ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ПОЛИТОЛОГИИ 12 страница

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

8. Современные способы лечения базируются на применении малоинвазивных вмешательств. При стерильном панкреонекрозе лапароскопическим способом производится холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При присоединении гнойной инфекции, выполняется срединная лапаротомия, абдоминизация железы, марсупиализация сальниковой сумки, холецистостомия. Через небольшие люмботомические разрезы дренируется парапанкреатическая клетчатка /внебрюшинно/, необходимо наладить систему проточного дренирования сальниковой сумки.

ОТВЕТ № 27:

1. Диагноз: Илеофеморальный тромбоз слева.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым нарушением артериальной проходимости, лимфостазом.

3. Диагноз можно подтвердить следующими исследованиями: флебография, допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфия с использованием фибриногена, меченного I ¹²⁵. Золотым стандартом во флебологии является цветное дуплексное сканирование.

4. Осложнения: переход в «синюю» болевую флегмазию, ТЭЛА.

5. Лечение: тромболитическая терапия, антикоагулянты прямого и непрямого действия, эластическая компрессия, антиагреганты.

6. Хирургическое лечение показано при: выявлении “флотирующего” тромба в просвете вены с угрозой ТЭЛА – тромбэктомия. По показаниям постановка кава-фильтра.

ОТВЕТ № 28:

1. Диагноз: Тромбоз глубоких вен правой голени.

2. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются наиболее частой локализацией окклюзий венозных сосудов. Пусковым моментом служат следующие факторы: операция /послеоперационный период/ (разбираемый случай), травма, бакьериальная инфекция, длительный постельный режим; послеродовый период, применение противозачаточных средств; курение, ДВС-синдром. Сущностью патологического процесса при тромбофлебите является развитие воспалительного процесса в стенке вены с образованием тромба. Последний приводит к частичной или полной закупорке сосуда. В дальнейшем в процесс вовлекаются вся стенка вены. Тромб прочно фиксируется к интиме сосуда, что и предотвращает развитие эмболии (в отличие от флеботромбоза, где тромб формируется в практически здоровой вене, рыхло спаян или не спаян вовсе со стенкой вены, легко отрывается и приводит к тромбоэмболии легочной артерии). Тромбофлебит сопровождается рядом местных и общих реакций.

3. Дифференциальный диагноз проводят с тромбозом артерий, эмболией мелких артерий голени, с облитерирующими заболеваниями артерий, с миозитом, кровоизлиянием в икроножные мышцы, с периферически невритом, артериоспазмом.

4. К дополнительным методам относят: допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфию с I¹²⁵-фибриногеном, дистальную восходящую флебографию.

5. Проба Ловенберга, являясь диагностической пробой для установления диагноза тромбоза глубоких вен нижней конечности, проводится следующим образом: на голень, в области средней трети накладывается манжетка сфигмоманометра и давление в ней доводится до 150 мм.рт.ст. (в рассматриваемом случае – до 110-120 мм.рт.ст.). Появление болей в икроножных мышцах ниже 150 мм.рт.ст. указывает на тромбоз глубоких вен.

6. Лечение: все больные с диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей должны лечиться в условиях хирургического стационара. Консервативное лечение заключается в строгом постельном режиме (7-10 дней); антикоагулянтной терапии – НМГ или НФГ (клексан, гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем времени свертывания /7-10 дней/), антикоагулянты непрямого действия через 5-7 дней. Большое значение придается фибринолитической терапии (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа). Назначают десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном русле (венорутин, трентал), спазмолитики. Рекомендуется так же раннее вставание, но только при забинтованной эластическим бинтом пораженной конечности.

7. Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен нижней конечности проводится по жизненным показаниям: при опасности повторной ТЭЛА, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену.

8. В зависимости от локализации тромба и его распространенности проводят: при изолированном тромбозе вен голени – дистальную первязку бедренной вены; при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента – тромбоэмболэктомия из бедренно-подколенного сегмента; при изолированном поражении подвздошной вены – тромбоэмболэктомия из этой вены. Пликация нижней полой вены заключается в создании в ее просвете узких каналов или введении кава-фильтров, задерживающих тромбы.

ОТВЕТ № 29:

1. У больного вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени.

