ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПОЛИТОЛОГИИ 13 страница

5. Лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику развития воспалительного процесса (антибиотики, сульфаниламиды, ЛФК и т.д.). Необходимы контрольные рентгенографии. Следует осуществлять почасовой контроль отхождения содержимого из плевральной полости по дренажам совместно с рентгенологическим контролем. Показано консервативное лечение дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточности. В послеоперационном периоде устанавливается тщательное наблюдение за больной и рентгеновский контроль за расправлением легкого. Медикаментозное лечение заключается в коррекции нарушений гомеостаза. Для предупреждения образования эмпиемы плевры необходима систематическая эвакуация содержимого из плевральной полости и введение антибиотиков с бактериологическим анализом и определением чувствительности микрофлоры к последним.

ОТВЕТ № 41:

1. У больного тупая травма живота. Скорее всего, разрыв поджелудочной железы (частичный или полный). Травматический шок III степени.

2. Дифференциальный диагноз проводят с повреждением паренхиматозных органов (селезенки, печени), полых органов (тонкого, толстого кишечника; двенадцатиперстной кишки; мочевого пузыря).

3. Возможно выполнение УЗИ органов брюшной полости (ткань поджелудочной железы, наличие жидкости в сальниковой сумке и в свободной брюшной полости); обзорной рентгенографии органов брюшной полости (наличие воздуха в свободном пространстве); лапароцентеза с методикой «шарящего катетера» и определением содержания амилазы в экссудате брюшной полости; лапароскопии (что более предпочтительно).

4. Больному показана экстренная операция. Предоперационная подготовка должна быть короткой и проводится на операционном столе бригадой анестезиологов. Предоперационная терапия направлена на борьбу с травматическим шоком /гипотонией/. Стабилизация артериального давления проводится введением наркотических анальгетиков, инфузией полиглюкина 400 мл, глюкозы 40% - 100 мл, солевых растворов 1200-1400 мл, преднизолона 60-90 мг. Объем операции будет зависеть от размеров и области поражения тканей поджелудочной железы. При панкреатодуоденальной травме возможны несколько вариантов оперативного пособия: 1).Дренирование этой зоны; 2).Отключение двенадцатиперстной кишки; 3). Панкреатодуоденальная резекция. Если у больного неполный разрыв поджелудочной железы в области тела с сохранением целостности Вирсунгова протока, то выполняется холецистостомия, марсупилизация и дренирование сальниковой сумки. В тех случаях, когда у больного имеется полный поперечный разрыв поджелудочной железы в области тела, необходимо с помощью микрохирургической техники восстановить целостность Вирсунгова протока на дренаже с последующей холецистостомией, марсупилизацией и дренированием сальниковой сумки. Если у хирургов нет таковой возможности, то дистальная часть железы удаляется вместе с селезенкой.

5. В послеоперационном периоде больного следует вести, как пациента с панкреонекрозом: постановка назогастрального дренажа; обезболивание – раствор промедола 2%-1 мл 3 раза в день п/к или лучше произвести перидуральную анестезию (4-6 дней) или раствор анальгина 50% до 3 мл 3 раза в день в/м, или баралгин 5 мл в/в 3 раза; инфузионная терапия (не менее 60-70 мл/кГ в сутки): гемодез 400 мл 1 раз в сутки в/в, глюкоза 10% - 1000 мл в сутки в/в, натрия гидрокарбонат 4% - 200 мл /только при ацидозе по данным КЩС/, реополиглюкин 400 мл 1 раз в сутки в/в, липофундин или интралипид 400 мл в/в 1 раз в сутки после выхода больного из острого состояния на 3-и сутки, аминокапроновая кислота 100 мл в/в 2 раза в сутки, плазма до 1 литра 1 раз в сутки; витаминотерапия; антибиотокотерапия: офлоксацин (таривид) по 0,2 г (100 мл) капельно в течение 1 часа в 200 мл 5% раствора глюкозы или ципрофлоксацин 0,2 г в/в 2 раза в сутки. При тяжелом состоянии сразу начинают с тиенама по 1 г в/в 3 раза в сутки; антиферментная терапия: раствор атропина 0,1% 2 раза в сутки в/м, сандостатин по 0,1 мг в/в в сутки, контрикал по 5000 ЕД/кГ (2 раза в сутки капельно в 5% растворе глюкозы или физрастворе); спазмолитики; форсированный диурез; плазмоферез, через день.

