выраженные изменения со стороны нервной системы.

Особенности клиники:

1.Вирусный цирроз (постгепатит).

Чаще связан с вирусном гепатитом. Характерно очаговое поражение печени с зонами некроза (старое название постнекротический цирроз). Это крупноузловая форма цирроза, по клинике напоминающая активный гепатит. На первый план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, симптомы нарушения всех функций печени. Появляется портальная гипертензия. Длительность жизни 1-2 года. Причина смерти - печеночная кома.

2.Алкогольный цирроз. Протекает сравнительно доброкачественно. Характерна ранняя портальная гипертензия. Часто системность поражения - страдает не только печень, но и ЦНС, периферическая нервная система, мышечная система и др. Появляются периферические невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (особенно часто атрофия плечевых мышц). Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления миокардиопатии. Часто страдает желудок, поджелудочная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.

Причины анемии:

а) большой недостаток витаминов (нередко анемия гиперхромная, макроцитарная, недостаток витамина В12

б) дефицит железа

г) токсическое влияние этанола на печень

д) кровотечение из варикозно-расширенных вен ЖКТ. Кроме того, часто наблюдается гиперлейкоцитоз, замедленное СОЭ, но может быть и ускоренное; гипопротеинемия.

3.Билиарный цирроз. Связан с застоем желчи - холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. Относительно доброкачественное течение. Протекает с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи.

Холестаз может быть первичным и вторичным, как и цирроз: первичный - исход холестатического гепатита, вторичный - исход подпеченочного холестаза.

Кроме кожного зуда характерны и другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.

Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея. Холестаз приводит также к остеопорозу, повышению ломкости костей. Повышается активность щелочной фосфатазы. Билирубин прямой до 2 мг%. Печень увеличенная, плотная. При вторичном билиарном циррозе - предшествующий или рецидивирующий болевой синдром (чаще камень в желчных путях). Также бывает озноб, лихорадка, другие признаки воспаления желчных ходов. Увеличенная безболезненная печень, мелкоузловая. Селезенка никогда не увеличивается.

4.Лекарственный цирроз. Зависит от длительности применения лекарств и их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и другие противотуберкулезные препараты; аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз), ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает поражение печени), допегид, нерабол и др.

Протекает чаще всего как холестатический. Портальная гипертензия. Показатели активности цирроза: повышение температуры, высокая активность ферментов, прогрессирующее нарушение обмена веществ, повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое содержание сиаловых кислот.

Дифференциальная диагностика

1.Надпочечный блок. Связан с нарушением оттока крови в печеночной вене (тромбоз, врожденное сужение). Развивается портальная гипертензия. Синдром Баткиари. Клинические проявления зависят от того, насколько быстро прогрессирует портальная гипертензия.

2.Подпеченочный блок. Связан с поражением воротной вены (тромбоз, сдавление извне). Клиника - тяжелые боли, лихорадка, лейкоцитоз, быстрое нарушение функций печени.

3.Внутрипеченочный портальный блок - цирроз печени. Если нет четкого этиологического фактора, то используют спленографию (контрастное вещество вводится в селезенку и через 6-7 сек оно выводится из печени). Если имеет место билиарный цирроз, нужно установить уровень холестаза (первичный или вторичный). Используют холангиографию.

Цирроз накопления (гемохроматоз) - пигментный цирроз, бронзовый диабет, связан с дефицитом фермента, осуществляющего связь железа с белком и, тем самым, регулирующего его всасывание. При этом дефекте железо усиленно всасывается в кишечнике и, недостаточно связываясь с белком, начинает усиленно откладываться в печени, коже, поджелудочной железе, миокарде, иногда в надпочечниках. В печени железо накапливается в клетках РЭС - наблюдается большая мелкоузловатая печень. Часто нарушается инактивация половых гормонов. Доминируют признаки портальной гипертензии. Кожа имеет серо-грязную пигментацию, то же на - слизистых, кожа становится особенно темной, если железо откладывается в надпочечниках - симптом надпочечниковой недостаточности. При поражении поджелудочной железы - синдром сахарного диабета. При миокардипатиях тяжелые необратимые нарушения ритма. Для диагностики определяют уровень железа в крови, делают пункциональную биопсию печени.

