ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

ЗАДНИЙ СПОНДИЛОДЕЗ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Костно-пластическую фиксацию пояснич-но-крестцового отдела позвоночника произво­дить трудно по ряду обстоятельств.

• Из-за выраженного лордоза очень трудно уложить ригидный (если это необходимо по методу операции) трансплантат.

• Этот крайне подвижный сегмент позвоноч-

ника в послеоперационном периоде трудно подвергнуть иммобилизации.

• Здесь часто наблюдают аномалии развития

позвоночника, в частности расщелину по­звоночника (spina bifida), атрезию остистого отростка S,, что затрудняет вмешательство.

• Кортикальный слой заднего отдела крестца
обычно настолько истончён, что подготовить
ложе для трансплантата на нём просто не­
возможно, приходится лишь слегка соскаб­
ливать кортикальный слой острой ложкой
или долотом (а это не обеспечивает надёж­
ное костное сращение трансплантата с зад­
ней поверхностью крестца).

Среди методов заднего спондилодеза в этом переходном отделе позвоночника получили рас­пространение методы Мейердинга и Босворта.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 449

Задний спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника по Мейердингу

Показания. Спондилолиз IV и V пояснич­ных позвонков.

Техника. Положение больного — лёжа на животе с подложенным валиком для уменьше­ния лордоза.

Проводят разрез вдоль остистых отростков от L_m до S„. С остистых отростков и дужек IV—V поясничных и I—II крестцовых позвон­ков снимают кортикальный слой. На крестцо­вых позвонках это нужно делать очень осто­рожно, так как задняя стенка позвоночного канала здесь очень тонка.

Следующий этап операции — взятие транс­плантата из большеберцовой кости. Если транс­плантат ригидный, то ему придают форму, со­ответствующую изгибу ложа на дужках позвонков. Лучше отступить от классической методики и брать гибкие трансплантаты, хо­рошо укладывающиеся в изогнутое ложе. Вок­руг трансплантатов укладывают костную кор-тикально-губчатую щебёнку (рис. 15-36).

Рану зашивают послойно наглухо. Назнача­ют постельный режим не менее чем на 2 мес (до снятия швов в гипсовой кроватке, затем в гипсовом корсете), после чего производят фик­сацию в корсете (уже наложенном в положе­нии стоя) до 6 мес со дня операции.

Задний спондилодез по Босворту

Этот вид заднего спондилодеза состоит в заклинивании трансплантата между остисты­ми отростками, что придаёт ему более стабиль­ный характер. Задний спондилодез по Босво­рту получил широкое распространение как метод, создающий в известной степени рас­клинивание задних элементов позвонков, что приводит к уменьшению компрессии сосудов и нервов, проходящих через межпозвоночные отверстия. Этот метод нередко применяют и как заключительный момент ламинэктомии.

Техника. Положение больного — лёжа на животе с валиком для уменьшения пояснич­но-крестцового лордоза или на боку.

Разрез проводят вдоль остистых отростков от уровня L,,, до S,__n. Если показана ламинэк-томия, то осуществляют её, причём, посколь­ку операция будет закончена спондилодезом, при необходимости можно резецировать меж-

Рис. 15-36. Задний спондилодез пояснично-крестцово­го отдела позвоночника по Мейердингу. (Из: Мовиювич ИЛ Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

позвоночный сустав. В том случае, если ламин-эктомию не производят, субкортикально об­нажают 2 остистых отростка и дужки с обеих сторон, оттягивая острыми крючками вместе с кортикальными пластинками околопозвоноч­ные мышцы. Затем иссекают надостистую и межостистую связки на соответствующем уров­не. После максимального устранения лордоза измеряют расстояние между остистыми отрос­тками в области удалённой межостистой связ­ки или между сохранившимися после ламин­эктомии остистыми отростками. Затем из большеберцовой кости или гребня подвздошной кости выпиливают или выбивают долотом транс­плантат на 3—4 см длиннее измеренного рассто­яния и шириной 2—2,5 см. После этого присту­пают к самой скрупулёзной работе. Ассистент секвестральными щипцами удерживает транс­плантат, а хирург с помощью пилы формирует на верхнем и нижнем концах углубления, в ко­торые, как в пазы, должны внедриться остистые отростки. Эту манипуляцию можно делать с по­мощью кусачек Люэра. В результате происходит образование Н-образного трансплантата. Может быть использован не только ауто-, но и аллот-рансплантат (см. главу 16).