2. Наиболее информативными способами исследования являются: УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости, которые позволяют определить локализацию абсцесса и его объем.

3. Абсцессы печени возникают на почве инфекции, проникающей через систему воротной вены в ткань печени, при переносе инфекции из какого-либо гнойного очага в брюшной полости, чаще всего при осложненном аппендиците (рассматриваемый случай). Возможно развитие абсцесса при холангите.

4. Дифференциальный диагноз проводят с: острым гнойным холангитом, паразитарными абсцессами печени (амебный), нагноившейся эхинококковой кистой печени, острым гепатитом, пилефлебитом.

5. Осложнениями данного заболевания могут быть: а) прорыв в свободную брюшную полость с развитием распространенного перитонита; б) абдоминальный сепсис; в) правосторонний гнойный плеврит /при поверхностных абсцессах диафрагмальной поверхности печени/.

6. Существует два способа лечения абсцессов печени: 1) лапаротомия, вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия; 2) чрескожное, транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспираций его содержимого под контролем УЗИ, и в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками.

ОТВЕТ № 30:

1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов левой нижней конечности, стадия II Б.

2. На первый план выступает перемежающаяся хромота.

3. Дифференциальный диагноз проводят с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, диабетической макроангиопатией.

4. Для уточнения диагноза применяют ангиографию, допплеровское исследование, дуплексное сканирование, термографию.

5. Этиопатогенетическая цепь облитерирующего атеросклероза представляется следующим образом: отложение холестерина на внутренней стенке артерий; образование атеросклеротической бляшки; изъязвление бляшки, формирование пристеночного тромба; обтурация артерий, развитие хронической артериальной непроходимости.

6. Консервативное лечение преследует цель: снятие спазма сосудов, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, десенсибилизирующая терапия (вплоть до гормонов). Назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови (солкосерил, трентал, актовегин, вазопрессин).

7. Показанием к хирургическому лечению являются: малая дистанция безболевой ходьбы – менее 50-100 метров; некроз тканей голеней и стоп; боль в покое. Хирургическое лечение включает в себя операции на сосудах: тромбинтимэктомию; обходные шунтирования; профундопластику (при непроходимости глубокой бедренной артерии и проходимости общей бедренной артерии); операции на нервах (симпатэктомия); операции на костях (реваскуляризирующие остеотрепанации /РОТ/). При наличии декомпенсации кровообращения – некрэктомию вплоть до ампутации конечности.

ОТВЕТ № 31:

1. Диагноз: Рак ампулы прямой кишки. Стадия процесса может быть установлена после операции и гистологического исследования удаленного препарата.

2. Дифференциальный диагноз проводят с полипом прямой кишки на широком основании, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком предстательной железы.

3. Показаны: ректороманоскопия с биопсией, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия, ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии), эндоректальное ультразвуковое исследование, цистоскопия (на предмет прорастания опухоли). Общеклинические анализы /общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма/.

4. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию общего состояния пациента (коррекция сопутствующих заболеваний, белка и электролитов). Также на предоперационном этапе проводится подготовка кишечника к предстоящей операции, которая включает: назначение бесшлаковой диеты, прием слабительных средств и очистительные клизмы в течение 3-4 дней.

5. С учетом локализации опухоли больному может быть выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки (операция Кеню-Майлса). При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампуллярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо. При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода возможно выполнение брюшно-анальной резекции (БАР), которая выполняется двумя бригадами хирургов – брюшной и промежностной (так же как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой. Операция заканчивается одним из трех способов - формированием колоанального анастомоза ручным швом, низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания БАР определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений (острой кишечной непроходимости и других). Благодаря развитию хирургической техники и создания нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение передних резекций с формированием циркулярных анастомозов сшивающими аппаратами.

6. Самое грозное осложнение - это несостоятельность швов анастомоза, которое приводит к перитониту и тазовой флегмоне. В этом случае снимают анастомоз и выводят одноствольную колостому.

ОТВЕТ № 32:

1. Диагноз: Варикозное расширение большой и малой подкожных вен левой нижней конечности, ВН II ст.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: посттромботической болезнью (синдромом), врожденными аномалиями венозной системы, лимфостазом, тромбофлебитом глубоких и подкожных вен.