4. Болезнь Вильсона-Коновалова - другой цирроз накопления (гепатолентикулярная дегенерация). В основе заболевания лежит нарушение обмена меди, связанное с врожденным дефектом. Нормальная концентрация в плазме крови составляет 100-120 мкг%, причем 93% этого количества находится в виде церулоплазмина и только 7% связано с сывороточными альбуминами. Медь в церулоплазмине связана прочно. Этот процесс осуществляется в печени. Церулоплазмин является альфа-2 глобулином, и каждая его молекула содержит 8 атомов меди. Радиоизотопными методами установлено, что при гепатолентикулярной недостаточности нарушение связано с генетическим дефектом синтеза церулоплазмина, из-за чего содержание его резко снижено. При этом медь не может быть стабильно связана и откладывается в тканях. В некоторых случаях содержание церулоплазмина остается нормальным, но меняется его структура (изменяется отношение фракций). Особенно тропна медь при синдроме Вильсона-Коновалова к печени, ядрам мозга, почкам, эндокринным железам, роговице. При этом медь начинает действовать как токсический агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в этих органах.

Клиника

Представляет собой совокупность синдромов, характерных для поражения печени и экстрапирамидальной нервной системы. По течению различают острую и хроническую формы. Острая форма характерна для раннего возраста, развивается молниеносно и кончается летально, несмотря на лечение. Чаще встречается хроническая форма с медленным течением и постепенным развитием симптоматики. Раньше всего появляется экстра пирамидальная мышечная ригидность нижних конечностей (нарушение походки и устойчивости). Постепенно формируется картина паркинсонизма, затем изменяется психика (параноидальные реакции, истерия). Иногда на первый план выступает печеночная недостаточность: увеличение печени, картина напоминает цирроз или хронический активный гепатит.

Дифференциальным признаком является гипокупремия ниже 10 мкг% или уровень меди держится на нижней границе нормы, много меди выделяется с мочой - свыше 100 мкг/сут. Может быть положительная тимоловая проба. Важным симптомом является кольцо Кайзера-Флейшера (синевато-зеленое или коричневато-зеленое по периферии роговицы из-за отложения меди). Лечение направлено на связывание меди и выведение ее из организма: применяют купренил (Д-пенициллинамин), а также унитол + диета с исключением меди (шоколад, какао, горох, печень, ржаной хлеб).

Осложнения цирроза печени

1.Кровотечение.

2.Присоединение инфекции.

3.Возникновение опухоли.

4.Печеночная недостаточность

БОЛЬШАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсических продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют два типа печеночной комы:

1.Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант).

2.Порта-кавальная форма.

Первая связана с прогрессирующим некрозом печеночных клеток, при этом образуются дополнительно токсические продукты, отсюда более тяжелая клиника. Порто-кавальные формы возникают в условиях резкого повышения давления в воротной вене - открываются шунты, начинается сбрасывание крови, минуя печень, страдают печеночные клетки. Клинические признаки связаны с накоплением в крови церебро-токсических продуктов. В крови нарушается щелочно-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислот. Сдвиг в кислую сторону приводит к внутриклеточному ацидозу, что проявляется в отеке мозга и печени.

Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии. Возникает вторичный гиперальдостеронизм, который еще больше усугубляет гипокалиемию. Нарушается микроциркуляция. С поражением ЦНС связано нарушение психического статуса: немотивированные поступки, нарастание адинамии, галлюцинации и бред, психотическое состояние, тремор конечностей, слабость, недомогание. Далее возникают клинические судороги, переходящие на отдельные группы мышц, в тяжелых случаях - непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Постепенный переход в кому. Нарастает желтуха, увеличивается температура. Присоединяется геморрагический синдром, печень нередко уменьшается в размерах (желтая атрофия печени), исчезает кожный зуд (прекращение синтеза желчных кислот).

Лечение цирроза

1.Устранение, по возможности, этиологического фактора.

2. Диета: стол N 5 - устранение труднопереваримых жиров, достаточное количество витаминов группы В, ограничение поваренной соли. разумное ограничение белка. Белок ограничивают до уровня, при котором нет признаков энцефалопатии, вследствие аммиачной интоксикации.