ОТВЕТ № 42:

1. У больного тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом X, XI ребер слева. Травматический шок II степени.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с повреждением печени, разрывом тонкой, толстой кишки, разрывом 12-перстной кишки (особенно забрюшинном) и внутрибрюшиным разрывом мочевого пузыря.

3. Больному при поступлении следовало выполнить УЗИ брюшной полости, на котором возможно увидеть повреждение селезенки и свободную жидкость в брюшной полости. Если Вы не удовлетворены результатами предыдущих исследований, а клиническая картина заставляет Вас думать о повреждении органов брюшной полости, больному следует выполнить лапароскопию, а при отсутствии таковой возможности, лапароцентез по методике "шарящий" катетер.

4. При получении убедительных данных о повреждении внутренних органов брюшной полости необходимо выполнить лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. При повреждении селезенки - спленэктомию.

5. При разрыве селезенки, следует произвести спленэктомию с максимально возможной реинфузией крови. Учитывая большую роль селезенки в иммунном статусе человека, необходимо подсадить 1/4 часть ее ткани в карман большого сальника либо под задний листок фасции прямой мышцы живота. Предварительно имплантируемая часть селезенки подвергается бережной дигитомаляции /через марлю/, промывается физиологическим раствором с 10000 тыс.ед. гепарина. Брюшная полость осушается от крови, осматривается. Дренирование брюшной полости обязательно. Не следует забывать и о случаях надрыва капсулы селезенки без повреждения ее паренхимы, когда возможно ушивание разрыва капсулы и сохранение целостности органа.

ОТВЕТ № 43:

1. У больного тупая травма живота. Разрыв сигмовидной кишки. Разрыв лонного сочленения, перелом седалищной кости слева. Разрыв уретры. Кровотечение 3 степени тяжести. Травматический шок III степени. Алкогольное опьянение.

2. Дифференциальный диагноз проводят с повреждением тонкой кишки, 12-перстной кишки, разрывом селезенки, внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря и травмой печени.

3. Больному при поступлении следует выполнить УЗИ брюшной полости, где возможно увидеть повреждение паренхиматозных органов, а также свободную жидкость в брюшной полости. Если Вы не удовлетворены результатами предыдущих исследований, клиническая картина заставляет Вас думать о повреждении органов брюшной полости, больному следует выполнить диагностическую лапароскопию, а при отсутствии таковой возможности, лапароцентез по методике "шарящий" катетер.

4. При получении убедительных данных о повреждении внутренних органов брюшной полости необходимо выполнить экстренную операцию - лапаротомию. При разрыве сигмовидной кишки до 3 см и при невыраженной загрязненности брюшной полости калом, возможно ушивание дефекта с обязательным проведением разгрузочного зонда выше повреждения. Если разрыв кишки составляет 1/2 и более окружности, то следует выполнить обструктивную резекцию толстой кишки (операцию типа Гартмана). У больного разрыв уретры, т.е. следует наложить внебрюшинную надлобковую эпицистостому, поставить постоянный катетер, дренировать паравезикальное пространство и параректальную клетчатку. Ногу со стороны повреждения кладут на шину Белера в положении легкого отведения. Срок постельного режима 4-5 недель.

5. Послеоперационное лечение направлено на борьбу с перитонитом, интоксикацией, возможным нагноением ран, для чего проводят массивную антимикробную, инфузионную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию; дополнительное дренирование брюшной полости и послеоперационных ран при развитии гнойных осложнений; местное лечение антисептиками.

6. Наиболее частыми осложнениями данного типа травмы (толстой кишки) являются кровотечение, шок, перитонит (третичный) и другие септические осложнения.

ОТВЕТ № 44:

1. У больного вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым холангитом, поддиафрагмальным и межкишечным абсцессом, эхинококкозом печени, амебным абсцессом печени.

3. Наиболее информативными способами исследования являются УЗИ органов брюшной полости и компьютерная томография, которые позволят определить локализацию абсцесса и его объем.

