Одномерная эхокардиография

Положение больного: чаще на спине, головной конец кушетки необхо­димо приподнять на ~ 30°. Если у обследуемого больного сердце значитель­но прикрыто легочной тканью, то можно применить такие виды положе­ния:

- увеличить угол подъема головы;

- провести процедуру в положении сидя;

- леволатеральная позиция пациента — на левом боку.

Датчик устанавливается в одной из указанных точек (обычно во II-IV межреберных промежутках) на 2-3 см кнаружи от левого края грудины. Затем для прохождения ультразвуковой волны через разные слои сердца (рис. 160) его специально наклоняют под разным углом.

Допустимые особенности места укладки датчика:

- при астеническом телосложении больного и вертикальном положе­нии сердца датчик помещается в ГУ-У межреберных промежутках по левому краю грудины:

- при гиперстенической конституции, короткой грудной клетке и го­ризонтальном расположении сердца датчик помещается во П-Ш межреберных промежутках слева от грудины;

- у больных с низко расположенной диафрагмой датчик можно уло­жить в надчревной области;

- у детей раннего возраста иногда допустимо расположение на ребре или грудине;

- по некоторым показаниям датчик помещается в других участках (в правом подреберье, у правого края грудины).

Противопоказания к эхокардиографическому обследованию отсутствуют.

Для лучшего восприятия материала внимательно рассмотрите на рис. 160 схему сагиттального сечения структуры сердца и крупных сосудов вдоль ле­вого края грудины. Уточните, через какие участки проходит ультразвуковой луч в 4 основных стандартных позициях. Эти 4 варианта лучей «образуются» наклоном датчика и обозначены на рисунке пунктирными линиями и рим­скими цифрами от I до ГУ Например: во II позиции луч проходит через пра­вый желудочек, межжелудочковую перегородку, переднюю и заднюю створ­ки митрального клапана, а также заднюю стенку левого желудочка.

В 4 стандартных позициях определяется состояние определенных участ­ков сердца и сосудов.

I позиция — форма движения и толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, размеры полости левого и правого желу­дочков, а также характер движения хорд митрального клапана. I позиция

Рис. 160. Схема сагиттального сечения сердца и крупных сосудов вдоль левого края грудины. Обозначения:

1 — аорта; 2 — левое предсердие; 3 — левый же­лудочек; 4 — правый желудочек; МЖП—межже­лудочковая перегородка; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ПС, ЗС — соответственно пе­редняя и задняя створки митрального клапана; I, II, III, ГУ — стандартные позиции датчика

является очень информативной. Ее глав­ные показатели:

- во время систолы межжелудочковая перегородка и стенки левого желу-

дочка движутся конкордантно, т.е.

друг к другу; нарушение такого конкордатного движения — признак объемной перегрузки правого желудочка;

- изменение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудоч­ковой перегородки — показатель гипертрофии миокарда;

- кроме того, в норме во время диастолы отношение толщины межже­лудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудоч­ка = 1,3; этот показатель изменяется при кардиомиопатии;

- утолщение хорд митрального клапана — признак фиброза.

II позиция — створки митрального клапана, имеющие на эхокардиограм-ме форму буквы М (рис. 161 А), а также параметры его кинетики. Во время систолы желудочков на записи УЗИ створки митрального клапана соедине­ны. Затем, когда наступает диастола, регистрируется 2-этапное раскрытие створок: в начале диастолы и окончательно — в конце ее.

Показатели II позиции имеют значение при:

- недостаточности, стенозе, пролапсе митрального клапана — т.е. при его непосредственном поражении;

- врожденных пороках сердца, кардиомиопатии — т.е., при тех заболе­ваниях, которые вызывают нарушение движения клапана.

Ш-ГУ позиции — луковица аорты и аортальный клапан, а также в ГУ пози­ции — левоелцзед^ердие.

Для получения данных о состоянии трикуспидального клапана датчик во II япозиции необходимо наклонить медиально и несколько вниз, а клапана ле­гочной артерии — датчик в ГУ позиции сместить несколько вверх и латерально.

Как стало ясным из перечисленных результатов эхокардиографии, наи­более трудно выяснить состояние правого предсердия.

В качестве образца на рис. 162 представлена схема измерения на ЭхоКГ размеров полости и толщины стенок левого желудочка, на рис. 163 А — ЭхоКГ (в I стандартной позиции).