Симптоматическая терапия

а) Если преобладает печеночная недостаточность - глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.

б) При портальной гипертензии и асците - салуретики в комплексе с верошпероном, плазмозаменители, анаболитические гормоны, бессолевая диета.

в) При признаках холестаза - фенобарбитал, холестирамин до 15 мг/сут внутрь, жирорастворимые витамины А и D, глюконат кальция.

г) При интеркурентных инфекциях антибиотики широкого спектра действия.

Патогенетическая терапия

Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран 50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.

Показания:

а) фаза обострения, активная фаза с признаками повышенной иммунологической реактивности

б) первичный билиарный цирроз.

Лечение печеночной недостаточности

1.Диета с ограничением белков до 55 г/сут.

2.Ежедневное очищение кишечника слабительными или клизмой.

3.Подавление кишечной микрофлоры: препараты вводят пер орально или через зонд.

4.Для улучшения функции печени: кокарбоксилаза 100 мг/сут, раствор пиридоксина 5% 2,0, раствор цианокоболамина 0,01% 1.0, раствор аскорбиновой кислоты 5% 20.0, глюкоза, препараты калия.

5.Для восстановления кислотно-щелочного равновесия - натрия бикарбонат 4% в/в.

6.Панангин 30,0, преднизолон 120-150 мг в/в, капельно. Нельзя вводить морфин и мочегонные.

7.При психомоторном возбуждении: ГАМК 100 мг/кг веса больного, галоперидол, хлоралгидрат в клизме 1,0.

8.Препараты для обезвреживания аммиака: напр: глютаминовая кислота 30-40 мг.

Прогрессирование цирроза печени с нарушением ее функции может привести к печеночной коме. Медсестра должна внимательно следить за состоянием больного, а при ухудшении самочувствия пациента немедленно вызвать к нему врача. Для печеночной комы характерны нарушение нервной деятельности, бессонница, апатия, сонливость, периодические раздражительность и агрессивность. Обычно нарастает желтуха. Смерть может наступить при нарастании интоксикации, гипотонии, гипотермии, явлений геморрагического диатеза.

Питание должно быть разнообразным, высококалорийным, с достаточным содержанием полноценного белка (до 200 г в день). При асците и задержке жидкости ограничивают поваренную соль. Назначают витамины группы В. При наличии жировой дистрофии (у лиц, страдающих алкоголизмом) показаны метионии, холина хлорид. При асците и отеках вводят мочегонные: фуросемид, гипотиазид, верошпирон.

Ответ

1. Предположительный диагноз: пневмония нижнедолевая справа (возможно, осложненная плевритом). Обоснование – аускультативные и клинический данные. Субфебрильная температура не соответствует клинической симптоматике вследствие сниженной общей реактивности организма в пожилом возрасте.

2. Необходима рентгенография грудной клетки, посев мокроты.

3. Лечение в специализированном стационаре. Диета высококалорийная, белковая, обильное питье. В терапии – антибактериальные, отхаркивающие препараты. При стихании процесса – физиотерапия, ЛФК.

Задача 2. Мужчина 72 лет обратился с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5°С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением. Объективно: температура тела 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт. ст.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. Предположительный диагноз – острый простой бронхит. Обоснование – клинические смптомы и характер хрипов соответствуют картине бронхита.

2. Необходимые исследования – общий анализ крови, рентгенография грудной клетки.

3. Лечение с учетом возраста лучше проводить в стационаре. Охранительный режим, полупостельный в первые дни заболевания. Полноценное питание. Антибактериальная, отхаркивающая терапия. При стихании процесса – физиотерапия, ЛФК, массаж.

Задача 3. В конце напряженного трудового дня женщина 65 лет отметила резкое ухудшение состояния - появились сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру медпункта. Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд/мин., ритмичный.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. Можно предположить развитие гипертонического криза у больной, страдающей гипертонической болезнью. Обоснование – возникновение жалоб после нагрузки, клиническая картина соответствует артериальной гипертензии, акцент II тона на аорте также характерен для высокого давления.

2. Необходимо – контроль артериального давления, возможно, с суточным мониторированием.

