Вертикальные аномалии

Основными вертикальными проблемами в подростковом пери­оде являются передний открытый прикус и глубокий прикус, которые обычно наблюдаются в комбинации с сагиттальными аномалиями. С взрослением ребенка становится все более и бо­лее вероятным, что аномалии в вертикальной плоскости, как и в сагиттальной, связаны со скелетными пропорциями, а не только со смещением зубов. К проблемам данной возрастной группы также относят серьезные проблемы прорезывания зу­бов.

Рис. 7-35. Передний открытый прикус у 13-летней девочки. Каждый па­циент с подобной степенью открытого прикуса использует язык для закры­тия вертикальной шели, и поэтому может считаться, что у них наблюдается инфантильный тип глотания. В данной возрастной группе привычка явля­ется маловероятной причиной аномалии открытого прикуса. Обратите вни­мание на признаки скелетной вертикальной дисплазии, включая крутой угол нижнечелюстной плоскости, заднюю ротацию передней части верхней челюсти и увеличение высоты нижней части лица.

 

Передний открытый прикус. Скелетными показателями пе­реднего открытого прикуса являются увеличенная высота лица и большой наклон нижнечелюстной плоскости, что отражает избы­точный вертикальный рост верхней челюсти и ротацию нижней, а также чрезмерная экструзия боковых зубов²¹. В дополнение к вер­тикальным проблемам у пациента, вероятнее всего, будет наблю­даться челюстное соотношение класса II из-за ротации нижней че­люсти назад и книзу. Описанное более подробно в главе 8 лечение посредством модификации роста основное внимание уделяет кон­тролю вертикального роста верхней челюсти и экструзии зубов на обоих зубных рядах.

Основной причиной переднего открытого прикуса у маленьких детей является привычка сосания или другие внешние воздействия. В период смешанного прикуса часто происходит самостоятельная коррекция открытого прикуса, обусловленного этими привычками, и здесь может помочь довольно простое лечение. Однако в под­ростковый период внешние причины переднего открытого прикуса уже не так важны, как скелетные факторы (рис. 7-35). У подростков уже довольно редко открытый прикус обусловлен одной лишь при­вычкой, и он вряд ли будет исправлен сам собой в этом возрасте после устранения вредной привычки.

В прошлом причиной открытого прикуса в данной возрастной группе считалось инфантильное глотание, и для коррекции анома­лии проводили обучение пациента нормальному глотанию. Однако современные исследования установили, что инфантильное глота­ние является в первую очередь приспособлением к открытому при­кусу, а не его причиной (см. главу 3). Поэтому миофункциональная терапия языка является неэффективной и не рекомендуется. Соот­ветствующая терапия модификации роста описывается в главе 8.

Глубокий прикус. Проблемы глубокого прикуса могут быть результатом ротации нижней челюсти вверх и вперед либо чрезмер­ного прорезывания нижних резцов. Избыточное прорезывание нижних резцов часто сопровождает аномалию окклюзии класса Il, поскольку при наличии сагиттальной щели нижние резцы прорезы­ваются до тех пор, пока не войдут в соприкосновение со слизистой оболочкой неба. Как часть ортодонтического лечения при помощи аппаратуры предусматривается коррекция экструзии нижних рез­цов посредством выравнивания окклюзионной кривой Шпее на нижней дуге. У пациента-подростка, у которого все еще происходит увеличение высоты лица, для обеспечения относительной интрузии достаточно просто предотвратить дальнейшее прорезывание ниж­них резцов при продолжающемся вертикальном росте (см. рис. 7-6). Здесь должна использоваться механика полных дуг. Однако при от­сутствии роста требуется абсолютная интрузия, и для этого должна использоваться техника сегментных дуг (см. рис. 7-1—7-4 и гла­вы 10, 15 и 20).

Коррекция скелетного глубокого прикуса требует ротации ниж­ней челюсти книзу, что увеличит угол нижнечелюстной плоскости и переднюю высоту лица. Необходимо учитывать, что у пациента с короткой передней частью лица и скелетным глубоким прикусом при этом может проявиться недоразвитее нижней челюсти. Поэто­му для исправления этих проблем применяется та же техника, что и для коррекции недоразвития нижней челюсти.

