Гипертоническая болезнь 7 страница

Действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью. В первую очередь по­ражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышеч-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

ную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным дис­трофическим изменениям.

Наряду с хроническим воспалением значительное место в пато­генезе отводится нарушению бронхиальной секреции, которые су­ществуют в трех видах: ® гиперкриния — увеличение количества слизи

• дискриния — сгущение бронхиального секрета

Эти изменения приводят к нарушению мукоцилиарного клирен­са — процесса удаления слизи из бронхов.

• снижение защитных свойств слизи — местный иммунодефицит.
Все описанные выше механизмы ведут к формированию бронхи­
альной обструкции, которая условно делится на два компонента —
обратимый и необратимый. Обратимый компонент обусловлен
спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой и гипер­
секрецией слизи в сочетании с повышением ее вязкости (гиперкри­
ния и дискриния). Необратимая обструкция формируется главным
образом вследствие вторичной эмфиземы легких, сопровождающая­
ся экспираторным коллапсом (спадением на выдохе) бронхиол, ко­
торый является результатом нарушения механики дыхания из-за из­
менения эластических свойств легких. Можно сказать, что экспира­
торный коллапс бронхиол и эмфизема — взаимоусиливающие друг
друга процессы. Немаловажное значение в становлении необрати­
мой обструкции придается ремоделированию бронхов и периброн-
хиальному фиброзу, являющимся следствием хронического воспа­
ления.

Одним из механизмов, усугубляющих обструкцию и ведущих к нарастанию всех признаков болезни, являются периодические обо­стрения инфекционного процесса в респираторной системе.

В целом следует отметить, что обструкция, прежде всего необра­тимая, служит очень неблагоприятным фактором в прогрессирова-нии заболевания. Она ведет к развитию и нарастанию вентиляцион-но-перфузионных нарушений, утомления дыхательной мускулату­ры, гипоксии, легочной артериальной гштертензии и формированию хронического легочного сердца— гипертрофии правого желудоч­ка.

Подводя итог описанию патогенеза ХОБЛ можно сказать, что на современном этапе расшифрованы достаточно тонкие его детали, однако не все еще окончательно ясно. Механизмы развития болезни

88 Лекции по факультетской терапии. Часть I

многообразны, во многих своих компонентах они взаимно обуслов­ливают и дополняют друг друга, образуя своеобразные «порочные круги», что и обусловливает неуклонное прогрессирование болезни.

Вторичная эмфизема легких развивается вследствие хроническо­го воспаления, патогенез которого рассмотрен выше.

Ведущий эндогенный этиологический фактор первичной эмфизе­мы легких — генетически обусловленный дефицит a i-антитрипси­на. Это сывороточный белок, подавляющий активность протеолити-ческих ферментов. Именно из дисбаланса в системе протеолиз/ан-типротеолиз исходит современная теория патогенеза первичной эм­физемы.

При любых воспалительных реакциях активность протеолитиче-ских ферментов возрастает (центральное место отводится нейтро-фильной эластазе), что требует ответного увеличения антипротеаз. Этого в условиях недостатка ai-антитрипсина не происходит, ре­зультатом чего является разрушение стромы легкого вплоть до пол­ной деструкции альвеолярных перегородок и образования панаци-нарной (т.е. поражающей весь ацинус сразу) эмфиземы. Определен­ное значение придается появлению в этих условиях аутоантигенов и соответствующих антител к ним, что способствует дальнейшему повреждению легочной ткани.

Имеет значение выраженность дефицита ai-антитрипсина, т.е. чем он больше, тем быстрее развивается первичная эмфизема и тем более она выражена.

Ведущим экзогенным фактором развития эмфиземы является ку­рение, несколько меньшее значение придается промышленному за­грязнению воздуха. Табачный дым обладает выраженными окси-дантными свойствами, что приводит к дисбалансу в системе окси-данты/антиоксиданты, к оксидативному стрессу, повышению про-теолитической активности альвеолярных макрофагов, нейтрофилов и усугублению дефицита антипротеаз.