3. Для верификации диагноза следует провести флебографию с контрастированием вен нижних конечностей, дуплексное сканирование, допплеровское исследование сосудов нижних конечностей, термографию.

4. Функциональные пробы, определяющие состоятельности коммуникантных вен, есть: Пратта-1, трехжгутовая проба Шейниса, проба Тальмана.

5. Показано оперативное лечение.

6. Вероятнее всего, следует провести флебэктомию слева по Троянову-Тренделенбургу-Бебкоку, Нарату. Перевязка коммуникантных вен по Коккету. Флебосклерозирующую терапию.

ОТВЕТ № 33:

1. Диагноз: Сахарный диабет II тип, стадия субкомпенсации. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Влажная гангрена II пальца правой ноги.

2. Следует провести следующие методы исследования: общий анализ крови, биохимию крови, общий анализ мочи, сахар и липиды крови; применение функциональных проб (Панченко и т.д.), допплерографию и дуплексеное сканирование.

3. Дифференциальный диагноз проводят с: облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом, синдромом Лериша, болезнью Бюргера.

4. Лечение, как правило, оперативное. Больной показана ампутация. Кроме того следует провести коррекцию сахара в организме (инсулинотерапия). Проводят антибиотикотерапию с учетом чуствительности высеянной микрофлоры. Назначают диету; применяют ангиопротекторы и препараты, улучшающие реологические свойства крови.

ОТВЕТ № 34:

1. Диагноз: ПТФБ Хроническая венозная недостаточность III ст. Трофическая язва левой голени.

2. Посттромбофлебитическая болезнь /синдром/ (ПТФБ) возникает у 90-96% больных с тромбозом и тромбофлебитом глубоких вен. Формирование синдрома напрямую связано с судьбой тромба. Наиболее частым исходом является реканализация, реже – облитерация тромбированной вены. Истинного рассасывания не происходит. Вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз, кровоток носит «балансирующий» характер. Венозная гипертензия постепенно приводит к несостоятельности клапанов коммуникантных вен, в вертикальном положении больного кронь не только направляется по глубоким венам вверх, но и устремляется в подкожные вены дистальных отделов конечности, возникает извращенный рефлюкс крови. Локальная венозная гипертензия ведет к повышению давления в венозных отделах микроциркуляторного русла. Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией является раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Длительное функционирование последних обусловливает запустевание капилляров, идентичное ишемии.

3. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: лимфостаз различной этиологии, отёки сердечного происхождения, варикозная болезнь, врожденные аномалии сосудов, кожные заболевания, индуративная эритема, облитерирующие заболевания конечностей.

4. Методы исследования: флебография; допплеровское УЗИ; сканирование с использованием фибриногена, меченного изотопом I¹²⁵; определение показателей свертывающей системы крови.

5. В первой стадии заболевания большое значение имеет режим труда, ношение эластических повязок. Медикаментозное лечение заключается: назначение антикоагулянтов непрямого действия; дезагрегационных средств (трентала, реополиглюкина); веществ, повышающих фибринолитическую активность крови (никотиновой кислоты). Активно проводят физиотерапевтические методики (магнитотерапия, ионофорез с ферментами, диадинамические токи); бальнеолечение (грязи, сероводородные ванны). Третья стадия требует патогенетического устранения венозной гипертензии (наложение цинк-желатиновых повязок). Если за 2-3 недели язва не заживает, то повязку накладывают повторно. Локальная компрессия язвы эластическим бинтом или цинк-желатиновой повязкой более эффективна, чем последовательное применение мазей, чаще приводящих к тяжелым дерматитам, чем к заживлению язвы.

6. Хирургическое лечение: наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфорантных венах - операцию Линтона или Фелдера (субфасциальная перевязка перфорантных вен). Эти операции целесообразно сочетать с флебэктомией большой подкожной вены при ее варикозном расширении. Операцию можно проводить только при восстановлении проходимости глубоких вен. Обходное шунтирование показно при венозной гипертензии, обусловленной непроходимостью магистральной вены: операция Уоррена-Тайра (бедренно-подколенное шунтирование, которое выполняется только при изолированной окклюзии бедренной вены в 2% случаев). Показана также надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Коккету. Восстановление в реканализованных венах функции клапанов – основная задача, оправданная патогенетической сущностью заболевания. Оно возможно путем их коррекции, свободной пересадки, создания эрзац-клапанов или направленного оттока крови через крупные вены, содержащие полноценные клапаны. Микрохирургические операции на клапанном аппарате проводятся только по показаниям. При односторонней окклюзии подвздошной вены выполняется бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (операция Пальма).

