Патогенез множественной миеломы

В настоящее время большинство ведущих исследователей считают, что опухолевая трансформация В-лимфоцитов при множественной миеломе происходит в терминальном центре периферических лимфоидных органов после соматических гипермутаций реаранжированных генов Ig и изотопического переключения синтеза антител. В дальнейшем плазмобласты и клетки памяти, претерпевшие опухолевую трансформацию, так же как и нормальные аналогичные клетки, возвращаются в костный мозг, где при взаимодействии с элементами костномозгового окружения проходят окончательный этап созревания до плазматических клеток. В костном мозге эти плазматические клетки формируют опухолевый клон, способный к дальнейшей пролиферации и распространению.

Опухолевые клетки при множественной миеломе проявляют важные свойства нормальных долгоживущих плазматических клеток - потомков В-лимфоцитов, прошедших этап стимуляции антигеном, соматических гипермутаций и изотипического переключения синтеза антител. Предполагается, что во время созревания В-клетки происходят ошибки, которые приводят к хромосомным транслокациям с вовлечением генов иммуноглобулинов, в частности локуса тяжелой цепи (IgH) на 14-й хромосоме - область 14q32.

Изучение кариотипа миеломных клеток затруднено из-за их низкой пролиферативной активности. Аномалии кариотипа при использовании стандартных цитогенетических методов выявляются у 30-50% больных. Применение метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) позволяет проводить цитогетические исследования в неделящихся клетках. Методом FISH хромосомные аномалии обнаруживаются у 89-96% больных миеломой.

Данные кариологических исследований свидетельствуют о хромосомной нестабильности, проявляющейся количественными и структурными изменениями хромосом. Наиболее характерными количественными аномалиями кариотипа при множественной миеломе являются моносомия 13-й, трисомия 3, 5, 7, 9, 15 и 19-й хромосом.
Наиболее важная прогностически значимая специфическая аномалия - частичная или полная делеция длинного плеча 13-й хромосомы (13q). При классическом цитогенетическом исследовании делеция, или моносомия, 13q определяется у 15% больных миеломой, при анализе методом FISH - у 39-54% первичных больных. Делеция короткого плеча 17-й хромосомы (17р13) с утратой или мутацией гена-супрессора опухолевого роста р53 выявляется у 30-35% первичных больных множественной миеломой и гораздо чаще на поздних стадиях развития болезни, а также при агрессивно протекающей миеломе. Структурные аберрации наиболее часто вовлекают хромосомы 1 (оба плеча), 6q, 1 lq и 14q32 (IgH локус).

Специфические изменения кариотипа при множественной миеломе чаще всего характеризуются наличием транслокаций с участием 14q32: t(l I;14)(ql3;q32), t(4;14)(pl6;q32), t(14;16)(q32;q23). Транслокации с вовлечением участка 14q32 захватывают район гена, контролирующего изотопическое переключение синтеза тяжелых цепей Ig. Исследования методом FISH показали, что транслокации с вовлечением области 14q32 обнаруживаются приблизительно у 50% больных с моноклональной гаммапатией неясного генеза (MGUS - monoclonal gammopathies of undetermined significance), у 75% - миеломой и более чем у 80% - плазмоклеточным лейкозом. Предполагается, что перестройки 14q32 имеют значение в патогенезе множественной миеломы, являясь одной из причин злокачественной трансформации, а делеция или мутация гена р53 скорее отвечает за опухолевую прогрессию.

Важную роль в процессе роста опухоли играют цитокины, секретируемые миеломными клетками и стромальными элементами костного мозга. Основным фактором роста миеломных клеток является интерлейкин-6 (ИЛ-6), секретируемый в основном стромальными элементами костного мозга. В миеломных клетках ИЛ-6 активирует трансдуцерную молекулу gpl30, пути внутриклеточной передачи сигнала JAK/STAT и др. В результате такой активации происходит стимуляция пролиферативной активности миеломных клеток при одновременном резком снижении их способности к апоптотической гибели.

Фактор некроза опухолей-а (ТНФ-а) является другим цитокином, играющим важную роль во взаимодействии между опухолевыми миеломными клетками и клетками стромы костного мозга. Фактор некроза опухоли-а регулирует синтез молекул адгезии на миеломных (LFA-1, VLA-4) и стромальных клетках (ICAM-1, VCAM-1). В результате происходит усиление адгезии миеломных клеток к стромальным клеткам костного мозга, что в свою очередь приводит к увеличению секреции ИЛ-6 костномозговым микроокружением.

Стимулирующее влияние на пролиферацию опухолевых плазматических клеток при множественной миеломе могут оказывать и другие цитокины: ГМ-КСФ (GM-CSF), ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-5, инсулиноподобные факторы 1 и 2 (IGF-1, IGF-2), фактор роста гепатоцитов(HGF).

Некоторые цитокины ингибируют рост миеломных клеток. Наиболее мощным ингибитором роста плазматических клеток in vitro является интерферон-7. Интерлейкин-4 также замедляет пролиферацию миеломных клеток in vivo. Выраженной антипролиферативной активностью обладает интерферон-а.
Фенотип злокачественных плазматических клеток имеет две особенности. Первая заключается в том, что в процессе дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки происходит утрата большинства В-линейных маркеров, второй особенностью является приобретение большого количества адгезивных структур.
Наиболее важными иммунологическими маркерами плазматических клеток являются CD138 (синдекан-1) и CD38, а также присутствие в цитоплазме Ig (G,A, редко D, Е, L-цепи). Кроме того, плазматические клетки экспрессируют молекулы адгезии - CD44(HCAM), CD54 (ICAM-1). Экспрессия CD45 - общего лейкоцитарного антигена - снижается на стадии плазмоклеточной дифференцировки. Для плазматических клеток наиболее характерным является сочетание высокой экспрессии CD38 с низкой экспрессией (или ее отсутствием) CD45. Представительство этих антигенов (CD38+++, CD44+, CD45+, CD54+, CD138+) и clg является характерным как для нормальных плазматических клеток, так и для миеломных.

Основным иммунологическим маркером, позволяющим дифференцировать опухолевые и неопухолевые плазматические клетки, является антиген CD19. Нормальные плазматические клетки обычно сохраняют способность к экспрессии CD19 (одного из самых ранних В-линейных антигенов), в то время как большинство миеломных клеток теряют способность к его экспрессии.
Кроме того, на поверхности миеломных клеток часто выявляются CD58 (LFA-3) и CD56 (NCAM). Эти маркеры обычно на нормальных плазматических клетках не обнаруживаются.
Выраженная экспрессия CD28 выявляется при высокой пролиферативной активности миеломных клеток, обычно при профессировании и рецидивах болезни, и отсутствует на нормальных плазматических клетках.

Таким образом, миеломные клетки имеют следующий иммунофенотип: CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56+, CD58+, CD28-/+, clg, в то время как фенотип плазматических клеток в норме и при М ГНГ представлен CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56-, CD58-, CD28-, clg.

Большое значение в патогенезе множественной миеломы придается опухолевому ангиогенезу. Миеломные клетки синтезируют факторы роста эндотелия сосудов (VEGF-vascular endothelial growh factor) и металлопротеиназы (MP), которые, взаимодействуя с рецепторами на клетках стромы, стимулируют секрецию ИЛ-6 и ТНФ-а. В экспериментальных исследованиях показано, что VEGF и MP усиливают процесс неоваскуляризации опухоли и способствуют пролиферации миеломных клеток.