ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Язва Двенадцатиперстной Кишки (Пептическая Язва)

Пептической язвой называется доброкачественное неспецифическое изъязвление в том отрезке двенадцатиперстной кишки, где ещё действу­ют соляная кислота и пепсин. В типичных случаях речь идёт о хроничес­ком и часто рецидивирующем заболевании.

Значение ряда патологических находок при язве двенадцатиперстной кишки до сих пор не выяснено. Так, обнаруживается повышенная секре­ция соляной кислоты и пепсина в желудке, хотя повышенная секреция соляной кислоты определяется только у 1/3 больных с язвой двенадцати­перстной кишки. Повышенная базальная секреция свидетельствует о повышении влияния блуждающего нерва. Масса париетальных клеток нарастает в среднем в 1, 5 раза. Сенситивность париетальных клеток к гастрину повышена, повышается и стимулируемая пищей секреция гас-трина. Секреция бикарбонатов в проксимальной части двенадцатиперст­ной кишки понижена.

Эпидемиология. Пептическая язва известна уже несколько столетий, она распространена во всём мире, наблюдается чрезвычайно часто, в том числе и у многих домашних животных. Поэтому неправильно считать, что пепгическая язва – это «типично человеческая болезнь» и ограничи­вается только высокоцивилизованными странами.

Почти у 10% населения в возрасте до 60 лет развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Только у 15% больных она бывает од­нократно, у остальных же рецидивирует. Средний возраст развития язвы желудка составляет 41 год, при язве двенадцатиперстной кишки – 33 года. Соотношение между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки составляет по меньшей мере 1: 3, мужчины заболевают в 5 раз чаще, чем женщины. Частота пептических язв с возрастом у женщин увеличивается, а у мужчин между 50 и 60 годами уменьшается. Эти пока­затели относятся к послевоенному периоду. Во время второй мировой войны и в послевоенное время у молодых мужчин в странах Запада пеп-тические язвы относились к наиболее частым болезням. В Англии из-за этого заболевания было отчислено с военной службы 20 000 солдат, в Германии формировались «желудочные роты». С 1960 г. началось быст­рое снижение заболеваемости более чем в 2 раза. Военные и послевоен­ные годы были периодом утраты безопасности, межчеловеческих связей, жилья, родины, работы. Послевоенное время было временем неопреде­лённости, требовавшим от множества людей изнурительных усилий, чтобы начать всё заново. Большинство психосоматических исследований отно­сится именно к послевоенному времени.

Социально-экономическое значение язвенной болезни велико, если ис­ходить из стоимости невыхода на работу, больничного лечения и медика­ментов. В ФРГ затраты оценивались примерно в 1 млрд марок в год. Амбу­латорное лечение остальных заболеваний обходится значительно дешевле.

Влияние социокультурных факторов вероятно: у людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (на­пример, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще. Определённо выше их частота и у работающих посменно.

Студент из Ирана 20 лет в течение 2 лет страдал «повышенной чувствительностью желудка», в последние 3 мес у него усилились боли в связи с приёмом пиши, иногда натощак.

При обследовании отмечалась боль при пальпации в верхней части живота, распрос­траняющаяся влево. Рентгенологически выявлена язва двенадцатиперстной кишки раз­мером с горошину на задней стенке луковицы. Реакция на кровь в стуле положительная. Подозрение на пенетрацию язвы.

Больной вырос в семье служащих. К моменту окончания школы (3 года назад) у него уже были сходные ощущения. Последние 2 года он живёт в Германии и, хотя у него есть родственники в этой стране, испытывает трудности с жильём. Нередко тоскует по роди­не, особенно когда вечерами сидит в одиночестве. С самого начала жизни в Германии у него «чувствительный желудок» («здесь совсем иная пища»). В течение 3 мес готовится к экзаменам. «У меня всегда страх перед экзаменами, даже когда для этого нет оснований». Из-за плохого настроения ему трудно по утрам вставать, избавиться от своих мыслей. «Я очень люблю своих родителей». Пациент, по его словам, имеет неплохие способности, но отмечает у себя повышенную обидчивость, излишнюю чувствительность и большое чес­толюбие. Может быть, все это зависит от того, что он единственный сын в семье.