3. Тактика – при благоприятном течении лечение может осуществляться амбулаторно после купирования криза – гипотензивные, седативные препараты. Охранительный режим. Диета с ограничением поваренной соли.

Задача 4. Мужчина 58 лет обратился с жалобами на общую слабость, давящие боли в области сердца, за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, пульс 90 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. Предположительный диагноз – ИБС, стенокардия напряжения.

2. Необходимо проведение ЭКГ для уточнения диагноза.

3. Наблюдение проводится в стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим. Диета щадящая. В терапии – антиангинальные препараты, седативные, препараты калия.

Задача 5. В больницу по скорой помощи поступила женщина, 70 лет с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отмечает резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца аритмичные с частотой 180 уд/мин. АД 130/90 мм рт. ст.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. У пациентки приступ пароксизмальной тахикардии. Обоснование – внезапное начало приступа, ЧСС – 180 уд/мин.

2. Для уточнения диагноза необходима ЭКГ, возможно, суточное мониторирование ЭКГ.

3. Лечение проводится в стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим. Диета щадящая. В терапии – антиаритмические средства вначале парентерально, затем внутрь. Метаболическая терапия, седативная.

Задача 6. В поликлинику обратился пациент 68 лет. Отмечает сжимающие боли в сердце, внезапно возникшее затруднение дыхания, кашель с выделением розовой мокроты. Состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД 32 в мин. Затруднены вдох и выдох. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 110 уд/мин. Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. Предположительный диагноз – ИБС, кардиогенный отек легких.

2. Необходимо проведение ЭКГ.

3. Лечение проводится в палате интенсивной терапии – инфузионная противоотечная терапия (мочегонные), антиангинальная терапия, тромболитическая. Применяются пеногасители для купирования отека легкого. После купирования острой симптоматики пациент переводится в общую палату.

Задача 7. Больной 62 лет обратился с жалобами на чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание. Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев. Объективно: температура 36,6°С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. Предположительный диагноз – рак желудка, так как чаще всего анацидный гастрит является фактором риска данного онкологического заболевания.

2. Необходимо проведение гастроскопии с биопсией.

3. Лечение проводится в специализированном стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим, полноценное питание высококалорийное за счет белков. Решается вопрос о назначении комплексной терапии – медикаментозной с учетом биопсии, а также решается вопрос о хирургическом лечении.

Задача 8. Больного 60 лет беспокоят жалобы на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. У больного, скорее всего, развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. На гиперацидность указывает купирование боли после приема молока, на локализацию поражения – боли в эпигастрии, ночные боли.

2. Необходимые исследования – эзофагогастродуоденоскопия с биопсией.

3. Лечение проводится в гастроэнтерологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим, полноценное питание – обработка пищи щадящая, стол №5. Отказ от курения и алкоголя. Комплексная терапия – антихеликобактерная при положительном обследовании на Нр (де-нол, кларитромицин, метронидазол), антисекреторные препараты (ранитидин, омепрозол), антациды и гастропротекторы (вентер, альмагель). Показана физиотерапия при подтверждении диагноза гастрита – магнитотерапия.

Задача 9. Женщину 53 лет беспокоят жалобы на продолжительные ноющие боли справа от пупка, в правом подреберье, иррадиирующие в спину, под правую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Объективно: температура 36, 8°С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. У больной можно предположить наличие калькулезного холецистита, на что указывает характер и время возникновения болей, а также локализация боли при пальпации.

2. Для уточнения диагноза необходимо УЗИ органов гепатобилиарной зоны, биохимический анализ крови (билирубин, щелочная фосфатаза).

3. Лечение проводится в гастроэнтерологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим, полноценное питание с исключением жирной, жареной, острой пищи, питание дробное. Комплексная терапия – спазмолитики, ферменты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). Показан прием минеральных вод.

Задача 10. В стационар госпитализирована пациентка 65 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жареные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 90 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании.

Ответ

4. У больной можно предположить развитие почечной колики на фоне калькулезного холецистита, на что указывает характер, внезапность и время возникновения болей, а также локализация боли при пальпации.

5. Для уточнения диагноза необходимо УЗИ органов гепатобилиарной зоны, биохимический анализ крови (билирубин, щелочная фосфатаза).