ОТВЕТ № 35:

1. У больной острый обтурационный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Местный перитонит.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с паренхиматозной желтухой, острым панкреатитом, заболеваниями фатерова сосочка, дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Если желтуха механическая необходимо выяснить доброкачественного или злокачественного она характера.

3. Наиболее информативными исследованиями являются: а) УЗИ органов брюшной полости: размеры печени, размеры и объем желчного пузыря, толщина его стенки и признаки ее деструкции, наличие конкрементов и перивезикулярных осложнений, диаметр холедоха и наличие конкрементов в его просвете, признаки билиарной гипертензии, состояние поджелудочной железы; б) ФГДС: осмотр Фатерова сосочка на предмет поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки; в)- показатели функционального состояния печени и почек.

4. В данном случае при наличии перитонеальных признаков тактика ведения больной должна быть активной – срочная операция.

5. После непродолжительной предоперационной подготовки больной следует выполнить в срочном порядке: холецистэктомию, интраоперационную холангиографию, холедохолитотомию и завершить операцию одним из видов наружного дренирования холедоха. В случае нарастания у больной сердечной или выраженной печеночной недостаточности операцию следует разделить на 2 этапа. Первый этап /при флегмонозной форме/ - холецистолитостомия из мини-доступа и после стабилизации состояния больной второй этап – холецистэктомия с холедохолитотомией и одним из способов наружного дренирования. При гангренозном холецистите, первый этап - холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому и второй этап - холедохолитотомия с наружным или внутренним дренированием.

6. Билирубин общий в норме – 8,5-20,52 мкмоль/л (по Иендрассеку). прямой (коньюгированный, связанный) – 2,2-5,1 мкмоль/л (25%); непрямой (неконьюгированный, несвязанный) – 6,3-15,4 мкмоль/л (75%).

7. Амилаза крови (а-амилаза) = в норме 16-30 г/(ч.л).

Повышение при: остром и обострении хронического панкреатита; кисте поджелудочной железы; закупорке Вирсунгова протока (опухоль, конкременты, спаечный процесс); панкреонекрозе; спазме сфинктера Одди после введения наркотических анальгетиков (морфина); почечной недостаточности; высокой кишечной непроходимости; язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, осложненной перфорацией. Снижение при: некрозе поджелудочной железы; недостаточности функции поджелудочной железы; остром и хроническом гепатитах; токсикозе беременных.

8. Симптом Курвуазье–Терье (Courvoisier-Terrier) – увеличенный безболезненный желчный пузырь, желтуха и ахоличный кал. Определяют при обтурации общего желчного протока опухолью (рак головки поджелудочной железы, фатерова соска). Для нашего случая состояние нетипично.

ОТВЕТ № 36:

1. У больного алиментарно-дистрофический /алкогольный/ цирроз печени, портальная гипертензия, спленомегалия, асцит, кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода.

2. Следует выполнить УЗИ брюшной полости (размеры печени, воротной вены, селезенки, селезеночной вены, жидкость в брюшной полости), ФГС, общеклинические анализы /общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма/.

3. Источником кровотечения служат варикозно-измененные вены пищевода.

4. Патологию следует дифференцировать с кровотечением язвенной этиологии /желудок, двенадцатиперстная кишка/, дивертикулами пищевода, раком желудка и пищевода, легочным кровотечением /рак, туберкулез/.