4. Ухудшение состояния, вероятнее всего, связано с развитием бактериального абсцесса и абдоминального сепсиса.

5. Тактика ведения больного должна быть активной – хирургической или мини-хирургической.

6. Существует два способа лечения: 1) лапаротомия, вскрытие, дренирование полости абсцесса и интенсивная, в том числе антибиотикотерапия; 2) чрескожное транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспирацией его содержимого и в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками. Эту процедуру выполняют под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

ОТВЕТ № 45:

1. У больного эхинококкоз печени /кистозная (гидатидная) форма/.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: механической желтухой на фоне желчекаменной болезни и острого холецистита, холангита (в том числе и первично-склерозирующего), острого панкреатита. Исключают вирусный гепатит и гемолитическую желтуху.

3. Следует применить УЗИ-исследование органов брюшной полости и компьютерную томографию. Из специфических проб, наиболее точны реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола) и реакция непрямой гемагглютинации; также высокочувствительна проба Казони (внутрикожная реакция со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря).

4. Из-за больших размеров кисты произошло сдавление магистральных желчных протоков, вызвавшее механическую желтуху. Аллергическая реакция связана с присутствием живого паразита в организме больного.

5. Наиболее частые осложнения: разрыв гидатидозной кисты с излиянием содержимого в свободную брюшную полость, в просвет желудочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или в бронх, а также нагноение кисты.

6. Тактика заключается в оперативном вмешательстве. Оптимальный способ лечения - эхинококкэктомия.

7. Идеальная эхинококкэктомия, при которой удаляется вся киста со всеми оболочками без вскрытия просвета, применяется редко при небольших размерах кисты и ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, чтобы не ранить сосуды и желчные протоки, применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты ее фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри /капитонаж/.

ОТВЕТ № 46:

1. У больной ЖКБ. Острый холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Холангит. Механическая желтуха.

2. Дифференцировать следует с паренхиматозной желтухой, опухолями внепеченочных желчевыводящих путей, заболеваниями дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы.

3. Следует провести: фиброгастродуоденоскопию (осмотр дуоденального сосочка-БДС), компьютерную томографию, ЭРХПГ и ЧЧХГ.

4. Больной необходимо начать консервативную терапию, включающую в себя: массивную антибиотикотерапию, инфузионную терапию с форсированным диурезом, спазмолитики, противопанкреатическую и гепатотропную терапию. В случае улучшения состояния - исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры, снижение желтухи, больной нужно продолжить консервативную терапию с последующим оперативным вмешательством. Если на фоне консервативной терапии улучшения не наступило больную необходимо оперировать по срочным показаниям в объеме: холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия с одним из видов наружного дренированием. При тяжелом состоянии как первый этап оперативного вмешательства может быть выполнена холецистостомия (в т.ч. и лапароскопическая) или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (что предпочтительнее).

5. Показаниями к операции являются: острый гнойный холангит; неэффективность консервативного лечения больной; нарастающая механическая желтуха.

6. Классическая триада Шарко - боли, лихорадка и желтуха. Является признаком острого гнойного холангита.

7. Дренирование желчных протоков проводят: для удаления инфицированной желчи при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова соска; при невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи. Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому (при остром гнойном холангите), Холстеду-Пиковскому; наружное транспапиллярное дренирование по Долиотти, Т-образным дренажем по Мойнигану-Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского. Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа возможно с помощью подвесной энтеростомы (по Бельцу), путем наложения дуоденостомии (по Велькеру), через гастростому (по Долиотти). Наружный конец дренажа может быть выведен через печень (по Прадери).

ОТВЕТ № 47:

1. Диагноз: Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

2. Дифференцированный диагноз проводят с: разрывом селезенки; кровоточащей язвой желудка или 12-ти перстной кишки; язвенной болезнью, осложненной перфорацией.

3. Методы обследования, которые следует применить: УЗИ-исследование органов брюшной полости, КТ, ангиография.

4. Больному показана экстренная операция (лучше в специализированном стационаре). Лечение будет заклчаться в резекция аневризмы с протезированием брюшной аорты линейным или бифуркационным протезом.

5. Прогноз серьезный.