В положении устранённого лордоза Н-образ-ный трансплантат внедряют между остистыми отростками, которые плотно ложатся в пазы

450 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 15

Рис. 15-37. Задний спондилодез пояснично-крестцово-го отдела позвоночника по Босворту. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

трансплантата (рис. 15-37). После этого валик из-под живота удаляют, лордоз усиливается, и происходит ещё более прочное ущемление трансплантата между остистыми отростками. По сторонам от трансплантата укладывают допол­нительно кортикально-губчатые мелкие транс­плантаты, взятые из болыиеберцовой или кры­ла подвздошной кости.

Мышцы сшивают двухэтажными кетгутовыми швами. До снятия кожных швов больной лежит в заранее изготовленной гипсовой кроватке, а за­тем в гипсовом корсете до 2 мес. После этого накладывают гипсовый корсет в положении стоя, в котором больной ходит (сидеть нельзя!) до 6 мес. Ещё в течение 6 мес осуществляют фиксацию съёмным жёстким корсетом (из поливика, поли­этилена, эпоксидных смол и др.).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА

При спондилолистезе показан передний спондилодез поясничного и пояснично-крес-тцового отделов позвоночника (по Чаклину, Бёрнсу и Коржу). Передний спондилодез мо­жет быть осуществлён внебрюшинным и чрез-брюшинным путём. Суть операции состоит в стабилизации соответствующего сегмента по-

звоночника путём удаления, а обычно субто­тальной резекции межпозвоночного диска с замещением дефекта ауто- или аллотрансплан-татом. В 1931 г. В.Д. Чаклин первым осуще­ствил передний спондилодез в поясничном отделе позвоночника, а в 1933 г. он опублико­вал методику операции с использованием ле­востороннего внебрюшинного доступа. Чрез-брюшинным доступом передний спондилодез впервые произвёл Берне (1933).

Показание. Нестабильность позвоночника после расширенной ламинэктомии.

Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника левосторонним внебрюшинным доступом по Чаклину

Техника. Положение больного — лёжа на спине. Оперировать желательно на столе, снабжённом поднимающимся валиком на уров­не поясницы больного.

Разрез кожи проводят в левой подвздошной области, начиная его на 4—5 см латеральнее симфиза и доводя до пересечения рёберной дуги передней подмышечной линией (рис. 15-38, а). Рассекают наружную косую мышцу и её апо­невроз (вдоль волокон), внутреннюю косую и поперечную мышцы. При этом следует опасать­ся повреждения брюшины, особенно в верхнем отделе раны. После тупого разъединения (луч­ше двумя пальцами) поперечной фасции и пред-брюшинного жирового слоя брюшина легко отслаивается. С помощью широких брюшных крючков её смещают медиально и кверху. При этом вместе с брюшиной отходит мочеточник.

После смещения забрюшинной жировой клетчатки становятся видны большая пояснич­ная мышца, частично тела позвонков и сосу­ды (рис. 15-38, б). С помощью двух длинных анатомических пинцетов осторожно мобили­зуют аорту и общие подвздошные артерию и вену. При этом нужно помнить, что стенка вены очень тонкая и её легко повредить. Пользуясь тупфером, сосуды смещают вправо и таким образом обнажают тела позвонков и диски, которые должны подвергнуться вмеша­тельству. Общая подвздошная артерия без труда смещается, если пересечь 1—2 соединительные ветви, идущие от расположенного рядом сим­патического ствола.

При мобилизации и смещении вправо и несколько вниз левой общей подвздошной вены нужно помнить, что она непосредствен-

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 451

Рис. 15-38. Передний спонди-лодез поясничного отдела по­звоночника по Чаплину, а —

проекционная линия разреза кожи; б — обнажение пояснично­го отдела позвоночника: 1 — большая поясничная мышца, 2 — симпатический ствол, 3 — мочеточник, 4 — общие под­вздошные артерия и вена, 5 — межпозвоночный диск; в — схе­ма операции. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

но прилегает к передней продольной связке и связана с ней фиброзными тяжами. Лишь после пересечения последних вена может быть мо­билизована. Положение места слияния под­вздошных вен крайне разнообразно, однако в большинстве случаев оно находится на уровне нижнего края L_w или диска L_IV__V.

