ОПЕРАЦИИ ПРИ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖАХОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ Оперативное лечение миелоцеле Показания. Оболочечно-корешковые боли, дисфункции тазовых органов. Задача оперативного вмешательства — резекция участков незаращённых дужек, сжимающих корешки спинного мозга. На уровне незаращённых позвонков в ряде наблюдений отмечают разрастания жировой ткани, фибромы, фиброзные тяжи, опухоли типа липом. Техника. Открыто лежащий и расщеплённый спинной мозг отсепаровывают (если он фиксирован) и погружают в позвоночный канал. Затем производят пластическое закрытие грыжевых ворот, так же как и при закрытой форме спинномозговой грыжи. Послеоперационный прогноз при этом хуже, чем после операций по поводу закрытой спинномозговой грыжи. Костно-пластическое закрытие дефекта в позвоночном канале за счёт костных трансплантатов на надкостничной ножке, взятых из боковых отделов позвоночника, не нашло широкого применения. Некоторые авторы вообще отрицают необходимость костной пластики в этих случаях. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ Оперативное лечение менингоцеле Показание. Наличие спинномозговой грыжи. Противопоказания. В случаях оболочечно-моз-говых грыж при полном параличе нижних конечностей, а также при сочетании спинномозговой оболочечно-мозговой грыжи с гидроцефалией. Техника. Положение больного — лежа на животе с приподнятым тазом. Проводят овальный разрез кожи (в поперечном направлении), окаймляющий вершину грыжевого выпячивания. Патологически изменённую в области грыжевого выпячивания кожу удаляют вместе с грыжевым мешком. Кожу отслаивают от подлежащего апоневроза и осторожно отодвигают острыми крючками в стороны. Тупо и остро выделяют грыжевой мешок, отсепаровывая его до шейки. Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 455 Шейку мешка с большой осторожностью (чтобы не повредить нервные корешки, которые могут оказаться в составе стенки грыжевого мешка) освобождают от окружающих тканей до костного грыжевого кольца (рис. 15-42,а). У новорождённых грыжевой мешок очень тонкий, поэтому выделение его следует производить с большой осторожностью. Грыжевой мешок, который может состоять из оболочек и содержать спинномозговую жидкость или спинной мозг (или нервные корешки), отсепаровывают до шейки, уходящей в грыжевое мышечное и костное кольцо. Шейка грыжевого мешка расположена в области грыжевых ворот, представляющих собой обычно округлое кольцо в задней стенке позвоночного канала, одновременно ограниченное мышечной и рубцовой соединительной тканью. Грыжевой мешок захватывают анатомическим пинцетом и, соблюдая осторожность, чтобы не повредить содержимое, вскрывают его (см. рис. 15-42,а). Если в грыжевом мешке обнаруживают отдельные нити конского хвоста, то их осторожно отсепаровывают и погружают внутрь позвоночного канала. В редких случаях в мешке обнаруживают пролабирован-ный спинной мозг. Его необходимо осторожно освободить от сращений и вправить в канал. В случае, когда нервные корешки отделить от гры- жевого мешка не удается, эту его часть сохраняют. Если он содержит только спинномозговую жидкость (meningocele), то его отсекают у самой ножки и тщательно ушивают (рис. 15-42,б). Культю грыжевого мешка погружают в спинномозговой канал, над отверстием послойно ушивают твёрдую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз (рис. 15-42,в). При значительном натяжении швов делают послабляющие боковые разрезы апоневроза. При больших костных дефектах можно пользоваться для укрепления апоневроза вшиванием капроновой ткани. Кожу зашивают наглухо (рис. 15-42, г). При любом способе операции следует избегать давления швов или пластического материала на культю мозговых оболочек. • Иссечение грыжевого мешка — первый этап оперативного вмешательства по поводу спинномозговой грыжи. • Закрытие щели в дужках позвонков — второй этап операции. Существует два метода пластического закрытия щели в дужках позвонка: костно-пластический и мышечно-фасциаль-ный. Наиболее распространён мышечно-фас-циальный метод пластики. Он вполне обеспечивает герметичное закрытие спинномозгового канала и менее травматичен (особенно при операциях у новорождённых).