ОТВЕТ № 48:

1. Рак левой молочной железы Т₂НхМ_о.

2. Были недооценены данные анамнеза (указание на быстрый рост опухоли), клинические данные (не проверены кожные симптомы рака), а также не использовались специальные методы диагностики (УЗИ молочных желез, маммография, термография, радиоизотопное исследование молочных желез). Пункционная биопсия была выполнена однократно, к тому же она была мало информативна.

3. Больная не была осмотрена онкологом. Операция выполнялась амбулаторно без обеспечения возможности выполнения срочного цитологического и гистологического исследования опухоли. В связи с этим постановка диагноза растянулась на срок более 10 суток после нерадикального удаления опухоли.

4. Кроме методов обследования общего состояния больной, необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование легких и исследование костей скелета для исключения их вторичного поражения.

5. Больной показано предоперационное облучение, операция в объеме радикальной мастэктомии с последующими курсами химиотерапии (гормонотерапии).

ОТВЕТ № 49:

1. Предварительный диагноз: «Инородное тело желудочно-кишечного тракта».

2. Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости; по показаниям – фиброгастродуоденоскопия.

3. В приемном покое больному выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Если при рентгенологическом исследовании инородное тело обнаружено в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, то выполняется экстренная фиброгастродуоденоскопия, во время которой инородное тело извлекается. Если булавка уже находится в тонком или толстом кишечнике, то больной госпитализируется в хирургический стационар для динамического наблюдения. При симптомах перфорации или перитонита – экстренное оперативное вмешательство.

4. В стационаре больному назначают обволакивающую пищу (полужидкие каши, пюре). Проводится ежедневный рентгенологический контроль за перемещением инородного тела.

5. Операция показана только в двух случаях - если появятся признаки перфорации кишечника или продвижение инородного тела прекратится.

ОТВЕТ № 50:

1. Похоже, у ребенка инвагинация кишечника.

2. В подобных случаях врач скорой помощи должен был либо доставить больного ребенка в стационар (что предпочтительнее), либо вызвать участкового врача.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: острый аппендицит; дивертикул Меккеля, осложненный кровотечением или перфорацией; острая кишечная непроходимость, дизентерия (геморрагический энтероколит).

4. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование. Кроме определения уровней и чаш Клойбера, которые наблюдаются при обзорной рентгенографии брюшной полости, следует выполнить ирригоскопию. В качестве контрастного вещества используют взвесь бария или воздух, которые дойдя до головки инвагината, дают изображение дефекта наполнения типа трезубца или двузубца.

5. Эта диагностическая манипуляция одновременно может вызвать расправление инвагината без оперативного вмешательства. При неэффективности консервативного расправления инвагината показана экстренная операция.

6. Оперативное лечение инвагинации заключается в дезинвагинации, которая в некоторых случаях осуществляется легко, а в других из-за отека кишки представляет определенные трудности. Дезинвагинацию проводят посредством выдавливания внедренного со стороны головки инвагината. Определяют жизнеспособность кишки. При выраженном сращении и некрозе показана резекция измененного участка кишечника.

ОТВЕТ № 51:

1. У больного, вероятнее всего, заворот сигмовидной кишки.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с дивертикулезом левой половины толстой кишки, инвагинацией, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, осложненной опухолью толстой кишки.

3. Верификация диагноза проводится с помощью УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии и ирригоскопии.

4. Заворот сигмовидной кишки является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению.

5. Операция - деторсия кишки в случае ее жизнеспособности. При нежизнеспособности - резекция сигмовидной кишки с решением вопроса по ходу операции о возможности первичного анастомоза или необходимости выведения ее проксимального конца в виде колостомы на переднюю брюшную стенку.

ОТВЕТ № 52:

1. У больной, вероятнее всего, дивертикулит.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с раком ободочной кишки, острым перекрутом жировых подвесок, гинекологическими заболеваниями (перекрут кисты яичника, опухоль яичника).

3. Верифицировать диагноз помогут УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, общий анализ крови. В то же время, ректороманоскопию и ирригоскопию в самом начале заболевания проводить нежелательно ввиду опасности перфорации с развитием перитонита. Данные методики применяются при стихании острых воспалительных явлений. КТТ как более предпочтительный метод диагностикидивертикулита, применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей.