Не следует забывать также об экспираторном коллапсе бронхи­ол, который развивается вследствие нарушения эластических свойств легочной ткани и повышения внутригрудного давления.

Не все механизмы развития эмфиземы еще расшифрованы, в на­стоящее время проводятся работы по их изучению.

Общность этиологических и патогенетических факторов обу­словливает чрезвычайно частое сочетание хронического обструк-

Лекции по факультетской терапии. Часть I

Т

тивного бронхита и эмфиземы легких, что и послужило причиной объединения их в понятие хронической обструктивной болезни лег­ких.

Патоморфологическая картина при хронической обструктивной болезни характеризуется прогрессирующей перестройкой слизисто­го эпителия бронхов. В начальных стадиях отмечается гиперемия и гипертрофия слизистой с гиперпродукцией слизи, которая занимает просвет бронха. Постепенно происходит увеличение количества бо­каловидных клеток и уменьшение доли мерцательного эпителия. Подслизистый слой инфильтрирован лейкоцитами, число которых увеличивается при обострении. На поздних стадиях отмечается раз­витие атрофии слизистой и распространение изменений на более глубокие слои стенки бронха. Возникает деформация и искривле­ние бронха, истончение его стенки с формированием бронхоэкта-зов. Постепенно формируется эмфизема легких с расширением аль­веол, истончением их стенок и разрушением альвеолярной перего­родки.

Классификация в соответствии с МКБ-10 хроническому об-структивному бронхиту, и эмфиземе легких отведены рубрики J43—J44. J43 — Эмфизема:

J43.1 — Панлобулярная эмфизема.

J43.2 — Центрилобулярная эмфизема.

J43.8 — Другая эмфизема.

J43.9 — Эмфизема неуточненная. J44 — Другая хроническая обструктивная легочная болезнь.

- хронический бронхит:

- астматический (обструктивный).

- с закупоркой дыхательных путей.

- с эмфиземой.

- эмфизематозный.

- обструктивная (ый):

 

- астма.

- бронхит.

- трахеобронхит.

J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой рес­пираторной инфекцией нижних дыхательных путей. Исключено: с гриппом (Л0 — J11)

Лекции по факультетской терапии. Часть I

144.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострени­ем неуточненная. ]

144.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная

болезнь.

J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточнен­ная.

В настоящее время ХОБЛ классифицируется по стадиям, при этом определяющими являются не клинические, а функциональные (спирометрические) параметры — ОФВ[ и индекс Тиффно.

Стадия 0 — характеризуется нормальными спирометрическими показателями и наличием факторов риска развития заболевания. По сути дела — это еще предболезнь, которая может и не перейти в ХОБЛ.

Стадия I — легкая. Отмечается уменьшение индекса Тиффно ни­же 70%, но ОФВ, еще больше или равен 80% от должного.

Стадия II — среднетяжелая — характеризуется таким же умень­шением индекса Тиффно, a OOBi находится в границах от 50 до 80% от должных величин.

Стадия III — называется тяжелой, при этом происходит дальней­шее уменьшение ОФВ1 от 50 до 30% от должного, индекс Тиффно также менее 70%.

Последняя, IV стадия болезни— крайне тяжелая. Характеризу­ется уменьшением индекса Тиффно ниже 70%, ОФВ] составляет менее 30% от должного или менее 50% от должного при наличии симптомов хронической дыхательной недостаточности (гипоксе-мии, гиперкапнии) или признаков правожелудочковой сердечной недостаточности.

Клиническая картина заболевания складывается из нескольких синдромов:

1. Бронхитический — ХОБ.

2. Эмфизема легких.

3. Легочная (дыхательная) недостаточность.

4. Легочная гипертензияя.

5. Легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. Одним из основных симптомов хронического бронхита можно

считать наличие продуктивного кашля. Это позволило комитету экспертов ВОЗ сформулировать эпидемиологическое определение, согласно которому под хроническим бронхитом подразумевают

Лекции по факультетской терапии. Часть I

заболевание, проявляющееся кашлем с отхоэюдением мокроты в течение трех месяцев в году на протяжении двух и более лет под­ряд.

Хронический обструктивный бронхит характеризуется появле­нием в начальных стадиях заболевания «кашля курильщика» — по утрам со слизистой мокротой, который они не воспринимают как болезнь.

Во время обострения воспалительного процесса симптомы — ка­шель, мокрота, одышка — нарастают. Кашель беспокоит больше по утрам, мокрота в небольшом количестве, слизистая. Одышка при физической нагрузке, носит экспираторный характер. При активи­зации инфекции могут появляться симптомы интоксикации (суб­фебрилитет, слабость, потливость), гнойные элементы в мокроте — в таких случаях говорят о гнойно-обструктивном бронхите.

При объективном исследовании значительных отклонений, как правило, не выявляется. При аускультации могут выслушиваться сухие разнотембровые хрипы, при большом количестве мокроты — влажные,'которые исчезают после откашливания. При адекватном лечении все симптомы, как правило, постепенно купируются.

По мере прогрессирования заболевания периоды обострений учащаются, клиническая картина их становится более выраженной и стойкой. Кашель становится постоянным, мокрота отделяется с большим трудом после длительного, натужного откашливания. Все большую выраженность приобретают с признаки бронхиальной об­струкции— удлинение выдоха, «свистящее» дыхание, дыхание сквозь сомкнутые губы, набухание шейных вен на выдохе, сухие свистящие хрипы при аускультации (нередко они выслушиваются в горизонтальном положении или при форсированном выдохе). На­растают симптомы эмфиземы и дыхательной недостаточности.

Рентгенологически на ранних этапах болезни изменений может не выявляться, в дальнейшем могут определяться признаки распростра­ненного пневмосклероза, которые выражаются в усилении и дефор­мации легочного рисунка по мелкосетчатому, мелкопетлистому типу.

Самый распространенный симптом поражения бронхов — появле­ние кольцевидных теней осевых сечений бронхов или «трубчатых» структур (при расположении бронха параллельно плоскости пленки); контуры их четкие, ровные. Утолщение стенок бронхов обычно на­блюдается в прикорневой зоне, средней трети легочных полей с обе-

92 Лекции по факультетской терапии. Часть I

ш

их сторон. Появляются и постепенно усиливаются признаки эмфизе­мы, о чем будет сказано ниже.

При исследовании ФВД в периоды обострения обнаруживаются признаки бронхиальной обструкции (сначала обратимой) — умень­шение ОФВ; и индекса Тиффно, которые после лечения нормализу­ются; с развитием стойкой обструкции нормализации их не проис­ходит.

Эмфизема легких формируется постепенно, достаточно медлен­но. Начальный признак— появление коробочного оттенка перку­торного звука, чаще сначала над нижними отделами легких. Посте­пенно клинические симптомы нарастают — увеличивается передне-задний размер грудной клетки (она становится бочкообразной), рас­ширяются межреберные промежутки, коробочный звук выявляется над всеми легкими, происходит опущение нижних краев легких и печени, снижение подвижности легких, уменьшение абсолютной сердечной тупости, аускультативно— ослабление дыхания и, как проявление бронхиальной обструкции, сухие свистящие хрипы, лучше выявляемые при форсированном выдохе.

Рентгенологически наблюдается повышение прозрачности ле­гочной ткани, буллы, низкое стояние куполов диафрагмы и ограни­чение ее подвижности, горизонтальный ход ребер и увеличение межреберных промежутков, «капельное сердце», увеличение ретро-стернального пространства.

Легочная (дыхательная) недостаточность обусловлена необра­тимой обструкцией и эмфиземой легких. Так же, как и другие сим­птомы, нарастает постепенно, медленно. Признаки:

1. Одышка, по выраженности которой судят о степени ЛН.

2. Диффузный «теплый» цианоз; при развитии эритроцитоза —-багрово-синюшный цвет кожи, покраснение глаз.

3. Изменение пальцев и ногтей — «барабанные палочки», «часовые стекла».

Для диагностики и оценки тяжести ЛН используется исследова­ние ФВД, определение газового состава крови.

Легочная гипертензия проявляется акцентом II тона над легоч­ной артерией, может быть систолический шум на ЛА. Диагности­ка ■— рентген, ЭхоКГ.

Легочное сердце характеризуется симптомами гипертрофии пра­вого желудочка— как клиническими, так и инструментальными

Лекции по факультетской терапии. Часть I

(ЭКГ, рентген, ЭхоКГ). При декомпенсации— развитии правоже-лудочковой сердечной недостаточности — отеки на ногах, увеличе­ние печени, набухание шейных вен.

Условно выделяют два клинико-патогенетических типа ХОБЛ.

Бронхитический тип ХОБЛ наблюдается при дебюте заболева­ния хроническим обструктивным бронхитом и развитии центриаци-нарной эмфиземы.

Постоянная гиперсекреция вызывает сопротивление на вдохе и на выдохе, что способствует существенному нарушению вентиля­ции. Это в свою очередь приводит к значительному уменьшению кислорода в альвеолах, последующему нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений и шунтированию крови. Этим и обу­словлен характерный для данных больных синий оттенок диффуз­ного цианоза. Такие пациенты тучные, в клинической картине пре­обладает кашель с выделением мокроты. Пневмосклероз и облите­рация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствует стой­кая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация, связанная с выраженным воспалитель­ным процессом в бронхах. Больные с этим типом ХОБЛ называют­ся «синюшными отечниками».

Эмфизематозный тип ХОБЛ связывают с панацинарной (пер­вичной) эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления экспираторного кол­лапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку гу­бы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диф­фузионной поверхности легких. Характерно похудание больных, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. максимально возможное увеличение вентиляции поддерживает достаточную оксигенацию крови. При этом предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального рус­ла, вызванная редукцией межальвеолярных перегородок, не дости­гает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, этот тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием легочной недостаточности.

Лекции по факультетской терапии. Часть I

Выделение двух форм имеет некоторое прогностическое значе­ние — при эмфизематозном типе позже наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим. В то же время такое подразделение довольно условно, так как в клинике чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких вклю­чает обязательные диагностические методы, к которым относят оп­ределение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, иссле­дование мокроты, рентгенологическое исследование, бронхологи-ческое исследование (фибробронхоскопия) и ЭКГ.

При исследовании ФВД обязательным является определение следующих показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), ОФВ_ь индекса Тиффно (соотношение ОФВ[/ФЖЕЛ). Основным критери­ем, определяющим бронхиальную обструкцию, является падение показателя ОФВ₁ до уровня менее 80% от должных величин. Брон­хиальная обструкция считается хронической, если она регистриру­ется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую те­рапию. Показатель ОФВ_ь благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения, в настоящее время является общепринятым для определения степени обструкции при ХОБЛ.

В норме в зрелом возрасте отмечается ежегодное падение ОФВ, в пределах 30 мл в год. Для больных ХОБЛ характерно еже­годное уменьшение его величины более чем на 50 мл в год. К при­знакам бронхиальной обструкции относятся также увеличение оста­точного объема легких, уменьшение скоростных показателей выдо­ха (максимальной и пиковой скорости выдоха).

Для выявления гипоксемии и гиперкапнии проводится исследо­вание газов крови. Для измерения насыщения крови кислородом в рутинной практике рекомендуется пульсоксиметрия, которая дает возможность регистрировать уровень оксигенации (сатурации ки­слорода). При уменьшении этого показателя до 92-94% следует ис­следовать газы крови.