6. Лечение проводится в гастроэнтерологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный режим, полноценное питание с исключением жирной, жареной, острой пищи, питание дробное. Комплексная терапия – спазмолитики, антибактериальные препараты – по показаниям, ферменты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). Показан прием минеральных вод, физиотерапия после купирования острого процесса.

Задача 11.Пациент 67 лет госпитализирован с жалобами на изменение цвета мочи, отеки, уменьшение объема выделяемой мочи, боли в боковых отделах живота, недомогание, головную боль, сонливость. 2 недели назад перенес фарингит. Кожа сухая, шелушащаяся. Отеки на лице, нижних конечностях. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание везикулярное с жестким оттенком. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд/мин., АД 180/100 мм рт. ст. Моча красновато-коричневого цвета. Суточный диурез 200 мл.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

7. У больного можно предположить развитие острого постстрептококкового гломерулонефрита, олигурическая стадия. Обоснование – указание на перенесенную ангину, наличие отеков, артериальной гипертензии, цвет мочи, олигурия.

8. Для уточнения диагноза необходимо – общий и биохимический анализы крови и мочи на наличие протеинурии, гематурии, гипопротеинурии и др.

9. Лечение проводится в нефрологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный строгий постельный режим, питьевой режим с учетом диуреза, диета бессолевая, с снижением белка. Комплексная терапия – антибактериальные препараты, мочегонные препараты, антиагреганты (курантил). По показаниям – гипотензивные препараты и инфузионная терапия.

Задача 12. Больная 62-х лет обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, одутловатость лица, головную боль, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание, периодически чувство озноба. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе частые циститы. Объективно: температура 37,5°С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пастозность лица. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги. Симптом Пастернацкого положительный справа. При обследовании в общем анализе мочи выявлены снижение относительной плотности, протеинурия, выраженная лейкоцитурия. В пробе по Нечипоренко преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. У больной можно предположить развитие пиелонефрита (возможно, вторичного) в сочетании с циститом. Обоснование – клиническая картина, лейкоцитурия.

2. Для уточнения диагноза необходимо – биохимический анализ мочи и крови, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ органов мочевой системы.

3. Лечение проводится в нефрологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный строгий постельный режим, питьевой режим с учетом диуреза, диета щадящая (молочно-растительная). Комплексная терапия – антибактериальные препараты, затем уросептики, канефрон.

Задача 13. Мужчину 70 лет беспокоят жалобы на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета.

Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд/мин. АД 150/80 мм рт.ст.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

4. У больного с мочекаменной болезнью - картина почечной колики. Обоснование – остро возникшие боли, характерная иррадиация в паховую область, красный цвет мочи (эритроцитурия).

5. Для уточнения диагноза необходимо – общий анализ мочи и крови, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ органов мочевой системы.

6. Лечение проводится в нефрологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный строгий постельный режим, питьевой режим с учетом диуреза, диета щадящая (молочно-растительная). Комплексная терапия – спазмолитики, уросептики, в дальнейшем - цистон. При неэффективности мероприятий – крнсультация уролога – оперативное лечение.

Задача 14. Больная 68 лет поступила в стационар с жалобами на ноющие боли в лучезапястных, локтевых и мелких суставах пальцев рук. Принимала нестероидные противовоспалительные препараты – ортофен, ибупрофен с временным положительным эффектом. Отмечает утреннюю скованность, припухлость в области проксимальных суставов кистей рук. Объективно: температура 37,5°С. Общее состояние средней тяжести. Отмечается отечность и деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев с ограничением подвижности. Дыхание ослабленное, везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 82 в мин. АД 140/80 мм рт. ст.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

7. У больной можно предположить начало развития ревматоидного артрита, для которого характерна данная клиническая картина – утренняя скованность суставов, отечность и боль в мелких суставах, субфебрилитет.

8. Для уточнения диагноза необходимо – общий анализ крови и биохимический, ревмапробы.

9. Лечение проводится в ревматологическом стационаре. Обеспечивается лечебно-охранительный постельный режим, диета щадяща. Комплексная терапия – противовоспалительные препараты, в том числе и стероидные, и НПВС, при неэффективности – цитостатики.