Между позвоночником и аортой вводят эле­ватор, с помощью которого последнюю удержи­вают в положении смещения вправо. Очень важ­но следить за тем, чтобы во избежание прижатия нижней полой вены конец элеватора упирался именно в позвоночник, а не в мягкие ткани. По ходу операции через каждые 10—12 мин следует ослаблять давление элеватора на аорту.

Из описанного доступа свободно можно манипулировать на III, IV и труднее — на II поясничном диске. Для обнажения V диска приходится пересекать крупный анастомоз между левой общей подвздошной веной и под-вздошно-поясничной веной (а иногда и вос­ходящей поясничной веной), который прохо­дит на уровне диска Ц,.

Многие авторы при изолированном вмеша­тельстве только на диске Ц, предпочитают ис­пользовать чрезбрюшинный доступ или право­сторонний внебрюшинный доступ по Митбрейту.

Техника спондилодеза пояснично-крестцрвого отдела позвоночника из правостороннего доступа по Митбрейту

Техника. Положение больного — лёжа на спине с небольшим отклонением туловища кзади. Косым разрезом в правой подвздошной области от лобка до рёберной дуги рассекают брюшную стенку (рис. 15-39). Отслаивают брюшину влево и несколько вверх, удерживая её широкими лопатками. Вместе с брюшиной отходит мочеточник. Нащупывают V пояснич­ный диск или смещённое кпереди и вниз тело позвонка. Затем правее от середины диска длинными анатомическими пинцетами в фас­ции, покрывающей позвоночник, делают не­большой дефект, в который заводят элеватор и смещают им влево срединные крестцовые сосуды и левые общие подвздошные артерии и вену, а вправо отводят правую общую под­вздошную вену. Плотным небольшим тупфе-ром осторожно смещают мягкие ткани, вклю­чающие веточки подчревного сплетения (plexus hypogastrics), с передней поверхности тела I крестцового позвонка. Элеватором оттесняют мочевой пузырь и прямую кишку.

Рис. 15-39. Передний спонди-лодез по Митбрейту из пра­востороннего внебрюшинного доступа,а, б — этапы операции, в — схема операции. (Из: Мов­шович И.А. Оперативная ортопе­дия. — М., 1994.)

452 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 15

Подготовив доступ, приступают к основно­му этапу операции. С помощью длинных пря­мых и изогнутых долот удаляют участки тел V поясничного и I крестцового позвонков шири­ной 2,5—3 см, высотой 2,5 см и глубиной до 3 см (из тела V поясничного позвонка удаляют больший участок кости, чем из I крестцового). Острой ложкой и ножницами удаляют участок диска, вдающийся в образовавшийся дефект кости. Вблизи краёв тел позвонков делают не­большие продольные углубления для последу­ющей фиксации трансплантатов. Полость вре­менно тампонируют салфеткой и удаляют защитники.

Из гребня подвздошной кости берут 2-3 трансплантата прямоугольной формы высотой несколько больше, чем высота полости в по­звоночнике, и внедряют их в полость, причём так, чтобы губчатой костью они соприкасались со стенками полости, а передними краями до­ходили до сделанных предварительно попе­речных зарубок в телах позвонков. Между трансплантатами плотно укладывают участки губчатой кости.

Далее приподнимают головной конец опе­рационного стола, чтобы несколько согнуть позвоночник больного. Это способствует плот­ной фиксации трансплантатов и гемостазу. В целях профилактики возможного пареза ки­шечника забрюшинно в клетчатку вводят до 250 мл 0,25% раствора новокаина. Рану заши­вают послойно наглухо.

