МОНИТОРИНГ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСАКлинический мониторинг включает контроль следующих клинических признаков: влажности слизистых и кожи, тургора тонус глазных яблок, западения родничка, потребленияивыделения жидкости, характера и выраженности патологических потерь. Тургор определяется путем забора в складку кожи на тыльной поверхностью кисти, над грудиной или передней поверхностью большеберцовой кости. В норме складка при опускании опадает: но при дегидратации она может длительно сохраняться или её исчезновение замедленно. Если улучшение состояния на фоне проводимой ИнфТ сопровождается возрастанием потребления жидкости через рот, то объём ранее планируемой инфузии можно уменьшить. И, наоборот, при недополучении энтеральной составляющей в отсутствие положительной динамики при сохраняющихся выраженных текущих потерях количество парентерально вводимой жидкости должно быть увеличено. Контроль диуреза является одним из наиболее важных компонентов мониторинга ВЭБ. У детей в возрасте до 1-2 лет гломерулярная фильтрация и канальцевая реабсорбция снижены. Поэтому объем суточного диуреза в этом возрасте должен составлять не менее 1/2 от общего количества полученной ребенком жидкости [92, 135]. У детей старше 1-2 лет и у взрослых диурез составляет не менее 2/3 суточного объема жидкости. Во время проведения ИнфТ желательно ориентироваться на почасовой диурез. Нормальная скорость мочеотделения составляет у детей 1 - 2 мл/кг/ч. Почасовой диурез у взрослых в среднем составляет 1 мл/кг/ч [149]. Суточный диурез у детей составляет 50 мл/кг/сут [131]. Минимальный суточный диурез взрослых 1-1,5 литра. Показатели диуреза в разном возрасте представлены в таблице.
Таблица. Ориентировочные нормы диуреза в разном возрасте [67, 196].
Если у больного, получающего ИнфТ, почасовой диурез соответствует показателям нормы, то это свидетельствует о правильно выбранной скорости инфузии и адекватной жидкостной нагрузке. Снижение почасового диуреза, если оно не вызвано органическим поражением почек и ОГМ, бывает обусловлено уменьшением ОЦК и/или дигидратацией и может потребовать увеличения скорости и объема инфузии. Снижение диуреза у детей менее0,5 - 1 мл/кг/ч следует расценивать как олигурию, а менее 50 мл/сут как анурию [131, 190]. Если после устранения гиповолемии, восстановления перфузии тканей и стабилизации гемодинамики сохраняется олигурия, то показано назначение лазикса и проведение других мероприятий, направленных на профилактику ОПН. Метод контроля темпа диуреза недостаточно эффективен. У новорожденных в первую неделю жизни идет уменьшение интерстициального пространства, поэтому высокий темп диуреза в это время может не говорить об эффективной инфузионной терапии. Инструментальный мониторинг включает контроль веса, наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ, термометрию. Ежедневное взвешивание больного 1-2 р/сут остается лучшим способом оценки общей задержки или потери жидкости организмом [174]. Суточная прибавка МТ при отсутствии изначального дефицита жидкости у детей в возрасте от 1 до 6 мес. не должна превышать 20-30 г/сут., старше 6 мес варьирует в пределах 10-20 г/сут, что составляет не более 0,5% от МТ. Более интенсивный прирост массы говорит об избыточной жидкостной нагрузке и/или задержке жидкости в организме. Лабораторный мониторинг включает определение количества эритроцитов, содержание Hb, Ht, общего белка, электролитов, показателей КОС, мочевины, осмолярности плазмы, осмолярности и удельного веса мочи. При отсутствии анемии и нарушений микроциркуляции гематокрит является достаточно достоверным показателем гидратации и по его изменению можно оценивать эффективность проводимой ИнфТ. Различия показателей гематокрита определённого в смешанной и венозной крови незначительны (±1%). При проведении длительной и массивной ИнфТ, при гемокоррекции и исходной гемоконцентрации Ht определяют ежедневно не менее 1-2 р/сут. Наряду с Ht можно ориентироваться по косвенным показателям гидратации: эритроцитам, гемоглобину, тромбоцитам. Контроль за содержанием электролитов при проведении длительной и массивной ИнфТ следует осуществлять не менее 1-2 р/сут, а при выраженных изменениях 3-4 р/сут. Косвенными признаками гидратации наряду с электролитами могут служить и некоторые биохимические показатели: общий белок, мочевина, осмолярность и др. Содержание мочевины в плазме крови 2,5-7,5 ммоль/л (у новорожденных и грудных — 2,5-4,5 ммоль/л). При проведении ИнфТ необходимо учитывать КОД и осмолярность инфузионных сред и плазмы больного.
Оптимальный мониторинг дополнительно включает: исследование объёмов жидкостных секторов организма с помощью биоимпедансного анализатора.
|