В целом больной производит впечатление очень мягкого, депрессивно-зависимого человека, который недоволен разлукой с родительским домом, конкуренцией, трудно­стями в учёбе, страдает от ущемлённого честолюбия и непривычной пищи.

Клиника. Наряду с классической хронической язвенной болезнью, которая в первую очередь поддаётся психосоматической трактовке, име­ется ряд вторичных язвенных форм. При язвенной болезни играют роль наследственные факторы (на это, кроме исследования наследственнос­ти, указывает и специфичность по группам крови), пол (преобладают мужчины), возраст (преобладают молодые люди). При вторичных фор­мах речь идёт о васкулярных атеросклеротических возрастных язвах, ме­дикаментозных язвах (противоревматические средства, кортикостерои-ды и др.), а также о язвах нейроваскулярного генеза при операционных стрессах, ожогах.

Этиология и патогенез. Наследственная предрасположенность кажется очевидной: среди родственников больных с пептической язвой частота заболевания в 2–2, 5 раза выше, чем в общей популяции. При язвах две­надцатиперстной кишки чаще встречаются группа крови 0(1) и отсутствие секреции активных для групп крови субстанций в слюне и желудочном соке. Новейшие исследования близнецов с пептической язвой показали частоту риска у однояйцовых близнецов 50%, а у двуяйцовых – 14%, т.е. ещё более выраженные различия, чем в прежних исследованиях.

Самый важный фактор в патогенезе пептической язвы – это желу­дочная секреция соляной кислоты и тем самым кислый протеолитичес-кий потенциал желудочного сока. Повышенная базальная секреция и повышенная секреционная функция в целом объясняются скорее повы­шенной возбудимостью блуждающего нерва, чем увеличенной массой обкладочных клеток. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки число обкладочных клеток увеличено в 2 раза по сравнению со средним пока­зателем и соответственно повышена секреция соляной кислоты (гиперхлоргидрия).

По современным представлениям, возникновение язвы объясняется усилением агрессивных механизмов или ущербностью защитных меха­низмов, что обусловливает повреждение слизистой оболочки. Под за­щитными механизмами понимают сопротивляемость слизистой оболоч­ки, локальное кровоснабжение, защиту самой поверхности слизистой оболочки и другие факторы, под агрессивными механизмами – секре­цию соляной кислоты и пепсина, нервную и гуморальную стимуляцию, увеличение числа обкладочных клеток и повреждения слизистой обо­лочки. Усиление агрессивных или ослабление защитных механизмов яв­ляется причиной повышения язвенного потенциала.

В результате проведённых на протяжении более 30 лет и актуальных для последующих десятилетий исследований Н. Weiner и соавт. (1957) была подтверждена гипотеза о том, что в возникновении язвы двенадца­типерстной кишки участвуют 3 фактора: физиологический, психологи­ческий и социальный.

Физиологический фактор заключается в повышении концентрации пепсина в желудочном содержимом, уровень которого является показа­телем общей активности желудочной секреции. Для верификации этой гипотезы авторы обследовали 2073 солдат, поступивших на военную служ­бу, у которых определяли сывороточный пепсиноген.

Из 2073 обследованных было выбрано 120 пробандов, имевших повы­шенные (гиперсекреция) или пониженные (гипосекреция) показатели сывороточного пепсиногена. У этих солдат провели тщательные ренге-нологическое, психологическое и другие исследования, которые повто­рили через 16 нед после основного курса военного обучения. Обучение исследователи рассматривали как психофизическую нагрузку, способ­ствующую образованию язвы.

