Часть 3. Клиническая психология. нием самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему здравоохранения в целом

 

нием самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему здравоохранения в целом.

Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития са­мой психологии — как науки, изучающей факторы, закономерности и ме­ханизмы психики. Зейгарник выделяет несколько аспектов подобного влия­ния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение пробле­мы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада психики; установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном един­стве, можно увидеть взаимосвязи клинической психологии с другими науч­ными дисциплинами и предметами, но здесь можно было бы ограничиться лишь перечислением некоторых из них. К ним относятся: социология, ант­ропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика (нейролингвистика, психолингвистика), математика и статистика и др.

Методологические принципы клинической психологии. Методология — это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предпо­лагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его резуль­татов. Методология собственно клинической психологии определяется конк­ретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследова­теля (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенчес­кое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание лично­сти, поведения, психопатологии).

Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблю­дение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках получения научных данных. Яв­ляясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, — это способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, — это не внешние по отноше­нию к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы. Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономернос­ти предмета науки. Так, метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю называют интроспективной пси­хологией.

Глава 11. Теоретико-методологические основы клинической психологии ■ 303

Научная работа исследователя (независимо от степени этого осознания) в своих методах всегда реализует ту или иную методологию. Для последо­вательной и плодотворной реализации методологии в любой области психо­логии весьма существенно, чтобы она была осознанна. Основное требование научной методологии, сформулированное еще Гегелем, заключается в том, что исследование должно отражать свой предмет в его внутренней логике. Он требовал, чтобы метод был неотделим от предмета и его содержания.

Методология в психологии реализуется посредством следующих положе­ний (принципов).

1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних про­явлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее
конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и сред­ством психологического исследования.

2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тож­дество психического и физического, поэтому психологическое исследование
предполагает и часто включает физиологический анализ психологических
(психофизиологических) процессов.

3. Методика психологического исследования должна опираться на соци­ально-исторический анализ деятельности человека.

4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специ­фических психологических закономерностей (принцип индивидуализации ис­следования).

5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития
(генетический принцип).

6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он оз­начает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагогичес­кой практики, а включение принципов педагогической работы в самый экс­перимент.

7. Использование в методике психологического исследования продуктов
деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность
человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).

Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наи­большее значение имеют сходные с представленными выше принципы: де­терминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.

Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может кон­кретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) раз­витии. Специфическим является особая категория — патологическое разви­тие личности.

304 ■ Часть 3. Клиническая психология

Принцип структурности. В философии под структурой понимают един­ство элементов, их связей и целостности. В общей психологии изучают струк­туры сознания, деятельности, личности и др. Павлов привел такое опреде­ление метода структурного анализа: «Метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение частей, изучение соотношения с окружающей сре­дой и понимание на основании всего этого ее общей работы и управления ею, если это в средствах человека». Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологи­ческих явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.

Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных осо­бенностей. Следует различать личностный и индивидуальный подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному чело­веку в данных условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых индивидуально-психологических или со­матических качеств.

Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в пси­хологии, дополнительно акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации определяется не только ее усло­виями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и сис­темности (развитие всего многообразия психических свойств человека не мо­жет основываться на одном источнике, например, биологическом или соци­альном; системный подход предполагает многообразие источников и дви­жущих сил, как психического развития, так и психических расстройств в их взаимосвязи).

Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психо­логии, Мясищев писал: «Чем более важны и ответственны проблемы здоро­вья и болезней человека, тем более необходимо серьезное обоснование мето­дологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и труд­ность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и пси­хологии».

Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей клинического психолога в лечебно-профилакти­ческих учреждениях является его участие в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть опреде­лены следующим образом: участие в решении задач дифференциальной ди­агностики; анализ структуры и установление степени психических наруше-

Глава 11. Теоретико- методологические основы клинической психологии ■ 305

ний; диагностика психического развития и выбор путей общеобразователь­ного и трудового обучения и переобучения; характеристика личности и сис­темы ее отношений; оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач, участие в психокоррек-ционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.

В зависимости от конкретных условий деятельности клинического пси­холога, помимо перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррекционной и психотерапев­тической работе с ближайшим окружением больного (например, в проведе­нии семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских^ работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, ре­шаемых клиническим психологом. Очевидно, что решение вопросов диффе­ренциальной диагностики, экспертных задач требует как анализа структу­ры и установления степени нервно-психических расстройств, так и характе­ристики личности и системы ее значимых отношений и т. д.

Современная клиническая психология располагает большим арсеналом ме­тодов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей пси­хологии, часть из них создана в клинической психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандарти-зированные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Поляков), от­личаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психи­ческой патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкрет­ного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического экспе­римента они избирательно используются для выявления особенностей психи­ческих процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности диф­ференциальной диагностики.

Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качествен­ном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особен­ностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных зада­ний. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависи­мость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию — выявле­ние и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохран­ными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психоло-

306 ■ Часть 3. Клиническая психология

гического эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, тре­бует особенно высокой квалификации клинического психолога.

В практической деятельности клинического психолога используются также и стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим об­разом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одина­ковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизированные мето­ды можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.

В случае применения стандартизированных методов способ анализа ре­зультатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на ко­личественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ра­нее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стан­дартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычислен­ной степенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно оце­нивать состояние определенных характеристик психической деятельности.

Стандартизированные методики уступают по своей диагностической цен­ности нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспо­могательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при не­обходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов иссле­дований, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необходи­ма известная осторожность, особенно уместная из-за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности».

Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной задаче психологического исследования на современ­ном уровне каждый из психологических методов имеет преимущества и сла­бые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. За­дача психолога-исследователя и психолога-практика — в умелом комбини­ровании этих методов сообразно целям исследования.

Порядок проведения клинико-психологического исследования и его ос­новные этапы отражены в других главах учебника, в психологическом прак­тикуме.

Этика в клинической психологии. Профессиональная деятельность кли­нического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики. Истоки клинической психологии и ее развитие как спе­циальности неразрывно связаны с медициной, особенно с психиатрией и пси-

Глава 11. Теоретике—методологические основы клинической психологии ■ 307

хотерапией. Поэтому, обращаясь к этическим аспектам этой сравнительно молодой специальности, нельзя не остановиться на современных моделях медицинской этики.

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись раз­личные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое су­ществование медицины. Различные нравственные регуляторы, функциони­ровавшие на разных этапах развития общества, — религиозные, культурные, этнические, социально-экономические — влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственно­го опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей оп­ределяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Считается, что Гип­пократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия — Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-го­сударств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей пе­ред страждущими. Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстри­руется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обес­печить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации ас-клепиадов.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изна­чально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, кото­рая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Речь шла об обязатель­ствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения