Нейрогенный мочевой пузырь

Мочеиспускания имеет 2 фазы—фазу наполнения мочевого пузыря(МП)-активность мышц тормозится,внутренний и наружный сфинктры сокращены,и фазу опорожнения- сфинктеры расслабляются.1.Гиперрефлексией детрузора(гиперрефлектор или гиперактив МП- непроизвольным сокращениями этой мышцы,обрывающими фазу наполнения. учащенным мочеиспусканием > 8 раз/сут,период. недержанием (императивное).Гиперрефлексия указывает на поражение ЦНС выше крестцовых сегментов СМ(при инсульте,РС,дисциркулятрноной энцефалопатии). Опорожнение мочевого пузыря может быть полным обычно при поражении выше мостового центра мочеиспускания.При поражении лобных долей и деменции недержание связано с рефлекторными механизмами и первичной недостаточностью произвольного контроля над мочеиспусканием.Стресс.недержание связано с расслаблением сфинктера-это отсутствие сокращения детрузора.Клинически м. проявл при кашле,когда внезапно ^ в/брюш. давление.

2.Гипорефлексия детрузора или диссинергиея детрузора сфинктера -при поражении крестцовых сегментов СМ или нервных волокон,следующих от него к МП или в обратном направлении и вызывает v опорожнения.Клинически:vпозыва,необходимостью натуживания мочеиспускания, постоянным выделением мочи по каплям и значительным ^ объема остаточной мочи.Причиной детрузора м.б. поражение крестцового отдела СМ,конского хвоста, врожденные аномалии позвоночника,нейросифилис.Нервные волокна,идущие к мочевому пузырю,могут повреждаться при радикальном удалении матки,резекции прямой кишки Диссенергия характпроизвольным сокращением детрузора без расслабления сфинктера внутреннего или наружного,проявляется нарушением инициация мочеиспускания или императивным мочеиспусканием,прерываясь частыми сокращениями сфинктера.Причиной диссинергии является поражение ЦНС между варолиевым мостом и крестцевыми сегментами СМ,что бывает проявлением рассеяного склероза,опухолей и травм СМ,спондилогенной шейной миелопатии. Задержка мочеиспускания и неполное опорожнение с учащенным мочеиспусканием у молодых женщин может быть обусловлены нарушением расслабления сфинктера уретры,имеет психогенную природу.Диагностика:во всех случаях нарушения мочеиспускания нужно исключить урологические и гинекологические заболевания.При неврологическом осмотре уточнить состояние сухожильных рефлексов,проверить чувствительность в промежности,анальный рефлекс,кремастерный рефлексы. ОАК.Желательно измерение объема остаточной мочи(с помощью катетера или УЗИ мочевого пузыря).В сложных случаях проводят цистометрию,уроцистоскопию, нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна.Нарушение мочеиспускание м.б. спровоцировано некоторыми лекарственными средствами Лечение:при остром нарушении мочеиспускания-срочная госпитализация,консультация невролога и уролога. Основная цель лечения предупредить повреждение почек в результате вторичной мочевой инфекции(пиелонефрит) или нарушения уродинамики(гидронефроз).Следует воздействовать на сопутствующие заболевания,которые могут усилить нарушения мочеиспусканя(инфекция,мочекаменная болезнь, пролежни,запоры,цистит,вагинит) и отменить лекарственные препараты,нарушающие мочеиспускание.При гиперактивном мочевом пузыре средства с антихолинергическим действием:дитропан,дриптан 2,5—5 мг 2—4 раза в день,троспиум (спазмекс) 20 мг/сут;толтеродин (детрузитол) 1—2 мг 2 раза в день,гиосциамин 0,125 мг/сут под язык,пробантин 7,5—15 мг/сут,трициклические антидепрессанты: имипрамин, дезипрамин или доксепин 10—150 мг/сут в 2—3 пиема. Спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру мочевого пузыря оказывают антагонисты кальция (нифедипин),бета-2адреннметики(тербуталин,сальбутамол).При недостаточности вутреннего сфинктера мочевого пузыря тонус могут повысить бета-блокаторы,альфа2-адреномиметики: эфедрин,псевдоэфедрин;трициклические антидепрессанты,блокирующие обратный захват норадреналина.При проведении лечения следить за объемом остаточной мочи,который не дожен превышать 100мл.При учащенном ночном мочеиспускании возможно применение препаратов антидиуретического гормона:десмопрессина инирин 100—200 мкг(у пожилых высокий риск побочных эффектов и сердечной недостаточности).При стрессовом недержании-комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна,обучение контролирмочеиспусканию по спецу времен с постепенным ^интервалов м/у мочеиспусканиями,бетаблокаторы(пропранолол),антихолинергические средства(оксибутинин,толтеродин),у женщин в менопаузе — замест.терапию эстрогенами.Следует искл. кофеин и алкоголь.У большинства больных со стрессовым недержанием мочи эффективен селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин (симбалта),60 мг/сут препарат первого ряда при этом расстройстве.При нарушении опорожнения МП- холинерг.препараты(карбахолина, ацеклидин; прозерина,нейромидина) метоклопрамида(церукал),метилдофы,электростимуляция МП.Для расслабления внутреннего сфинктера - агадреноблокаторам