Затем эти 120 человек были обследованы с помощью краткого интер­вью и принятой тогда серии тестов (Роршаха и др.) с целью выявления личностных свойств, которые Ф. Александер описал как специфичные для язвенных больных. При этом слепым методом была установлена кор­реляция этих свойств в 61% случаев с гипер- или гипосекрецией, а при более тщательном обследовании – в 85% случаев. В группе с повышен­ной концентрацией пепсина было обнаружено особенно интенсивное желание зависимости и отвергание чувства враждебности. Чтобы вери­фицировать значение обоих факторов – гипересекреции и специфичес­кого конфликта в сложной ситуации – для возникновения язвы, Н. Weiner и соавт. (1957) выбрали 10 больных с гиперсекрецией и особенно выра­женной проблематикой зависимости, сопоставив их с прогнозом, в соот­ветствии с которым они были подвержены повышенному риску приоб­рести язву во время военного обучения. В 7 из 10 случаев этот психоло­гический прогноз оправдался. Из 3 остальных обследованных 2 относились к большей группе с гиперсекрецией и описанными выше личностными признаками, а один оказался представителем группы с гипосекрецией. Интенсивность стремления к зависимости и неприятия враждебности является важным критерием для тех лиц с гиперсекрецией, у которых развивается язва, в противоположность тем, которые остаются здоровы­ми. В каких отношениях, однако, находится врождённый фактор риска гиперсекреции с психологическим фактором? Не является ли это психо­логической установкой, которая случайно совпадает с органической? Является ли болезнь следствием ранних оральных фрустраций у грудных детей, которые при желудочной гиперсекреции всегда оставались голод­ными? Или это сочетание определённых соматопсихических признаков относится к одному из подробно описанных соматопсихических типов личности, во внутреннем содержании которого они тесно связаны?

Хотя такое исследование важно для постановки вопроса о роли пси­хосоматических факторов, оно характеризует только определённую группу больных (психосоматическую) в широком диапазоне форм язвенной бо­лезни. Со времени этого исследования число обнаруженных физических факторов риска увеличилось. Гиперсекреция встречается только у 50% больных. Дискутируются вопросы снижения резистентности, влияния инфекционных факторов (Helicobakter pylori), кровоснабжения. Психо­логический фактор риска также нельзя обобщать: он не действует, на­пример, у больных женщин. Если обследовать больных не с помощью интервью, а путём тестирования, то не обнаруживается какой-то единый тип личности (Feldman и соавт., 1986).

Ситуация, вызывающая развитие болезни. При изучении большого числа больных можно определить несколько типичных ситуаций. 1. Измене­ния, касающиеся утраты безопасности (см. раздел «Эпидемиология»). 2. Возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости, будь то по требованию начальства или исходя из собственной потребности добиться лучших показателей в профессиональной деятельности или из честолюбия. 3. Наконец, при наличии органной предрасположенности (гиперсекреция) относительно неспецифические изменения в жизни и новые социальные констелляции могут привести к манифестации язвы, как это показывает пример Н. Weiner. Но этот пример свидетельствует также о том, что неспецифические трудности приводят к пептической язве не у всех лиц с гиперсекрецией.

Внутреннее состояние организма и состояние желудка у больного с язвой всегда направлены на щадящий режим – для желудка это означает «кормление». Такая установка должна приводить к продолжительным фрустрациям без того, однако, чтобы пациент реагировал разочаровани­ем или агрессией на испытываемые трудности, поскольку он не хочет ставить под угрозу продолжительную заботу, в которой он так нуждается.

Другой аспект оральности у больных с язвой двенадцатиперстной кишки отмечали W. Grace и D. Graham (1952): поведение, которое они констатировали в ситуации заболевания, пациенты описали в типичных выражениях следующим образом: «Я бы охотно с ним разделался», «Я хочу отомстить», «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же», «Я делаю это из чистой злости», «Я хочу укротить его».