Манипуляции на позвоночнике. После обнаже­ния межпозвоночного диска широким долотом иссекают клин, включающий межпозвоночный диск с выше- и нижележащей замыкательными пластинками (и частично с губчатым веществом тел) позвонков. Перед иссечением клина П-об-разно рассекают переднюю продольную связку, а лоскут отворачивают вправо. Такое положе­ние лоскута защищает аорту и нижнюю полую вену от зоны операционного действия. Кроме того, после внедрения трансплантата его пере­крывают этим лоскутом, который подшивают на место. В глубину клин простирается на 1/2—2/3 переднезаднего размера позвонка, а в ширину он соответствует почти всей ширине диска (см. рис. 15-39, в).

Поясничные артерия и вена, проходящие поперечно на уровне середины высоты тел позвонков, обычно не мешают манипуляциям на диске, однако иногда возникает необходи­мость в перевязке одной из них. Острой лож-

кой и желобоватым долотом стараются удалить максимум межпозвоночного диска, сохраняя задний отдел фиброзного кольца.

Поднимают или подкладывают валик под поясницу больного или соответственно «изла­мывают» операционный стол, что вызывает расклинивание тел позвонков, ограничиваю­щих образованный дефект, и в соответствии с высотой, шириной и глубиной последнего из переднего отдела метафиза большеберцовой кости берут трансплантат. Трансплантат вне­дряют в дефект кортикальной поверхностью кпереди. Свободные пространства дефекта за­полняют спонгиозной костью, взятой из боль­шеберцовой кости. Трансплантаты можно брать также из гребня подвздошной кости.

После внедрения трансплантата валик уда­ляют, что приводит к заклиниванию трансплан­тата. В дополнительной фиксации нет необхо­димости. Отвёрнутый ранее П-образный лоскут передней продольной связки подшивают на место поверх трансплантата.

В развитие описанной методики операции по Чаклину Я.Л. Цивьян внёс существенное дополнение, заключающееся в следующем. Он предлагает располагать трансплантат таким образом, чтобы его наиболее высокая часть находилась в глубине дефекта (по возможнос­ти ближе к задней поверхности тел позвонков). Это приводит к тому, что в положении сгиба­ния позвоночника больного происходит рас­клинивание задних отделов позвонков на уров­не оперированного сегмента. В результате происходит расширение межпозвоночных от­верстий, что важно для устранения радикуляр-ных явлений. Автор назвал такой спондилодез расклинивающим корпородезом.

Перед зашиванием раны к позвоночнику подводят тонкий пластмассовый катетер, вы­водимый путём прокола в стороне от операци­онной раны. Если трансплантаты были взяты из гребня подвздошной кости, то второй кате­тер устанавливают к этому месту. После по­слойного зашивания раны катетеры подклю­чают к активному отсосу для удаления в послеоперационном периоде гематомы из раны (на 48 ч).

При транспортировке больного в палату позвоночник находится в слегка согнутом по­ложении. По выходе из наркоза, пользуясь функциональной кроватью, больному посте­пенно (можно и на 2-3-и сутки) придают со­гнутое или полусидячее положение, в котором

Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 453

он пребывает в течение до 2 мес. После 2-ме­сячного постельного режима в таком положе­нии больного постепенно разгибают.

Передний спондилодез пояснично-крестцового сегмента позвоночника по Бёрнсу

Передний спондилодез на уровне Ц,—S,, особенно при выраженном спондилолистезе Ц,, значительно сложнее вмешательства на уровне III и IV межпозвоночных дисков.

Это связано с анатомо-топографическими особенностями этой области. Дело в том, что пояснично-крестцовый диск прикрывают круп­ные общие подвздошные сосуды и их ветви, что затрудняет манипуляции на диске. Важное значение имеет положение бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен и их ветвей. Чем выше бифуркация, тем доступнее пояснично-крестцовый диск.

Установлены следующие факты:

• уровень бифуркации аорты и слияния общих

подвздошных вен может располагаться от нижней трети L_IH до тела Ц,;

• у большинства людей бифуркация находит-

ся на уровне нижнего края L_IV;

• с возрастом уровень бифуркации аорты сме-

щается вниз;

• у женщин проекция бифуркации ниже, чем

у мужчин;

• чем уже таз, тем ниже бифуркация.