3.Паразит.заб. мозга(эхинококкоз,токсоплазмоз,цистицеркоз):

ТОКСОПЛАЗМОЗ – заб из группы зоонозов,вызыв. простейшим Toxoplasma gondii. Инфицирование здоров.взрос.чел. >асимптомное носительство(30—60%).Клинич.разверн. формы заб-у лиц со сниженным иммунитетом либо при врожд.ф. токсоплазмоза.Основ.хозяин-кошки,у которых токсоплазмозы персист. в эпителии тон.кишечника,а их ооцисты выделяются с фекалиями кошки.Проме-жут.хозяева-человек и др.дом. животные,а также птицы.Заражение- при попадании ооцист токсоплазмы в ЖКТ с гряз.рук, немыт.овощей,при употреблении в пищу непрожар.мяса инфицир.домаш.животных.Попадая из ЖКТ в кровяное русло,токсоплазмы внедряются в стенку кровеносных сосудов ЦНС и вызывают воспал.р. с формированием цилиарных гранулем, которые потом кальцифицируются или некротиз-я.Эти гранулем. повреждения рассеяны по всей ЦНС и осо-бенно часто в оболочках мозга и эпендиме.Иногда гранулематозный эпендиматит вызыв окклюзию водопровода мозга с развитием гидроцефалии.Часто встречается повреждение сетчатки глаз,реже поражение легких, печени,селезенки и кожи.Врожд.токсоплазмоз вызыв. внутриутр.инф. плода на позд.сроках берем-ти, прояв. с 1х дней жизни микроцефалией,общ.истощением,эпилеп.припадками,задержкой психического развития,хориоретинитом,микрофтальмией. Невр.проявл: 1)энцефалопатия, проявл. спутанностью,делирием;2)менингоэнцефалит; 3)одиноч или множеств токсоплаз. В ЦСЖ—умерен ^ белка,лимфоц плеоцитоз до нескольсотен клеток.При КТ м.б. абсцессы,кальцинаты,гидроцефалия,очаги низк.плотности(очаг некроза). Ds подтверждается с помощью серолог.р. У взрослых с N иммунитетом в отсутствие невр.ослож лечения не треб-самост.выздоровление.При иммунодеф.сост. часто смерть.Лечение: пириметамина(100 мг/сут с после-дующим снижением дозы до 75 мг/сут) и сульфадиазина(6 г/сут) в течение 6 нед.Для v гематотокс.действия этих препаратов –фолиев. к-ту(5-10 мг/сут). Вместе сульфадиазина м.б. назн. клиндамицин (2,4 г/сут в/в).ЦИСТИЦЕРКОЗ.Цистицерк-личиноч стадия(финна) СВИН/ЦЕПНЯ(Taenia solium). человек –оконч.хозяином; взрформа обитает в кишечнике чел. Источником заражения - пища,загряз фекалиями боль.чел. м.б. аутоинвазия—при нарушении правил личной гигиены или регургитации с забросом содержимого кишечника с яйцами паразита в желудок.В желудке плотная оболочка яиц под влиянием желудочного сока растворяется и освободившиеся зародыши по кровеносным сосудам разносятся по тканям и органам человека.При этом чаше отмечается попадание цистицерков в ГМ(около 60%),реже—в скелет.мышцы и в глаза(3%).Цистицерк представляет собой пузырек диаметром 3-15мл. напол.прозр.жидкостью. В полости черепа цистицерки чаше всего обнаруживаются в базальных цистернах,полостях желудочков,паренхиме мозга.Кол-во цистицерков в мозге колебаться от 1до неск. сотен.Вокруг цистицерка воспаление >образфиброз капсула> примерно ч/з 12—18 мес кальцификация. Сред срок от момента инф-я до начала клиники = 5 г. Клинически:гипертенз.синдром (голов боли,рвота, застой диски з.н.), полиморф эпилепт припадки. При расп-и цистицерка в полости IV желудочка нарушение ликвороциркуляции >синдром Брунса(внезапно возникает сильней головокружение,больной м потерять равновесие и упасть,одновременно отмечаются грубо выраженные общемозговые явления)Нейроцистицеркоз делят на активную и неактивную формы.Актив.ф.- менингит,вторич.гидроце-фалию,паренхим.форму,инфаркты мозга, одиночные внутрижелуд.цисты. неактив.ф-кальцификаты в паренхиме мозга,вторичную гидроцефалию,развив в результате фиброза оболочек. ЦСЖ может б.эозинофилия(наряду с лимфоц.плеоцитозом).КТ и МРТ верифицируют характер поражения,локализацию кист,инфаркты, гидроцефалию. Примерно у 90% +реакция связывания комплемента с цистицеркозными а/г в крови и ЦСЖ.Лечение: празиквантелем(50 мг/кг в сут на протяжении 2 нед) или альбендазолом(15 мг/кг в сут в течение 1 мес). Специф препараты наиболее эффективны при наличии свежих цист в паренхиме мозга.После проведения курса лечения отмечается рассасывание от 70 до 80% цист. Лечение кальцифицированных форм менее эффективно.При эпилепт припадках назн АЭС.Хирурглечение цистицеркоза показано при развитии гидроцефалии -наложение шунта.При одиночцистицерке IV желудочка необходимо его операт удаление. ЭХИНОКОКОЗ. личин форма ленточ.гельминта Echinococcus granulosus.Заражение происходит при попадании яиц паразита в ЖКТ.Промежу. хозяева –круп. копыт.дом. и дикие жив-е(свиньи,коровы,лошади,олени,лоси и др.) и чел.Окончат.хозяева —хищ.животные(собаки,волки,песцы и др.). Человек чаще всего заражается при тесн.общении с собаками.При попадании яиц паразита в ЖКТ их наружная оболочка растворяется под действием желуд. сока,а освободившиеся т.о. онкосферы проникают в слиз.оболочку желудка или кишечника.Отсюда они с током крови разносятся в органы,чаще всего в печень,реже в другие органы,в т.ч. и в мозг.Со временем(в среднем через 5 мес) онкосфера превращается в личинку—эхинокок. кисту.В ГМ они могут достигать 10—30 мм в диаметре. В ГМ эхинокковые пузыри располагаются в области пре- и постцентраль. извилин,в лоб.обл.—обычно в глубине мозг. вещества. кисты оказ мех.воздействие на окр. ткани. клиника эхинококкоза мозга сходна с опухолью мозга—общемозговые симптомы,сочет с очаговыми..Часто эпилепприпадки.М разв депрессия,деменция, психические нарушения с бредовыми высказываниями. В диагностике КТ или МРТ. серолог.р. становятся + на 2—3-й недот момента за-ражения. Лечение чаще оперативное. перед опе-рацией,для проф/ки рецидива,а также при невозможности операции и систем хар-ре процесса - препараты(альбендазол по 10—15 мг/кг/сут в течение 1 мес,при необход повтор мес.курсы с интервалами в 2 нед). Для ^ эффективности м.комб. с празиквантелем, 40 мг/кг 1 раз в нед.

