Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного

Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утончённостью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, осо­бенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пище­вым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремят­ся сами определять ход лечения, добиваются определённых привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда. Для медицинского персонала каждый но­вый больной анорексией – это новая надежда иметь в отделении боль­ного, с которым будет мало проблем, но эта надежда неизменно не оп­равдывается. Обычно спустя недели или месяцы становится очевидным, что кривая массы тела, несмотря на то что больная, казалось бы, прини­мает много пищи, остаётся на том же уровне или даже идёт вниз, а затем открываются трюки больного с отверганием пищи, тайные рвоты, зло­употребление слабительными средствами, манёвры с обманом при взве­шивании, а позже кражи из кухни или жалобы из ближайших гастроно­мов; всё что исчерпывает терпение врачей и медицинского персонала. Лечение – это проблема контрперенесения, как у истерических боль­ных. Задача врачей и медицинского персонала – активно работать с сохранной сферой личности пациента и одновременно оценивать тяжё­лые психопатологические нарушения его поведения, не впадая при этом в состояние раздражения. Всегда существует опасность, что очередная мера останется неэффективной, а родные отчаются добиться увеличения массы тела «во что бы то ни стало», даже если ещё нет или уже нет угрозы для жизни, которая только и обязывает к более активному вме­шательству. Озлобленное и враждебное контрперенесение со стороны медицинских сестёр и врачей приводит больного к аффективной изоля­ции и аутистической замкнутости, которые в тяжёлых случаях нараста­ют. Чтобы не впасть в такое контрперенесение, врач должен в каждом случае распознать и регистрировать у больного выраженный страх, свя­занный с приёмом пищи и увеличением массы тела.

Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которой сложно согласиться с признани­ем их сына или дочери больными. Для врача и медицинских сестёр воз­никает опасность стать «козлами отпущения» для матерей и отцов, а в наше время и для бабушек и дедушек. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделе­ния ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.

Лечение. Нельзя безоговорочно сравнивать результаты лечения раз­ными методами, так как на них влияют разные прогнозы при лёгких или тяжёлых анорексигенных реакциях или при хроническом течении болез­ни. Результаты лечения скорее всего определяют продолжительность за­болевания и качество исхода, устанавливаемые при катамнестических исследованиях. При этом следует учитывать как соматические данные, так и психосоциальное состояние и психосоциальное развитие. Однаж­ды достигнутый определённым методом успех лечения может затем не повториться.

Надежды найти ключ к загадочной области анорексии с помощью тера­пии, опирающейся на этиологические теории (поведенческая терапия, си­стемный или психоаналитический метод), за последние десятилетия не оп­равдались. И всё же опыты с различными терапевтическими техниками привели к описываемому ниже прагматическому консенсусу, хотя бы в от­ношении тяжёлых, требующих стационарного лечения состояний. Впервые подобные предложения представил англичанин A. Crisp (1970).

1. Симптоматически ориентированная установка, направленная на еду и увеличение массы тела, на первом этапе лечения неизбежна. Нацелен­ные на конфликт, раскрывающие, индивидуальные психоаналитические или системно-семейные методы лечения кажутся неприемлемыми. Пер­вая цель – увеличение массы тела; её достижения добивается терапевти­ческая группа в процессе работы как с пациентом, так и с его семьёй. Обе стороны вступают в «лечебный союз», для которого ставится цель – достижение определённой массы тела. Лечебная группа использует одинаковую программу в отношении всех больных нервной анорексией, направленную на уменьшение возможных попыток уклонения от лече­ния и переживаемого огорчения в связи с необходимостью подчиняться лечебным предписаниям. Лечебные программы варьируют от чётко пред­писанного трёхразового приёма пищи в присутствии медицинских сес­тёр до искусственного кормления через зонд.

2. Облегчение состояния достигается назначением постельного режи­ма, ограничением посещений и последующим участием больных в об­щих мероприятиях до момента выписки по достижении соматического улучшения, т.е. начальной массы тела (большей частью 50 кг).

3. Необходимо предпринимать попытки добиться более тесной лич­ной связи с больными с помощью врачей, психологов (мужчин и жен­щин), медицинских сестёр или гештальттерапевтов, чтобы пробиться сквозь их «панцирь», проникнуть в их внутренний мир и получить воз­можность влиять на него. Этот контакт ориентирован на конфликт, но при этом не столько на прошлое, сколько на возможные впоследствии ожидания, страхи и опасения.