Задача 15. Женщина 67 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на ноющие боли в тазобедренных, коленных суставах стартового характера (в начале ходьбы) и в вечерние часы, деформацию и утолщение дистальных межфаланговых суставов. Боли в суставах беспокоят в течение 5-7 лет. Лечилась нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, ибупрофен, индометацин) местно и наружно с временным положительным эффектом. Анализы крови и мочи без изменений.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. У больной, скорее всего, остеоартроз. Обоснование – боли в крупных суставах, без явных признаков воспаления, в том числе, и со стороны анализов крови, деформация суставов межфаланговых.

2. Для уточнения диагноза необходимо – рентгенография суставов, биохимический анализ крови + ревмапробы.

3. Лечение может проводиться амбулаторно. Диета с употреблением продуктов, богатых кальцием, а также гиалуроновой кислотой и коллагеном (холодец, мясо, водоросли), препараты - НПВС, терафлекс, кальций Д3-никомед. Показана физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение.

Задача 16. 70 летняя женщина обратилась в поликлинику с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области. Принимает нестероидные противовоспалительные препараты с обезболивающей целью. Из сопутствующих заболеваний хронический аутоиммунный тиреоидит, гормонозависимая бронхиальная астма.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. У больной можно предположить остеохондроз поясничного отдела позвоночника, на что указывает характер болей в пояснице.

2. Для уточнения диагноза – рентгенография поясничного отдела позвоночника, ревмапробы, консультация невролога.

3. Лечение может проводиться амбулаторно. Рекомендуется противовоспалительная терапия – НПВС, метаболические препараты, актовегин. Показаны физиотерапия и массаж.

Задача 17. У 68 летней пациентки в течение недели отмечались слабость, тошнота, сухость во рту, апатия. Кожа и слизистые сухие. Тургор кожи снижен. Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс малого наполнения. АД 110/60 мм.рт.ст.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. У больной можно предположить развитие гипотиреоза. Обоснование – клиническая картина (апатия, слабость, гипотензия).

2. Для уточнения диагноза необходим анализ крови на гормоны – ТТГ, Т4св., АТ к ТПО.

3. Лечение проводится амбулаторно. Режим и диета без особенностей. В терапии – назначение и подбор адекватной дозы тироксина.

Задача 18. Больная 64 лет обратилась с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц. Объективно: температура 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДЦ 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт. ст.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. Предположительный диагноз – тиреотоксикоз. Обоснование – клиническая картина, тахикардия, систолическая артериальная гипертензия, характерная дрожь в теле, похудание.

2. Необходимые исследования – гормоны щитовидной железы – ТТГ, Т4св, АТ к ТПО.

3. Лечение в стационаре, охранительный режим. Питание полноценное. В терапии – анаприллин, мерказолил, симптоматическая терапия.

Задача 19. Женщина 48 лет обратилась к врачу с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет. Объективно: температура 35,4°С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 110770мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Укажите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Определите тактику ухода и лечения при данном заболевании

Ответ

1. У больной можно предположить развитие гипотиреоза. Обоснование – клиническая картина (апатия, слабость, плотные отеки – микседема, гипотензия, брадикардия).

2. Для уточнения диагноза необходим анализ крови на гормоны – ТТГ, Т4св., АТ к ТПО.

3. Лечение проводится амбулаторно. Режим и диета без особенностей. В терапии – назначение и подбор адекватной дозы тироксина.

Литература

1. Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии. / Под ред. проф. чл.-корр. РАЕН М.И. Кательницкий. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.

2. Галкин Ф.А., соавт. Пожилой пациент. – Самара, 1999.

3. Гуло Л.Ф., Чернобай В.Г., Дзахова С.Д. Особенности фармакотерапии у лиц пожи-лого возраста. – СПб: МАПО, 1999.

4. Дворецкий Л.И. Пожилой больной в практике терапевта /Русский медицинский журнал. 1997, т. 5, № 20.

5. Журавлева Т.П. Основы гериатрии. – М., 2003.

6. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. – М., 1993.

7. Лазебник Л.Б., Дворецкий Л.И. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. – М., 2000.

8. Чеботарев Д.Ф. Гериатрия. – М.: Медицина.1990.

Острый лейкоз в пожилом возрасте.