Аномалии прорезывания зубов. Невозможность прорезы­вания постоянных зубов приводит к серьезным ортодонтическим проблемам. Локализованная аномалия обычно возникает при от­клонении постоянного зуба от обычного маршрута прорезывания, что приводит к его ретенции (обычно клыка верхней челюсти) (рис. 7-36), или при травме, приводящей к анкилозу (обычно резец верхней челюсти) (рис. 7-37). Генерализованная аномалия обуслов­лена нарушением механизма прорезывания.

Ретенированные зубы. Ретенированный клык или другой зуб у пациента подросткового возраста обычно устанавливается в зуб­ной ряд посредством ортодонтического вытяжения после хирурги­ческого вмешательства²². У более взрослых пациентов увеличивает­ся риск анкилоза ретенированного зуба. Даже у подростков сущес­твует опасность того, что хирургическое обнажение зуба приведет к анкилозу.

При планировании лечения необходимо следовать трем основ­ным принципам: 1) прогноз должен быть основан на степени сме­шения и хирургической травме, необходимой для обнажения. Как правило, чем больше смещение и травма, тем хуже прогноз. В неко­торых случаях удаление ретенированного зуба и ортодонтическое закрытие промежутка или протезирование могут быть лучшим вы­ходом, чем героические попытки вытяжения зуба в зубной ряд; 2) в ходе хирургического обнажения лоскуты должны располагать­ся таким образом, чтобы зуб вытягивался в зубной ряд только через кератинизированную ткань, а не через альвеолярную слизистую оболочку; 3) перед попыткой вытяжения ретенированного зуба не­обходимо создать достаточное для него место в зубном ряду.

Рис. 7-36. Ретенированные верхние клыки: А — небольшое смещение с хорошим прогнозом, особенно если молочный клык будет удален немед­ленно; В — ретенция с минимальным смещением при недостатке простран­ства, хороший прогноз; С — серьезное смещение с плохим прогнозом орто-донтической коррекции.

Рис. 7-37. Анкилоз верхних резцов пос­ле травмы: А — в возрасте 11 лет; В — в воз­расте 13 лет. Обратите внимание на невоз­можность прорезывания верхнего левого центрального и бокового резцов. Сломан­ный правый центральный резец был вос­становлен.

При глубокой ретенции зуба возможным методом лечения мо­жет быть хирургическая трансплантация. Здесь подразумевается удаление ретенированного зуба, подготовка лунки в нужном месте дуги и реплантация зуба в правильное положение. За транспланта­цией часто следует внешняя резорбция корня, что является основ­ной причиной неудач этого метода. Около двух третей трансплан­тированных зубов функционируют 5 лет, и лишь около одной трети сохраняются до 10 лет²³. По возможности предпочтение отдается ортодонтическому вытяжению таких зубов.

Генерализованное непрорезывание. Задержка прорезывания нескольких зубов у подростка является угрожающим признаком. Если проблема состоит в механических помехах прорезывания (см. главу 4), то очевидным выходом является удаление помех и продол­жение ортодонтического лечения.

Рис. 7-38. Первичное непрорезьшание зубов во всех четырех квадрантах. А — цефалометрический снимок, де­монстрирующий ярко выраженную вертикальную дизокклюзию боковых зубов. В — панорамный снимок, де­монстрирующий невозможность прорезывания зубов несмотря на отсутствие очевидных механических помех. Из-за аномалии периодонтальной связки ортодонтическое перемещение поврежденных зубов невозможно.

Невозможность прорезывания, называемая первичным не­прорезыванием²⁴ (см. рис. 7-38), обусловлена нарушением рабо­ты самого механизма прорезывания (см. главу 3). К сожалению, зубы не только не могут прорезаться сами по себе, но и не отве­чают на ортодонтическое усилие и не могут быть вытянуты в зуб­ной ряд. Протезирование является единственным практическим решением данной проблемы. К счастью, такая ситуация встреча­ется редко.