При обострении воспалительного процесса в клиническом анали­зе крови может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоя-дерным сдвигом и увеличение СОЭ, однако эти изменения практи­чески никогда не принимают выраженного характера, а в большин­стве случаев отсутствуют. С развитием гипоксемии формируется

Лекции по факультетской терапии. Часть I

полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (более 47% у женщин и более 52% у мужчин), повы­шение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, уменьше­ние СОЭ и повышенная вязкость крови.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о ха­рактере воспалительного процесса и его выраженности. Признаки воспаления — повышение вязкости, наличие бронхиального эпите­лия, нейтрофилы. Бактериологический анализ полезен для иденти­фикации возбудителя, особенно при признаках гнойного процесса в бронхах, и для определения чувствительности флоры к антибиоти­кам.

Обязательной считается рентгенография грудной клетки, служа­щая не только для диагностики ХОБЛ, но и целям дифференциации с другими заболеваниями. По специальным показаниям, в основном в целях дифференциальной диагностики, проводится томография (в том числе,и компьютерная).

Фибробронхоскопия проводится для оценки состояния слизистой бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. Исследование включает осмотр слизистой оболочки брон­хов (выявляются признаки воспаления, деформации бронхов), бе­рется бронхиальное содержимое для бактериологического и цито­логического исследования (дает более достоверную информацию, чем исследование откашливаемой мокроты), биопсия слизистой оболочки бронхов.

Электрокардиография выявляет признаки гипертрофии правого желудочка при формировании легочного сердца. Однако эти сим­птомы наблюдаются не более чем у 35—50% больных с гипертрофи­ей правых отделов. На ранних стадиях ХОБЛ могут появляться пре­ходящие признаки перегрузки правых отделов сердца, обусловлен­ные транзиторной легочной гипертензией в периоды обострения воспалительного процесса; при клиническом улучшении в период ремиссии они исчезают.

Дифференциальная диагностика проводится с острой пневмо­нией, туберкулезом, раком легких, бронхиальной астмой, бронхоэк-татической болезнью. В этих целях необходимо тщательно анализи­ровать клинические, лабораторные, инструментальные данные.

Примеры формулировки диагноза

96 Лекции по факультетской терапии. Часть I

1. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение. Лег­кой степени тяжести. Дыхательная недостаточность I.

2. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение; эмфи­зема легких. Средней степени тяжести. Дыхательная недостаточ­ность П.

3. ХОБЛ: хронический гнойно-обструктивный бронхит, обостре­
ние; эмфизема легких. Тяжелой степени. Дыхательная недоста­
точность III.. Хроническое легочное сердце, декомпенсация.
Целью лечения является снижение темпов прогрессирования за­
болевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и ды­
хательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжитель­
ности обострений, повышение толерантности к физической нагруз­
ке и улучшение качества жизни.

Основные направления терапии:

1. Прекращение курения.

2. Бронхолитическая терапия.

3. Мокротолитическая терапия.

4. Антибактериальная терапия.

5. Глюкокортикоидная терапия.

6. Коррекция легочной недостаточности.

7. Уменьшение легочной гипертензии.

8. Тренировка дыхательной мускулатуры.

9. Лечение легочно-сердечной недостаточности. 10.Физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Бронхолитическая терапия — считается базисной и обязательна при лечении всех больных ХОБЛ. С этой целью применяются:

1. М-холинолитики — ипратропия бромид, ипратропия иодид, тио-тропия бромид.

2. р_ТАгонисты — сальбутамол, фенотерол — короткого действия, пролонгированные —■ сшгьметерол, формотерол.