Описанная выше студентка 21 года была вначале для пробы принята в стационар, так как приехала издалека и нужно было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нуждалась и которая ей была предоставлена, она похуде­ла за 2 нед на 3 кг (до 38, 1 кг). Тогда она согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала постельный режим, получала 2500 калорий за 4 приёма пищи, поддерживала контакт с доверенной медицинской сестрой и социаль­ной работницей, получала психотерапию по 1 ч в неделю, а затем, с увеличением массы тела –индивидуальную психотерапию по 3 ч. Всё время она проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к психотерапевту. В первые недели у неё возникали кризы протеста с саморазрушительными действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1, 5 л воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлён строгий постель­ный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя боль­ная и теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда насту­пило резкое увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 нед. После этого ей разрешили есть вместе с другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а через 4 мес перевели в ночную клинику, и она начала школьную прак­тику. Больная выписана, когда была достигнута цель – увеличение массы тела до 50 кг.

Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализи­руемому и отвергаемому отцу, её лабильное самочувствие, неуверенность при приближе­нии к другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людьми. После длившейся 2, 5 года психотерапии состояние больной стабилизи­ровалось. С врачом-психотерапевтом, который был старше её на 12 лет, у неё завязался роман, но и здесь у неё бывали кризы, во время которых она предприняла две не очень серьёзные суицидальные попытки, имевшие характер агрессии в отношении нового парт­нёра и характер призыва в отношении психотерапевта. Как и в период стационарного лечения, она наносила себе повреждения ударами ножа или билась головой о стену, оставляя свои раны открытыми. Эти действия она объясняла отчаянным желанием пре­одолеть постоянно возникающее чувство покинутости и пустоты. Отношения с психоте­рапевтом были в целом плодотворными, они носили характер переноса, причём влюб­лённость и сексуальные фантазии были тесно связаны с глубинным желанием быть при­знанной и иметь поддержку. Господствующие фиксации были на шизоидно-интенционном и депрессивном уровне, причём постоянно возвращались чувство холодности, полной изолированности, фантазии о невозможности самостоятельного существования и актив­ного поведения.

Сверхценная значимость темы еды в её представлениях плохо поддавалась терапии и долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врывается в её сознание и она сама вынуждена разрушать всё, что достигнуто. Наконец, ей стало ясно, что и лечение, и её связь с терапевтом привели её к длительному регрес­сивному искушению. Поэтому её решение о прерывании лечения было принято за не­сколько месяцев до его окончания, и вопрос был для неё закрыт.

На катамнестическую беседу через 10 лет пациентка пришла моложаво выглядящей, изящной и элегантно одетой. Она сказала, что у неё постоянная масса тела 50 кг, что теперь её не занимает проблема еды, у неё есть более серьёзные дела. Вскоре после лечения она вышла замуж, у неё трое детей, но закончить учёбу она не смогла, чем она и поныне озабочена. Трудности в отношении общения с другими людьми у неё возникали неоднократно. Она чувствует себя легковозбудимой, тяжело переносит критику в свой адрес, особенно тяжелы ей взрывы гнева у мужа. С отцом у неё теперь хороший контакт, она с ним охотно общается, но не обременяет его своими заботами. Свои проблемы она обсуждает с женщинами, с которыми сталкивается в детском саду и в школе. Ей понра­вилось, что в процессе лечения она лучше поняла своё детство, свои отношения с роди­телями и свои собственные чувства. Ей понравилась и реальная помощь, которую можно оказать людям и самой себе. Это и теперь поддерживает её в жизни.

A. Crisp (1970) сообщил данные катамнестического обследования 100 женщин с анорексией через 6 лет после лечения; из них у 64 масса тела нормальная, у 32 явно или слегка уменьшенная, у 2 увеличенная; 2 боль­ные умерли. Психическое состояние улучшилось лишь у 55% женщин. Ещё более впечатляющим, чем просто количественные показатели, пред­ставляется катамнез 38 пациенток в среднем через 5 лет после лечения. В отношении массы тела, партнёрства и собственных переживаний состо­яние полностью нормализовалось у 7, лёгкое улучшение наблюдалось у 11, состояние осталось почти без изменений у 9; 5 больных умерли; ка-тамнезы 6 больных не получены [Н. Becker, 1978].