4.Лечение при травм. шоке:Проф/ка травм.шока при оказании 1й мед.помощи:

Устранить причину асфиксии - обеспечить проходимость ДП, фиксация языка, искус.дыхание,окклюз.повязка при открытом пневмотораксе,остановить кровотечение,анальгетик,асептической повязки на рану,иммобилизация, функц.выгод.положение, t комфорт.Борьба с болью-Анальгетики в/в (промедол 2% - 1,0, анальгин 50% - 2-4 мл),Новокаиновые блокады - в гематому при переломе по Бабицкому, внутритазовая по Школьникову, вагосимпатическая - при повреждении грудной клетки,Иммобилизация конечности. Коррекция расс-в кровообращения:Кровезаменитель гемодинамического действия - полиглюкин (восстановление ОЦК, повышение АД),Нормализация микроциркуляции - реополиглюкин (дезаггрегационный эффект, улучшение транспорта О2),Устранение дефицита внеклеточной жидкости - полиионные растворы,Борьба с острой анемией - переливание крови,При шоке I ст. - 15-20 мл/кг тела, II ст. - 25-30 мл/кг, III ст. - 40 мл/кгКоррекция расстройств дыхания: Восстановление проходимости ДП, Интубация трахеи, ИВЛ,Дренирование плевральной полости. Коррекция метаболических расстройств:Восполнение энергетических потребностей - глю 40% с инсулином, Противоотеч.действие, vпроницаемости сосудов - ГКС (преднизолон 60-120 мг),Борьба с ацидозом - 4% гидрокарбонат натрия 200-400 млХир. вмешательства при ТШ (1я врач.помощь):Дыхательная недостаточность, вызв.нарушением проходимости ДП, не купируемая консерв мероприятиями – трахеостомия, Продолжкровотечение - жгут, давящая повязка, зажим на кровоточащий сосуд, перевязка и прошивание кровоточащего сосуда в ране, Напряжепневмоторакс - экстрдренирование плевральной полости, Тяжмехповреждения конечности – отсеч-е висящей на кожном лоскуте нежизконечности, Задержка мочеиспускания - капиллярная пункция пузыря