Манипуляции на пояснично-крестцовом диске затруднены также при так называемом скрытом крестце (sacrum acutum), когда крес­тец занимает более горизонтальное положение, чем обычно. При этом передняя поверхность I крестцового позвонка значительно наклонена вниз и доступ к ней затруднён. Особенно слож­ная анатомическая ситуация складывается при спондилолистезе V поясничного позвонка III— IV степени. Изложенные обстоятельства послужи­ли основанием для поиска наиболее оптималь­ного доступа к пояснично-крестцовому сегмен­ту позвоночника.

Берне (1933) осуществил чрезбрюшинный до­ступ через левосторонний парамедианный раз­рез, причём подход к диску Ц,—Sj был проведён между подвздошными сосудами (рис. 15-40).

Чрезбрюшинный доступ хотя и имеет извес­тные преимущества, но сопряжён с некоторы­ми послеоперационными осложнениями, в ча­стности с парезом кишечника. После вскрытия брюшной полости и оттеснения кишечника

Рис. 15-40. Передний спондилодез по Бёрнсу. а — чрез­брюшинный доступ, б — схема операции. (Из: Мовшович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

вверх подходят к париетальной брюшине, по­крывающей мыс, и продольно рассекают её (очень важно перед операцией опорожнить мо­чевой пузырь). Края брюшины раздвигают в стороны и обнажают переднюю поверхность тела V поясничного позвонка. Просверливают косой канал через тело V поясничного, меж­позвоночный диск и тело I крестцового позвон­ка и вбивают в канал костный трансплантат.

В методике Бёрнса есть существенный не­достаток: межпозвоночный диск не удаляют, поэтому сращение соединённых тел позвонков проблематично. Удаление диска (а точнее, его широкая резекция с замещением костным трансплантатом) — крайне важный элемент операции, обеспечивающий образование меж-телового анкилоза.

Б.М. Церлюк (1973) учёл это и разработал метод, при котором V межпозвоночный диск удаляют, в дефект между телами Ц, и S, вне­дряют трансплантат, а затем весь сегмент ук­репляют костным штифтом, проходящим че­рез тело Цг, трансплантат и тело Sj, в том же направлении (см. рис. 15-40, б).

Внебрюшинный подход к пояснично-крес­тцовому сегменту позвоночника осуществля­ют из левостороннего и правостороннего дос­тупов, однако большинство хирургов прибегают к левостороннему доступу.

Передний спондилодез пояснично-крестцового сегмента позвоночника по Коржу

Техника. Доступ левосторонний забрюшинный по Чаклину или срединный чрезбрюшинный. Автор отмечает, что при полном смещении V поясничного позвонка при левостороннем за-

454 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 15

брюшинном доступе возникают трудности при перемещении левых общих подвздошных сосу­дов, поэтому он подходит к пояснично-крест-цовому диску между общими подвздошными сосудами, не смещая их.

После продольного рассечения передней про­дольной связки из нижней поверхности сме­щённого позвонка иссекают тонкую костную пластинку и удаляют (по возможности макси­мально) межпозвоночный диск, а также скеле-тируют переднюю поверхность S,. Затем в на­правлении сверху вниз и спереди назад долотом делают жёлоб в переднем отделе тела Ц, и ямку глубиной 3-4 см в теле S, (рис. 15-41).

При этом костную щебёнку тщательно соби­рают и в дальнейшем используют в качестве аутоп-ластического материала. В жёлоб и ямку вбивают костный ауто- или аллотрансплантат, диаметр которого должен несколько превышать диаметр канала в телах позвонков. Костную щебёнку ук­ладывают под переднюю продольную связку в свободное пространство, возникшее после иссе­чения части межпозвоночного диска и отслоения связки. Продольную связку ушивают 2—3 швами.

В течение 7—8 нед после операции больной должен лежать в согнутом положении, как и при операции по Чаклину. Через 3 мес боль­ному разрешают ходить в корсете, которым он должен пользоваться в течение 1 года.

Рис. 15-41. Передний спондилодез при спондилолисте-зе Цр четвёртой степени по Коржу, а, б — этапы операции. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Если смещение Ц, настолько велико, что стабилизация этого сегмента позвоночника по Коржу проблематична, то применяют методи­ку А.А. Коржа в модификации Н.И. Хвисюка. Её суть сводится к получению сращения меж­ду L_IV и S_n__in путём соединения их трансплан­татом и между Ц, и S,.