3. Комбинированные препараты (1+2) — беродуал, комбивент.
При назначении этих препаратов предпочтение должно отда­
ваться применению ингаляционных форм бронхолитиков — дози­
рованные аэрозоли, спейсеры, небулайзеры, пудры. Ингаляционный
путь введения способствует более быстрому проникновению лекар­
ственного средства в пораженный орган и, таким образом, более
эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем зна­
чительно снижается риск развития побочных системных эффектов.

Лекции по факультетской терапии. Часть I

4. Метилксантипы — теофиллин, эуфиллин; пролонгированные препараты — теопек, теотард, ретафил. Применяются в таблет­ках, эуфиллин может применяться в/в для оказания быстрой по­мощи, в/м.

В соответствии с Российским Консенсусом (1995 г.) начинать бронхолитическую терапию следует с М-холинолитиков, при не­достаточной эффективности присоединять симпатомиметики, если эффекта нет — переходить на производные теофиллина.

В последние годы в клиническую практику внедряется фенспи-рид (эреспал) — новый препарат; считается, что он уменьшает эф­фекты медиаторов воспаления, отек слизистой, гиперсекрецию, ока­зывает некоторое бронхолитическое действие.

При проведении мокротолитической терапии — предпочтение отдается муколитическим средствам (ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин); нельзя применять протеолитические ферменты (трип­син, хемотрипсин и др.); возможно назначение секрстомоторных препаратов — растительного происхождения (термопсис, мукалтин и др.), а также эфирных масел.

Антибактериальная терапия показана не всем; общими показа­ниями к назначению антибиотиков считается наличие симптомов интоксикации, увеличение количества мокроты с появлением в ней гнойных элементов. В настоящее время рекомендуется использо­вать препараты трех групп: р-лактамные (полусинтетические пени-циллины, среди которых предпочтение отдается амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, и цефалоспорины— цефаклор, цефу-роксим), макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Антибиотики не рекомендуется назначать с профилактическими целями.

Рекомендуется проводить вакцинацию противогриппозной вак­циной. Она позволяет уменьшить число обострений и их тяжесть, тем самым улучшить показатели бронхиальной проходимости. Ре­комендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных с легкой и средней степенями тяжести при частоте инфекционных ре­цидивов более 2 раз в год.

Глюкокортикоидная терапия показана при неэффективности бронхолитических средств. Глюкокортикоиды лишь у 10-30% больных. Возможно использование ингаляционных (различные пре­параты бекламетазона и флутиказона) и системных (преднизолон,

98 Лекции по факультетской терапии. Часть I

дексаметазон и др.) форм препаратов. В последние годы созданы комбинированные ингаляционные препараты, состоящие из глюко-кортикоидов и Р-адреномиметижов длительного действия (Серетид, Симбикорт), хорошо зарекомендовавшие себя в лечении ХОБЛ.

Для коррекции дыхательной недостаточности показана— дли­тельная (более 15 часов в сутки), малопоточная оксигенотерапия.

Профилактика заключается в отказе от курения. При работе в неблагоприятных условиях — использование различных средств за­щиты (респираторы).

Лекции по факультетской терапии. Часть I

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает повыше­ние реактивности дыхательных путей, приводящее к повторяю­щимся эпизодам удушья, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, свистящих хрипов в легких, особенно ночью или ранним ут­ром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изме­няющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, ко­торая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влия­нием лечения.

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост заболе­ваемости бронхиальной астмой во всем мире. Эпидемиологические исследования, проведенные в 90-е годы прошлого столетия, демон­стрируют широкий диапазон распространенности бронхиальной ас­тмы среди детей 6-15 лет в различных странах: от 6,6% в Дании до 34,0% в Новой Зеландии и 42,2% в Австрии. Ежегодно от астмы умирают 180 тысяч человек. По данным программы «ISAAC» рас­пространенность астмы в России составляет 5,6-7,3%. В связи с этим мировое медицинское сообщество предприняло значительные усилия по разработке эффективных методов диагностики, лечения и профилактики этого заболевания. В результате международной группой экспертов в 1992 году был создан документ GINA (Global Initiative for Astma — Бронхиальная астма. Глобальная стратегия), переработанный в 2002 году.