Наиболее выраженный эффект даёт семейная терапия. Minuchin от­метил его в 86% своих наблюдений, хотя признаки улучшения описаны схематично и при оценке состояния больных остаются сомнения. Более обоснованную оценку семейной терапии дали в своих систематических исследованиях G. Weber и Н. Stierlin (1989), которые лечили 42 больных амбулаторно в 6 семейных группах в течение 8 мес. У этих пациентов заболевание началось в молодом возрасте (15 лет), к началу лечения им было по 18 лет, их масса тела составляла в среднем 29, 9 кг. При катамне-стическом обследовании через 4 года из 32 пациенток, масса тела кото­рых была уменьшена до 25% от нормы, эти показатели сохранились только у 5, а у остальных в той или иной степени наблюдалось улучшение. От­сутствующие в начале лечения менструации восстановились у 18 из 35 женщин. Нарушенное пищевое поведение, до лечения отмечавшееся у 81% больных, сохранилось только у 19%. Средние показатели увеличе­ния массы тела составили 10 кг, но только у 18 больных масса тела дос­тигла нормы. Следует отметить, что только половина больных после се­мейной терапии не прибегала к другим видам психотерапии (индивиду­альной, групповой, в группах взаимопомощи). Вызывает озабоченность то, что только половина катамнестических данных получена при прямом разговоре больного с терапевтом, остальные – по телефону от больного или его родственников. Если иметь в виду склонность больных анорек­сией к лживости и то давление, которое они оказывают на своих близ­ких, то при оценке действительного положения дел на это всегда следует делать скидку.

Данные авторов семейно-терапевтической методики, которые они сообщают другим терапевтам, отказывающимся от этого лечения, пора­жают. Уклонение от контактов с членами семьи, практиковавшееся ра­нее психоаналитиками, сейчас считается ошибочным. Для семейной те­рапии важными сведениями являются те, которые способствуют контак­ту с семьёй, знакомству с её проблемами и позволяют привлечь помощь семьи для лечения больных анорексией.

Насколько важны длительные и достоверные катамнезы именно для оценки пациенток с анорексией, показывает случай описанной выше 17-летней школьницы, состояние которой через год после окончания лечения внушало оптимизм.

Дальнейшая жизнь пациентки протекала очень переменчиво. Специальность графика она приобрела без труда, благополучно работала в этой области несколько лет. За это время она вышла замуж за мужчину моложе её на 5 лет, но вместе с ним не жила. Затем она предприняла длительное путешествие по Африке, позже по Азии. В одном буддийс­ком храме в Японии она прожила год, проделывала регулярные медитационные упраж­нения ранним утром, несмотря на неприятные ощущения в спине и общее недомогание. Оттуда она и сообщила о себе (ей уже 30 лет) и снова попросила о помощи, так как она не может чувствовать себя женщиной, не может ничего чувствовать, снова похудела, у неё нерегулярные менструации, запоры, выпадение волос, она снова много думает о еде, ест только избирательно, вегетарианскую пищу, а затем у неё возникает рвота. Пациен­тка вернулась к амбулаторной психотерапии с редкими сеансами, на которых обсужда­лись проблемы её образа жизни, питания, эмоции и жизненные ситуации, а также её приступы рвоты. После окончания лечения женщина обрела нового партнёра, с которым смогла жить вместе и родила здорового ребёнка.

Специалисты по поведенческой терапии [H.-D. Basler, 1979] перешли от прежнего односторонне ориентированного на сам метод подхода с оперантным обусловливанием к интегрированному воздействию. Оно включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей тех­ники, а на втором этапе – лечение, направленное на психосоциальные проблемы. При таком комбинированном подходе через 1–2 года хоро­шие результаты отмечаются у 55% больных, удовлетворительные – у 25%. Непродолжительность катамнеза и малодифференцированные кри­терии результатов, как и при многих катамнестических исследованиях, оставляют ряд открытых вопросов и пожеланий.