4. Дивертикулит составляет около 60% всех осложнений дивертикулеза толстой кишки. Пусковыми механизмами воспаления дивертикулов являются не только трофические расстройства под влиянием копролитов, но в большей степени микро- и макроперфорации дивертикулов с развитием периколического воспалительного процесса.

5. Дивертикулит ободочной кишки является показанием к консервативной терапии: постельный режим в первые сутки, холод на живот, стол № 1, антибиотики, спазмолитики, анальгетики, дезинтоксикационная инфузионная терапия. При появляении признаков абсцедирования или перитонита показана срочная операция.

ОТВЕТ № 53:

1. У больной рак прямой кишки.

2. Для верификации диагноза необходима биопсия опухоли, выполняемая при ректороманоскопии с последующим гистологическим исследованием; ирригография для определения протяженности опухолевого поражения; УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной клетки для определения наличия или отсутствия отдаленных метастазов; общеклиническое предоперационное обследование.

3. Данный диагноз является абсолютным показанием к оперативному лечению.

4. Объем оперативного вмешательства будет зависеть от результатов дополнительного обследования: при опухолях, расположенных не ниже 12 см от заднего прохода, выполняют переднюю резекцию; при расположении опухоли на расстоянии 7-12 см – брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением; при низко расположенных опухолях (менее 6-7 см) – брюшно-промежностная экстирпация. Таким образом, предпочтение отдается радикальная операция (в данном случае - брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой или низведением вышележащих отделов в анальный канал) или паллиативная (петлевая колостомия).

5. При комбинированном лечении применяют телегамматерапию с суммарной дозой 20-30 Гр. Химиотерапия иммет второстепенное значение.

ОТВЕТ № 54:

1. У больного рак левой половины ободочной кишки, осложненный острой тонко- толстокишечной непроходимостью.

2. Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическим язвенным колитом толстой кишки, болезнью Крона, осложненным дивертикулезом толстой кишки. Не следует исключить заворот сигмовидной кишки и инвагинацию.

3. Для верификации диагноза необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, при котором будет получена информация о наличии острой тонко-толстокишечной непроходимости, перитоните, а также наличии метастатического поражения печени, однако для уточнения локализации опухолевого поражения целесообразно выполнить ректороманоскопию и ирригографию без подготовки кишечника.

4. Данный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции.

5. Наличие перитонита является показанием для короткой – 2-4 часа, предоперационной интенсивной подготовки. Результаты экстренного общеклинического обследования позволят выбрать объем оперативного вмешательства: радикальная операция (обструктивная резекция ободочной кишки с колостомой - первичные анастомозы в случаях острой кишечной непроходимости не выполняются) или паллиативная операция (петлевая колостома).

ОТВЕТ № 55:

1. Вероятнее всего у больной дивертикулез ободочной кишки.

2. В первую очередь необходимо исключить наиболее часто встречающиеся причины кровотечений из органов пищеварительного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, синдром Меллори-Вейса, варикозное расширение вен пищевода, рак ободочной кишки, дивертикулез ободочной кишки, рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, геморрой и легких: туберкулез, рак легкого.

3. Для верификации диагноза экстренно выполняется: фиброэзофагогастродуоденоскопия (для исключения кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта), ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригоскопия для исключения кровотечения из ободочной и прямой кишок, общий анализ крови.

4. Одновременно больной проводится гемостатическая, крове- и плазмозаместительная терапия. Кровотечения при данной форме патологии редко носят профузный, неуправляемый характер и сравнительно легко останавливаются комплексом консервативных мероприятий. Введение бария в ободочную кишку при ирригографии также оказывает кровоостанавливающий эффект. Однако, в тех редких случаях, когда кровотечение приобретает профузный характер, больных оперируют по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства - левосторонняя гемиколэктомия.

ОТВЕТ № 56:

1. Диагноз: Слепое осколочное ранение в область левой лопатки. Перелом левой лопатки. Осложнение: Гнилостная инфекция раны.

2. Широкая вторичная хирургическая обработка раны, желательно по типу клиновидного иссечения последней.