Рис. 15-42. Операция при спинномозговой грыже,а — грыжевой мешок освобожден от окружающих тканей и поперечно вскрывается сбоку; б — шейка грыжевого мешка перевязана с прошиванием; в — апоневроз ушит отдельными шёлковыми швами, г — мышцы ушиты двумя рядами узловых швов, шов на кожу. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.) 456 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15 Суть данной методики заключается в том, что после ушивания стенок грыжевого мешка проводят разрез фасции и мышц вплоть до кости на некотором расстоянии от краёв костного дефекта. Далее края фасции сближают над дефектом и сшивают над щелью. Края мышечного лоскута поворачивают на 180° фасцией внутрь и тоже сшивают. При наличии в грыжевом мешке выпавшего спинного мозга {myelomeningocele) его осторожно освобождают от сращений со стенкой и укладывают в позвоночный канал. Ушитую шейку мешка осторожно вправляют в позвоночный канал, над которым послойно сшивают мышцы, апоневроз и кожу. При рахишизе (одновременное незаращение тела и дужки позвонка) оперативное вмешательство более сложно и преследует две задачи: • погрузить спинной мозг в позвоночный канал; • пластически восстановить целостность мяг- ких тканей, чтобы избежать ликвореи и возможных последующих инфекционных осложнений. Суть операции сводится к проведению овального продольного разреза вокруг грыжевого выпячивания по краю прилежащего участка нормальной кожи. После этого мозговую грыжу отсепаровывают по окружности от костных стенок расщелины позвоночника. Иглой, надетой на шприц, удаляют спинномозговую жидкость из «кисты», расположенной кпереди от деформированного мозга, и частично иссекают её стенки. При этом обязательно сохраняют слой, покрывающий спинной мозг, состоящий из грануляций с многочисленными кровеносными сосудами. Затем спинной мозг осторожно вправляют в позвоночный канал. В заключение производят пластическое ушивание мышц, апоневроза и кожи с закрытием подлежащего костного дефекта. Обычно отсепаровывают спинальные мышцы и выкраивают полукруглый лоскут, основание которого обращено к костному дефекту. Далее лоскут укладывают на костный дефект и пришивают к прилежащим мышцам. ОПЕРАЦИИ ПРИ СКРЫТОЙ РАСЩЕЛИНЕ ПОЗВОНОЧНИКА {SPINA BIFIDA OCCULTA) Данную операцию нужно производить в возрасте не моложе 10—12 лет. Показания. Стойкие, не поддающиеся консервативному лечению корешковые боли или дизурические явления, а также нейродистрофии. Техника. Проводят срединный разрез кожи соответственно незаращённой дужке S,, продолжая его вверх и вниз соответственно выше-и нижележащим позвонкам (на уровень двух позвонков вверх и одного позвонка вниз). Ске-летируют дужки этих позвонков. Удаляют не-заращённую дужку в большинстве случаев S,, а также дужки выше- и нижележащего позвонков. После проведения декомпрессионной ламинэктомии, вскрытия твёрдой мозговой оболочки и устранения имеющихся изменений в субдуральном пространстве (рубцы, спайки, кисты и др.) выполняют тщательный гемостаз операционной раны. Затем послойно ушивают твёрдую мозговую оболочку, мышечно-фас-циальные слои и кожные покровы. В послеоперационном периоде ребенка удерживают в положении лёжа на животе. Тщательно следят за чистотой раны, с этой целью рекомендуют применять гипсовую кроватку. Вскрытие дурального мешка с последующим осмотром корешков конского хвоста и решение вопроса о показаниях к менингорадикулоцеле производят при отсутствии пульсации и подозрении на сдавление корешков конского хвоста. ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА (ГРЫЖА ШМОРЛЯ) Суть операции состоит в удалении грыжевого выпячивания межпозвоночного диска. Показания. Боли (в большинстве случаев корешкового характера); нарастающие двигательные и чувствительные расстройства корешкового, сегментарного и проводникового характера; безуспешность консервативного лечения (скелетное вытяжение, лечебная гимнастика). Техника. Производят ламинэктомию (удаляют дужки 2—3 позвонков соответственно ранее описанному методу). Доступ к заднему грыжевому выпячиванию межпозвоночного хряща может быть экстрадуральным (со смещением дурального мешка) или трансдуральным (наименее травматичным). Твёрдую мозговую оболочку рассекают (срединным разрезом), после этого вскрывают паутинную оболочку, а затем осматривают спинной мозг. При значительном Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 457 выпячивании межпозвоночного диска спинной мозг может быть оттеснён кзади и истончён. Пульсация отсутствует. Спинномозговая жидкость в рану не поступает. После этого пересекают два зубца зубовидной связки с одной стороны. Захватив один из них вблизи от спинного мозга зажимом типа «москит», отодвигают спинной мозг, после чего осматривают переднюю стенку дурального мешка. При наличии грыжевого выпячивания межпозвоночного хряща передняя стенка дурального мешка отодвинута кзади (рис. 15-43). Переднюю стенку дурального мешка разрезают соответственно выпячиванию и обнаруживают грыжевое выпячивание межпозвоночного диска. Выстоящий внутрь позвоночного канала хрящ удаляют по частям при помощи скальпеля и острой ложечки. После удаления хряща производят тщательный гемостаз. Переднюю стенку дурального мешка обычно не зашивают. Разрез задней стенки дурального мешка зашивают непрерывным шёлковым швом. Операционную рану зашивают послойно наглухо.