5. Консервативная терапия заключается в экстренной фиброэзофагоскопии с последующей склеротерапией (0,5-1% р-р этоксисклерола 2,0-3,0 мл интравазально и 1,0 мл паравазально) и установкой зонда Блекмора-Сенстакена на 12 часов. Снижение давления в системе v.porte достигается при помощи лекарственных препаратов (питуитрин 40 ед. на 200 мл новокаина или вазопрессин; также применяют 1% р-р нитроглицерина). Давление снижается в среднем на 25%. Обязательным считается назначение сандостотина и Н₂-гистаминоблокаторов. В целях профилактики кровотечения используется пропранолол в виде обзидана в сочетании с нитропрепаратами (изокет, перлинганит, нитросорбит натрия). Свертывающая система крови коррегируется свежезамороженной плазмой (возмещение коагулянтов) и ингибированием фибринолиза.

6. Экстренные операции проводятся в случаях неэффективной консервативной терапии и рассматриваются как операции разобщения, прекращающие ток крови в варикозно-расширенные вены пищевода и желудка:

А) операция Таннера-Пациоры;

Б) кардиаэктомия;

В) транссекция пищевода аппаратом ПКС-25 с деваскуляризацией кардии и свода желудка;

Г) трансторакальная эзофаготомия с прошиванием на протяжении варикозно- расширенных вен среднегрудного отдела;

Д) операция Рапанта (чрезплевральная эзофагогастростомия без вскрытия просвета пищевода с прошиванием вен по передней и задней стенке выделенного цилиндра слизистой оболочки пищевода);

Е) наложение лимфовенозного анастомоза.

В плановой хирургии отдается предпочтение сосудистым портокавальным анастомозам: мезентерикокавальным или спленоренальным. Нередко выполняются портокавальные органоанастомозы (операция Тальма, оментонефропексия, оментодиафрагмопексия, оментогепатикопексия с перевязкой селезеночной артерии).

Все эти операции относятся к группе паллиативных. Радикальной является операция трансплантация печени.

Существует так же группа противоасцитических операций: а) операция Кальба - иссечение брюшины в области треугольника Пти. Форма иссекаемых участков круглая или овальная, диаметр 4-5 см. б) операция Рюота - отведения асцитической жидкости в кровеносную систему путем создания соустья между брюшной полостью и большой подкожной веной. в) операция Ле-Вина - перитонеовенозное шунтирование с помощью искусственного силиконового шунта со специальным клапаном.

ОТВЕТ № 37:

1. У больного имеются явные признаки странгуляционной тонкокишечной непроходимости (заворот тонкой кишки).

2. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, дающими картину «острого живота»: перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной коликой, острым инфарктом миокарда.

3. Для верификации диагноза в приемном покое необходимо использовать обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости, экстренную фиброгастроскопию, ЭКГ-исследование, общеклинические анализы.крови и мочи.

4. При инструментальном подтверждении диагноза больному показана экстренная операция.

5. При сохранении жизнеспособности кишки выполняется деторсия кишечника, при обнаружении признаков нежизнеспособности - резекция кишки с анастомозом.

6. Основными критериями при определении жизнеспособности кишки являются: восстановление нормального розового цвета, перламутрового блеска серозы кишки; серозная оболочка кишки блестящая; отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку кишки; сохранение пульсации сосудов брыжейки; отсутствие отека брыжейки; наличие перистальтики кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска серозной оболочки; тусклая сероза; дряблая кишка с утолщенной стенкой; отсутствие перистальтики; отсутствие пульсации сосудов брыжейки.

7. Перед вправлением в брюшную полость кишки в ее брыжейку вводят 80-100 мл - 0,25% раствора новокаина и 5000 тыс.ед гепарина. В сомнительных случаях применяют окутывание и согревание кишки салфеткой, смоченной теплым раствором 0,9% натрия хлорида.

ОТВЕТ № 38:

1. По-видимому, у больного возникла острая спастическая непроходимость кишечника на почве хронического свинцового отравления.

2. Наличие острых болей в животе требует дифференциального диагноза со всеми заболеваниями, дающими картину «острого живота»: острой механической тонкокишечной непроходимостью, перфорацией полого органа брюшной полости, острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной коликой, инфарктом миокарда.

3. Для верификации диагноза в условиях приемного покоя хирургического стационара необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгенографию органов грудной полости, фиброгастроскопию. Окончательная верификация диагноза возможна при выполнении полного анализа крови, выявления порфиринов в моче, а также определении свинца в сыворотке и в моче (возможно в отделении профпатологии).