Во взрослой популяции соотношение мужчины/женщины, стра­дающие бронхиальной астмой, составляет 1:1,5 и даже 1:3 по дан­ным американских авторов, при этом отмечается увеличение числа случаев тяжелой астмы среди женщин.

Этиологические факторы бронхиальной астмы (их еще называ­ют факторами риска) разделяются на внутренние и внешние. Внут­ренние факторы — это врожденные характеристики организма, ко­торые обусловливают предрасположенность человека к развитию заболевания. К ним относятся генетическая предрасположенность к развитию БА либо к атопии, гиперреактивность дыхательных путей, пол и раса. Наиболее важным внутренним фактором, является атопия. Атопия— это-важнейший фенотип бронхиальной астмы, который определяется как предрасположенность к IgE-опосредо-ванному ответу на воздействие распространенных аллергенов окру­жающей среды. В популяционных эпидемиологических исследова­ниях было показано, что в 50% случаев астма имеет отношение к атопии. Большинство детей, у которых гиперчувствительность к аэ-роаллергенам проявилась в первые 3 года жизни, в дальнейшем бо­леют бронхиальной астмой, в то время как у детей, у которых ги­перчувствительность проявилась после 8-10 летнего возраста, риск развития бронхиальной астмы ненамного выше, чем у несенсибили-зированных детей. Однако, несмотря на то, что популяционные ис­следования предполагают связь между распространенностью ато­нии и бронхиальной астмы, атопию следует рассматривать только как один из факторов, пусть даже очень важный (но не обязатель­ный) для развития заболевания.

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма является наследственным заболеванием. Так имеются данные, что риск развития аллергического заболевания у ребенка, один из роди­телей которого страдает этим заболеванием, составляет 50% и воз­растает до 65%, если оба родителя болеют аллергическими болезня­ми. Однако, несмотря на интенсивные усилия и возможности моле­кулярной биологии и генетики, конкретные гены, вовлеченные в на­следственность, не идентифицированы. В то же время показано, что антигены HLA-B13, HLA-B21, HLA-B35 и HLA-DR5 встречаются у больных бронхиальной астмой с повышенной частотой и обнаруже­на связь антигенов HLA-B35 W.HLA-B40 с тяжестью заболевания.

Гиперреактивность дыхательных путей — это состояние, при ко­тором имеет место увеличенная реакция бронхов (бронхоспазм) в ответ на воздействие специфических (аллергенов) и неспецифиче­ских стимулов (биологически активных веществ — гистамина, аце-тилхолина, метахолина, карбохолина; физической нагрузке, аэро-ноллютантов), которое является фактором риска для бронхиальной астмы. Это состояние имеет наследственный компонент и тесно связано с уровнем IgE в сыворотке и воспалением дыхательных пу­тей. Тенденция к выработке повышенного количества общего IgE наследуется совместно с гиперреактивностью дыхательных путей.

Внешними факторами, которые непосредственно влияют на воз­никновение болезни у предрасположенных к этому людей, являются: домашние аллергены (к ним относятся домашняя пыль, аллерге­ны животных, аллергены тараканов, грибы), внешние аллергены (пыльца, грибы, профессиональные сенсибилизаторы, курение пас­сивное и активное). Свою роль играют поллютанты — содержащие­ся во вдыхаемом воздухе вещества, обладающие повреждающим действием на эпителий бронхиального дерева. К ним относят воз­душные поллютанты: внешние поллютанты и поллютанты помеще­ний, такие, как озон, окислы азота, кислые аэрозоли. Провоцирую­щими моментами являются респираторные и паразитарные инфек­ции, число членов семьи, пища и лекарства, ожирение. Внешние факторы модифицируют вероятность того, что астма разовьется у предрасположенных к этому людей.