Рис. 15-43. Схема операции удаления грыжи межпозвоночного диска. (Из: УгрюмоеВ.М., ВаскинИ.С., АбраковЛ.В. Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.) ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершение утверждений. Выберите один или несколько ответов или завершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю. 1. Укажите неправильно описанные изгибы позвоноч A. Шейный изгиб обращен выпуклостью впе Б. Грудной изгиб обращен выпуклостью назад — грудной кифоз. B. Поясничный изгиб обращен выпуклостью впе Г. Четвёртый изгиб в области крестца — выпуклостью кзади. 2. Какие связки принимают участие в фиксации по A. Круглые связки позвонков. Б. Передняя и задняя продольные связки. B. Позвоночно-дисковые связки. Д. Жёлтые связки. 3. Какая артерия не участвует в кровоснабжении шей A. Позвоночная артерия. Б. Восходящая шейная артерия. B. Глубокая шейная артерия. Г. Наивысшая межрёберная артерия. 4. Укажите правильную последовательность оболо А Мягкая оболочка спинного мозга, паутинная оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка спинного мозга. Б. Твёрдая оболочка спинного мозга, паутинная оболочка спинного мозга, мягкая оболочка спинного мозга. В. Паутинная оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка спинного мозга, мягкая оболочка спинного мозга. Г. Паутинная оболочка спинного мозга, мягкая оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка спинного мозга. Д. Твёрдая оболочка спинного мозга, мягкая оболочка спинного мозга, паутинная оболочка спинного мозга. 5. Где расположено эпцдуральное пространство спин A. Между твёрдой оболочкой спинного мозга и Б. Между твёрдой и паутинной оболочками спинного мозга. B. Между паутинной и мягкой оболочками спин Г. Под мягкой мозговой оболочкой. Д. Под твёрдой мозговой оболочкой. 6. Где расположено субдуральное пространство спин 458 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15 A. Под мягкой мозговой оболочкой. Б. Под паутинной мозговой оболочкой. B. Между твёрдой и паутинной оболочками спин Г. Между твёрдой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков. Д. Между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга. 7. Дайте определение понятию «кифоз». A. Искривление позвоночника выпуклостью кзади. B. Искривление позвоночника выпуклостью вбок. Д. Искривление тела позвонка выпуклостью кзади. 8. Дайте определение понятию «сколиоз». A. Искривление позвоночника выпуклостью кпе Б. Искривление тела позвонка выпуклостью кпереди. B. Искривление тела позвонка выпуклостью Г. Боковое искривление позвоночника. Д. Искривление тела позвонка выпуклостью вбок. 9. Данте определение понятию «спондилолиз». А Расщелина тела позвонка. Б. Растворение тела позвонка. В. Полное отсутствие одного из позвонков в каком-либо из отделов позвоночного столба. Г. Расщелина в участке межсуставной дужки позвонка и в области его перешейка. Д. Полное или частичное отсутствие одного из позвонков в каком-либо из отделов позвоночного столба. 10. Дайте определение понятию «спондилолистез». А Соскальзывание тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночного столба. Б. Полное отсутствие одного из позвонков в каком-либо из отделов позвоночного столба. В. Расщелина в участке межсуставной дужки позвонка и в области его перешейка. Г. Полное или частичное отсутствие одного из позвонков в каком-либо из отделов позвоночного столба. Д. Уплощение тел позвонков. 11. Дайте определение понятию «люмбалнзация». А Отделение I крестцового позвонка хрящевой пластинкой от остальных крестцовых позвонков. Б. Истинное увеличение количества поясничных позвонков. В. Разобщение хрящевой пластинкой всех крестцовых позвонков. Г. Увеличение размеров и изменение формы трёх нижних грудных позвонков (всех или по отдельности) по типу поясничных позвонков.
|