4. Лечение больного консервативное: двухсторонняя поясничная новокаиновая блокада, спазмолитики, тепловые процедуры на живот, очистительная клизма. В дальнейшем больного необходимо лечить в отделении профессиональной патологии.

5. При данной патологии обычно не возникает ситуаций, требующих оперативного лечения.

ОТВЕТ № 39:

1. У больного проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением сердца и его тампонадой. Гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема. Алкогольное опьянение.

2. Больному показана экстренная операция: переднебоковая торакотомия в V межреберье, ушивание раны сердца. В процессе операции желательно выполнить реинфузию крови, но только при наличии селсервера (Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02 г.). К методам диагностики травмы груди следует отнести обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ-органов грудной клетки.

3. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе бригадой анестезиологов. Основная цель - стабилизация артериального давления (инфузия полиглюкина 400 мл, солевых растворов, растворов крахмала различной плотности, преднизолона 60-90 мг в сочетании с переливанием крови и введением препаратов, способствующих стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Раны на сердце ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 5-6/, обычно используют узловые швы. Разрешается накладывать П-образные швы в случаях, если ранение нанесено в непосредственной близости от венечных сосудов и хирург вынужден проводить нить под ними. Перикард ушивается редкими узловыми швами. Повреждения ткани легких также ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 3-4/. При остановке сердца делают массаж, внутрисердечно вводят адреналин, хлорид кальция, при фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию.

4. Обязательна ПХО раневого канала с иссечением нежизнеспособных тканей, введение противостолбнячного анатоксина или сыворотки. Операцию следует завершить дренированием плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии и в VIII межреберье по задне-подмышечной линии. Оба дренажа следует сформировать по Бюлау-Петрову.

5. Больному следует назначить терапию, как при инфаркте миокарда. Необходимо периодически выполнять контрольные рентгенографические исследования грудной клетки на предмет расправление легкого. Дренажи плевральной полости удаляются при полном расправлении легкого и отсутствии жидкости и газа в плевральной полости.

ОТВЕТ № 40:

1. У больной проникающее ранение правой половины грудной клетки, ранение легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Алкогольное опьянение.

2. Возможно использование обзорного рентгеновскогологического исследования грудной клетки в двух проекциях, срочной торакоскопии для уточнения локализации ранений, источника кровотечения, а также УЗИ. Необходимо проведение общего анализа крови и мочи.

3. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки, при остановившемся кровотечении, сводится к ПХО раны и дренированию плевральной полости по Бюлау-Петрову с ликвидацией гемопневмоторакса; возможен пункционный метод лечения. Дренажные трубки удаляют через 3-4 дня после удаления экссудата и воздуха. Быстрое нарастание гемоторакса, повторное появление крови после ее аспирации свидетельствуют о продолжающемся кровотечении и больной показана торакотомия в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом. Перед экстренным оперативным вмешательством и одновременно с ним следует проводить весь комплекс реанимационных мероприятий, включая инфузионную терапию в сочетании с переливанием одногруппной крови, возможно выполнение реинфузии крови, но только при наличии селсервера (Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02 г.), вводят препараты для стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. После вскрытия плевральной полости удаляют сгустки крови, производят новокаиновую блокаду корня легкого и межреберных нервов, тщательно осматривают легкое, органы средостения. В зависимости от размера и характера повреждения производят различные вмешательства: от перевязки кровоточащего сосуда до лобэктомии.

4. При небольших повреждениях накладывают отдельные швы на рану, лучше атравматической иглой синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами (капрон, лавсан №3, 4). Если имеется обширное повреждение с разможжением тканей легкого, то осуществляют клиновидную резекцию или лобэктомию. Швы накладывают через всю толщу легкого. В конце операции необходимо убедиться в надежности гемостаза и аэростаза; кровоточащие и пропускающие воздух участки по линии разреза прошивают дополнительными узловыми швами. Плевральную полость дренируют толстой трубкой через прокол в VII-VIII межреберье; воздух и кровь отсасывают и устанавливают вакуумный или дренаж по Бюлау-Петрову. Операционную рану ушивают наглухо. Выполняют первичную хирургическую обработку раневого канала, обязательно выполняется профилактика столбняка. После резекции легкого показано дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.