VINNITSA MEDICAL <IO:BOY > 04.22.01

«70 F3.7S С 80 " IP 4

Рис. 161. ЭхоКГ во II стандартной позиции. Обозначения в тексте

R R

Q S

Q ' S

МЖП(Д)

зслж(д)

зслж(с)

Рис. 162. Схема эхокардиограммы в I стандартной позиции. Обозначения в тексте

Исходя из обозначений рисунка, перечислим основные показатели эхо-кардиограммы сердца:

- КДР (или КДД, или Дд. К сожалению, в настоящее время показатели могут обозначаться в разных литературных источниках по-разному. Поэтому и указаны разные варианты) — конечно-диастолический раз­мер (или диаметр) левого желудочка. Это расстояние между межжелу­дочковой перегородкой и задней стенкой левого желудочка в период диастолы. КДР левого желудочка, а также толщина его стенки, изме­ряемые в I стандартной позиции, в эту фазу сердечного цикла опреде­ляются на уровне зубца R или Q на одновременно записанной ЭКГ. Показатель КДР зависит от возраста. Так, у новорожденного он в сред­нем равен 18,9±0,3 мм, в школьном возрасте увеличивается от 37,5±3,4 мм до 42,5±3,8 мм в 13-14 лет. Однако эти параметры зависят еще от длины те­ла ребенка и его площади, что учитывается при точном расчете;

- КСР (или КСД, или Дс) — конечно -систолический размер (или диаметр) левого желудочка — это расстояние между межжелудочковой перего­родкой и задней стенкой левого желудочка при их наибольшем сбли­жении во время систолы.

Показатель КСР тоже увеличивается с возрастом ребенка: от 12,6±0,3 мм у новорожденного до 23,7±3,9 мм в раннем школьном возрасте и 25,9+4,0 мм в пубертатном периоде. При точном расчете учитываются рост и площадь обследуемого ребенка;

- мжп (д) /rVS(d)/ — толщина межжелудочковой перегородки в период диастолы;

- мжп (с) /rVS(s)/ — толщина межжелудочковой перегородки во время систолы;

- зелж (д) /PWV(d)/ — толщина задней стенки левого желудочка в пери­од диастолы;

- зслж(с) /PVW(s)/ — толщина задней стенки левого желудочка во вре­мя систолы;

- dt — время сокращения левого желудочка.

Не менее важными при ультразвуковом исследовании являются такие показатели:

- КДО (EDV) — конечно-диастолический объем левого желудочка в см³, высчитываемый по формуле Тейчхолза:

7хКДДЗ

КДО= -;

2,4хКДД

- КСО (ESV) — конечно-систолический объем левого желудочка в см³,

высчитываемый по аналогичной формуле того же автора:

7 х КСД³

КСО=-;

2,4 х КСД

- УО (SV) — ударный объем — разница между КДО и КСО (КДО-КСО);

- ФВ (EF) — фракция выброса или фракция изгнания — это отношение ударного объема к конечно-диастолическому объему:

УО

ФВ=-;

КДО

для показателя характерна незначительная возрастная зависимость — У детей ФВ = 0,68 ± 0,08 ед.;

- Vcf — средняя скорость кругового укорочения волокон миокарда. Высчи-тывается по формуле Фортуина:

КДЦ-КСД

Vcf=-,

КДДхЕ

где Е — длительность сокращения задней стенки левого желудочка во время систолы (dt на рис. 162);

этот показатель тоже относительно стабилен в возрастном аспекте и равен: минимальный показатель — 1 с->, максимальный показатель — 1,6 с-1;

- ДА (АЕ>) — диаметр корня аорты — расстояние между передней и зад­ней стенками корня аорты. Устанавливается в IV стандартной пози­ции датчика в период диастолы;

- ДЛП (LAD) — диаметр левого предсердия — расстояние между задней стенкой корня аорты и стенкой предсердия. Устанавливается в ГУ стандартной позиции датчика в конце систолы.

Для получения дополнительной, более глубокой информации о морфо­логической структуре сердца применяется двухмерная эхокавдиография (рис. 161 Б, 163 Б). Используются стандартные проекции в III-IV межребер­ных промежутках слева от грудины и дополнительные позиции, если стан­дартные оказались малоинформативными.

При двухмерной ЭхоКГ можно определить:

- движение крови во время систолы и диастолы левого желудочка;

- четкие контуры левого предсердия;

- папиллярные мышцы левого желудочка;

- взаимоотношение бикуспидального клапана и межжелудочковой пе­регородки с сосудами;

- поперечный срез корня аорты, левого желудочка и митрального кла­пана на разных уровнях и др.

Все полученные данные двухмерной ЭхоКГ позволяют отличить норма­тивные показатели от патологических нарушений и на основании этого по­ставить точный диагноз.

Допплерография

Эффект Допплера (австрийский астроном и физик XX в.) — это измене­ние частоты колебаний волн при движении их источника и наблюдателя от­носительно друг друга. Для этого в современных локационных аппаратах используются методы постоянного или импульсного лучеиспускания ульт­развука. То есть ультразвуковая допплерография выражается в сдвиге часто­ты посылаемого ультразвукового сигнала при отражении его от частиц,

Б

Рис. 163. Эхокардиограмма в I стандартной позиции. Обозначения в тексте

а именно от форменных элементов крови. Метод относится к неинвазив-ным и полностью безопасен для больного.

