СУСТАВЫУспешная аллотрансплантация костей и хрящей создала реальные предпосылки для пересадки (эндопротезирования) суставов. Благодаря созданию оптимальных конструкций эндопротезов, современному анестезиологическому, инструментальному и операционному обеспечению, разработке системы послеоперационной реабилитации больных в последние 15—20 лет получило широкое распространение протезирование суставов, особенно тазобедренного (в настоящее время ежегодно в мире производят до 500 тыс. эн-допротезирований суставов). Особое место в эндопротезировании занимает полное замещение поражённого сустава с большим сегментом кости. Это так называемые сберегательные операции, которые в ряде случаев производят вместо ампутации конечности, например при опухолях костей. В качестве заменителя удалённого сегмента кости сначала использовали аллотрансплантаты. Однако опыт показал, что применение крупных аллотрансплантатов для замещения сустава и большого сегмента кости не вполне эффективно. К настоящему времени разработаны эндо-протезы из различных материалов для замещения тазобедренного сустава и верхней части бедренной кости, коленного сустава с частью бедра или большеберцовой кости, плечевого сустава и плечевой кости, сегментов других костей и таза. Особую группу эндопротезов костей и суставов верхней конечности составляют эндопротезы из силиконовой резины. Основной проблемой эндопротезирования является фиксация эндопротеза. Существуют два способа фиксации: механический и клеевой. Преимущество эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом — возможность ран- Трансплантология ♦ 475 ней ходьбы больного с нагрузкой на конечность (через 3-4 нед со дня операции). Показания. Анкилозы, доброкачественные костные опухоли. Трансплантация дистального суставного конца плечевой кости Техника. Локтевой сустав и плечевую кость обнажают задним доступом. Подковообразным разрезом рассекают кожу. Выделяют и изолируют лучевой и локтевой нервы. Важно, чтобы правильно были выделены и в последующем прикреплены к трансплантату мышцы, имеющие важное значение для функции кисти и пальцев. Плечевую кость обнажают за пределами опухоли и уступообразно перепиливают. Патологически изменённый участок удаляют, а на его место пересаживают аналогичный сегмент, прикрепляемый к кости реципиента при помощи металлических винтов и пластин. К трансплантату пришивают сухожилия мышц предплечья и кисти. Операционную рану зашивают послойно и наглухо, накладывают то-ракобрахиальную повязку. Прочная фиксация аллогенных трансплантатов обеспечивает активное движение конечности уже через месяц после операции. Пересадка коленного сустава по Имамалиеву При анкилозах коленного сустава производят экономную резекцию костей в местах их сращения, а образовавшийся дефект замещают костно-хрящевыми аллогенными трансплантатами. Техника. Кожу и фасцию в области коленного сустава рассекают медиальным парапа-теллярным разрезом, проходящим на голень и нижнюю треть бедра. Надколенник вместе с сухожилием четырехглавой мышцы бедра отводят кнаружи, что позволяет обнажить область сращения бедренной и большеберцовой костей. После защиты мягких тканей выполняют резекцию бедренной и большеберцовой костей в пределах 4—6 см. В образовавшуюся полость пересаживают коленный сустав. При этом с аллогенного трансплантата полностью удаляют капсулу, связки и сухожилия, остаётся лишь костно-хрящевая эпифизарная часть бедренной и большеберцовой костей, соединённых крестообразными связками. Фиксацию трансплантатов к кости донора осуществляют полиамидными нитями. Рассечённые ткани сшиваются послойно. Трансплантация тазобедренного сустава Особый раздел трансплантологии представляет эндопротезирование тазобедренного сустава. Основные открытия в этой области были сделаны в 50—60-е годы XX века, когда Чанли создал теорию низкофрикционной артроплас-тики, сыгравшую революционную роль в развитии эндопротезирования. Чанли первым предложил использовать в узле подвижности сверхмолекулярный полиэтилен. Этот материал и по сей день является лучшим при изготовлении эндопротезов тазобедренного и других суставов. Он также разработал специальный акрил-цемент для закрепления эндопротезов в кости. Низкий коэффициент трения в узле подвижности и цементное закрепление компонентов эндопротеза в костях позволили успешно решить проблему эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 16-11). Новая эпоха артропластики началась с внедрением метода, при котором не только головка бедренной кости, но и вертлужная впадина замещается металлическим имплантатом. Некоторые виды эндопротезов тазобедренного сустава представлены на рис. 16-12.
|
