Четыре периода клинического течения КРП

1.Острый период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и т. д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и др.) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения — важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП соответствует второму периоду травматической болезни (относительной стабилизации жизненно важных функций) и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Вследствие развития феномена взаимного отягощения (ФВО). чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), более выражена постгеморрагическая анемия. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преобладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется ФВО. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует полиорганная недостаточность. Повышаетсят вероятность септических осложнений и смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т. д.) могут сохраняться в течение длительного времени, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

 

к

омбинированное химическое поражение (КХП)

Комбинированные химические поражения (КХП) являются результатом одновременного или последовательного воздействия отравляющих веществ (ОВ) и механической либо термической травмы.

1. ОВ удушающего действия (хлорпикрин, фосген и др.).

2. ОВ кожно-нарывного действия (иприт, люизит и др.).

3. Нервно-паралитические газы, ОВ которые представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их называют фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) — зарин, зоман, VX-газы и др.

4. ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан).

5. ОВ психогенного действия (Би-Зет).

6. ОВ раздражающего действия (Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон).

7. Сильнодействующие и ядовитые вещества являющиеся побочными продуктами многих химических производств, что делает вероятным их воздействие в случайных обстоятельствах или при террористических актах.

 

Особенности лечения ран зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия. Влияние сроков хирургической обработки на течение раневого процесса. Особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ.

 

Кожно-нарывные ОВ оказывают большое влияние на течение раневого процесса.

Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями:

—глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях;

—высокая частота развития раневой инфекции, в т. ч. анаэробной;

—вялость регенерации и длительность процессов заживления ран.

При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Сам иприт может проявляться в ране в виде маслянистых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3-4 часа после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие эпидермальные пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит). Со 2—3-х суток в ране появляются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта характеризуется воздействием на ЦНС — первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38—39°С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние.

Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли. От раны исходит запах герани, отмечается ее повышенная кровоточивость. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек тканей. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Через 4-6 часов после проникновения в рану люизита на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет, который в дальнейшем меняется на желтовато-бурый. Клинические признаки общерезорбтивного действия люизита — быстрое появление и прогрессирование тошноты, слюнотечения, беспокойства; одышка, уменьшение артериального давления, снижение температуры тела; в тяжелых случаях развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких.

Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению.

Лечение ран, зараженных ОВ, имеет ряд особенностей. ПХО раны зараженной ОВ, преследует цель удаления из нее яда и предупреждения его проникновения в кровеносное русло. В связи с этим происходит расширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке; по возможности — с удалением осколков (на которых могут быть следы ОВ).

Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны (при поражении ипритом — 5—10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом — 5% раствором йода; допу скается использование дегазирующей жидкости из индивидуальных противохимических пакетов). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина.

Кожные края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает ОВ. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. Осуществляется перевязка сосудов на протяжении — вне зараженной раны.

Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов.

Хирургическое лечение ран, зараженных нервно-паралитическими газами (ФОВ) и другими ОВ (преимущественно общего действия), должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран, поскольку они практически не оказывают влияния на репарацию.

 

р