3. В условиях специализированного стационара под общим обезболиванием необходимо произвести резекцию тела лопатки в пределах здоровых тканей.

4. Комбинация антибиотиков, действующих как на Грам (+), так и на Грам (-) флору, например левомицетин (хлорамфеникол), клиндамицин (полусинтетические защищенные пенициллины), рифампицин, аминогликозиды (амикацин и другие), цефалоспорины 2 и 3 генерации, тетрациклины. Из других антибиотиков – канамицин, полимиксин М. Хорошо действует метронидазол (трихопол) по 0,5 г. 3-4 раза в день или внутривенно капельно по 1 г. каждые 6 часов.

5. Активная дезинтоксикационная терапия, в т.ч. интенсивная инфузионная терапия с форсированным диурезом (капельное внутривенное вливание 5% глюкозы, гемодеза, физиологического раствора, витаминов). Сердечные средства. Целесообразно назначение антигистаминных средств. Хорошо зарекомендовала себя гипербарическая оксигенация.

ОТВЕТ № 57:

1. У больного острый тромбоз геморроидальных узлов, вызвавший острую задержку мочи.

2. В основе развития заболевания лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, расположенных в стенке прямой кишки. Объяснение развитию геморроя удалось найти лишь при изучении патологической анатомиии геморроидальных узлов. Геморроидальный узел – это гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венам. Наличие кавернозной ткани – это нормальное состояние. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3,7 и 11 часах (в положении тела на спине), соответственно расположению сосудов. В 1/3 случаев они располагаются диффузно, не образуя групп. Существует несколько механизмов геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят друг друга. Механическая теория: мышечная фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности узлов и они начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса (слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода. Гемодинамическая теория: внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови за счет повышения внутрибрюшного давления (напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии, играет роль в расширении внутренних узлов. Некоторые обьясняют этим симптомы геморроя после приема пищи. Нельзя так же исключить и наследственную предрасположенность к дегенерации опорной ткани внутренних геморроидальных узлов. Теория повышения анального давления: повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после геморроидэктомии. Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение функции кишечника (запор, понос); трудности с опорожнением прямой кишки; беременность, роды; местное лечение (суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.

3. Дифференциальный диагноз проводят с: ущемлением геморроидальных узлов, выпадением прямой кишки, острым парапроктитом.

4. Больному показана экстренная госпитализация в хирургическое или проктологическое отделение. Наличие тромбоза геморроидальных узлов является показанием к консервативной терапии.

5. Консервативная терапия: постельный режим, щадящая диета, анальгетики, дезагреганты (аспирин), детралекс; местная терапия - ректальные свечи, компрессы с антисептиками, регуляция стула (слабительные, клизмы).

6. При стихании острых воспалительных явлений больной выписывается с рекомендациями планового оперативного лечения (геморроидэктомия) через 2-3 месяца.

7. В конечном итоге хирургическое лечение необходимо менее чем 5-10% больным с геморроем. Существуют три основные операции: Геморроидэктомия по Моргану и Миллигану (открытая геморроидэктомия) - методика предполагает иссечение 3 или 4 геморроидальных узлов, начиная от заднепроходного отверстия. Перед иссечением узел перевязывается в верхней части заднего прохода, у его ножки. Между ранами, образовавшимися после удаления узлов, оставляют кожно-слизистую перемычку, свободную от подслизистой основы и подкожных сосудов. Подслизистая геморроидэктомия (по Парксу): узлы иссекаются путем рассечения слизистой оболочки, которая закрывается после перевязки ножки и удаления геморроидального узла. “Закрытая” геморроидэктомия Фергюсона - раны после иссечения узлов ушивают непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала.

ОТВЕТ № 58:

1. У больного ишео- или пельвиоректальный острый парапроктит.

2. Наиболее вероятно, что инфекция проникает в параректальную клетчатку через протоки анальных желез Входные ворота инфекции располагаются всегда в одной из морганиевых крипт, а развитие абсцесса может наблюдаться в различных участках области анального отверстия и ягодиц. Основными причинами, предрасполагающими к возникновению острого парапрактита являются: микротравмы слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки и анального канала; травмы прямой кишки и заднего прохода; различные проктологические заболевания; осложнения проктологических операций.