Психодинамика и формы защиты. Наглядное представление о конф­ликтах у больных с заболеваниями желудка дано F. Alexander (1951): ин­фантильные желания зависимости имеют здесь специфическое содержа­ние – получить путём пассивного питания любовь и внимание–побуж­дения, которые, однако, вступают в конфликт с возросшим «Я». Орально-рецептивные желания, которые на межличностном уровне оз­начают безопасность, близость, любовь, заботу, а на уровне еды – быть накормленным, могут не реализоваться по двум причинам. Они будут отвергаться из-за внутренней амбивалентности посредством активности, честолюбия, настойчивой самостоятельности и самоутверждения, агрес­сии против защищающих их и олицетворяющих материнство лиц путём переигрывания, отвергания, пренебрежения, сверхкомпенсации и/или будут фрустированы вследствие внешнего отказа, может быть, вследствие утраты тех или иных лиц, доверительного окружения или вследствие перегрузки себя работой, самостоятельностью или ответственностью.

Пассивно-оральные желания у мужчин часто приобретают оттенок нежной привязанности, привлечения к себе внимания более сильных личностей и не допускают эдипова соперничества со всеми вытекающи­ми из этого фрустрационными последствиями.

Как желаемое пассивно-оральное поведение, так и агрессивная ораль­но-зависимая готовность желудка ведут к установке в плане «насыще­ния» или «переваривания», происходит перманентное повышение функ­ций органа с гиперсекрецией.

Прослеживая ранние детские модальности отношений с психоэтио­логических позиций, можно видеть, что они ведут к фиксации на ораль­ном либидинозном уровне. Опыт показывает, что как отказ, так и поощ­рение могут иметь место при фиксации на оральной стадии либидо. При этом следует учитывать, что каждое поощрение содержит в себе элемент отказа, поскольку оно вредит подготовке ребёнка к последующим неиз­бежным требованиям жизни, формированию собственной активности и самостоятельности. Оно задерживает тренировку ребёнка, в которой он нуждается, чтобы в последующем, руководствуясь собственными побуж­дениями и масштабом деятельности, иметь возможность развиваться са­мостоятельно. Мы сами находим очень много оральных поощрений, ко­торые ведут к фиксации и прежде всего к необычайной фиксации семей­ных фантазий на оральном объекте.

Структура личности. В целом в личностной структуре можно видеть противоречивые устремления, которые и формируют невротический кон­фликт язвенного больного: это пассивный, зависимый, депрессивный тип, который выражает свои регрессивные желания прямо и неприкры­то. Имеется также гиперактивный, агрессивный тип, у которого поверх­ностная личностная структура целиком определяется соответствующими формами реагирования и компенсаций. Конечно, имеются всевозмож­ные колебания и переходные формы между этими противоположностя­ми личностных структур, которые в течение жизни также могут менять­ся. Треть больных с язвой двенадцатиперстной кишки мужчин обнару­живают описанные признаки псевдонезависимости, вторая треть – типичные черты явной зависимости, 40% не проявляют никаких приме­чательных психических особенностей.

Пассивно-оральные рецептивные желания сочетаются с требования­ми предоставления материнской заботы и опеки. Эти скрываемые пас­сивные орально окрашенные желания проявляются в огромных и лож­ных ожиданиях. Большую роль в фантазиях и мечтах играют образы жен­щин с большой грудью, жертвенные существа. Такие фантазии подавляются стремлением к независимости и самостоятельности. Эти конфликты отражаются на профессиональной деятельности, межлично­стных отношениях, прежде всего в задержке и пробелах в агрессивной сфере жизни с явлениями раздражения, досады и склонностью к упрё­кам. Неоаналитическая школа подчёркивает основной конфликт: амби­валентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию; любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротические иде­алы «Я» – непритязательность, скромность и умеренность вплоть до аскетизма – всё больше выступают на первый план.