Широкое применение приобрел комбинированный метод двухмерной эхографии, когда одновременно исследуется линейная скорость кровотече­ния по эффекту Допплера.

В кардиологии прибором импульсно-допплеровского типа определяют­ся:

- визуализация дефектов межпредсердной и межжелудочковой перего­родок, а также объем шунтированной крови;

- измерение давления в системе легочной артерии, градиент давления над клапанами (указанные исследования именно в педиатрии имеют особенное значение);

- пульсация сосудов;

- проходимость периферических сосудов, скорость и направление дви­жения крови в них;

- скорость течения крови в глубоко расположенных сосудах — аорте, полых венах, сосудах внутренних органов и др.;

- наличие тромбов в кровеносном русле;

- подвижность клапанов и стенок сердца;

- работа сердца плода во время родов и др.

Кстати, в настоящее время благодаря допплеровскому типу можно опре­делить количественную характеристику кровообращения в сосудах.

СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Гипертензия малого круга кровообращения

Гипсртензия малого круга кровообращения — это повышение кровяного давления в его сосудах. В спокойном состоянии в горизонтальном положе­нии нормальное давление в легочном стволе равно 15-20 (25) мм рт. ст. Про­явлением гипертензии малого круга кровообращения является повышение давления в легочном стволе более указанных 25 мм рт. ст. Степень увеличе­ния давления бывает разной, в тяжелых случаях может превышать давление в большом кругу кровообращения.

Причин такой патологии много. С точки зрения патогенеза различают две формы гипертензии малого круга кровообращения:

1) прекапиллярная. когда заболевание приводит к повышению сопро­тивления в капиллярах и ветвях системы легочного ствола (чаще все­го возникает при хронических заболеваниях легких);

2) посткапиллярная, в основе которой лежит нарушение оттока крови с легочных вен.

Рассмотрим посткапиллярную форму гипертензии малого круга кровоо­бращения сердечного происхождения на фоне приобретенного порока. При стенозе митрального клапана гипертензия развивается рано. Первич­ным моментом является повышение давления в левом предсердии. Возни­кающая в результате этого легочная гипертензия бывает двух видов:

- пассивная, для которой характерным проявлением патогенеза явля­ется соответствие повышения давления в легочном стволе повыше­нию его в левом предсердии:

- и более характерная для детей активная легочная гипертензия, при которой указанного соотношения давления нет. Патогенез та­кого вида был только теоретически предложен в 1930-х гг. отечест­венным физиологом Китаевым: растяжение стенок левого пред­сердия, а далее — легочных вен вызывает раздражение в них баро-рецепторов, что приводит к возникновению еще одного барьера в кровообращении, а именно: появлению спазма мелких легочных артерий и артериол. В результате приток крови с легочного ствола к легочным венам и левому предсердию уменьшается. Так называ­емый рефлекс Китаева, подтвержденный многими учеными мира лишь в 1950-х гг., вначале имеет два положительных качества: он предотвращает отек легких (спазм артериол уменьшает приток крови к легочным капиллярам) и наполнение большим количест­вом крови левого предсердия, функция которого нарушена (стеноз митрального клапана). Однако защитный рефлекс Китаева посте­пенно приводит к отрицательному последствию — повышению давления в легочном стволе и значительной нагрузке правого же­лудочка.

Характерным аускультативным признаком гипертензии малого круга кровообращения является акцент II тона над легочной артерией (в III точке).

Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка — это системное воспалительное заболевание со­единительной ткани с преобладающим поражением сердца и сосудов.

Возникает чаще у детей с наследственной предрасположенностью к рев­матической лихорадке при инфицировании В-гемолитическим стрептокок­ком группы А (вспомните ангину).

В основном болеют дети школьного возраста. Течение заболевания более острое и тяжелое, нежели у взрослых лиц. К тому же, чем меньше ребенок, тем интенсивнее у него проявляется заболевание.

Для ревматической лихорадки характерен большой полиморфизм — кардит, полиартрит, васкулит, перитонит и т.д. Однако у детей он сопровож­дается наиболее значительным поражением сердца — ревмокардитом. В процесс могут быть вовлечены мышцы сердца — миокардит, внутренняя оболочка сердца — эндокардит, перикарда — перикардит, сразу 2 (напри­мер, эндомиокардит) или 3 (панкардит) оболочки, сосуды сердца — корона-рит.

Основные клинические признаки ревмокардита:

- жалобы — боль в области сердца, одышка, повышение температуры, чрезмерное потоотделение;

- анамнез заболевания — часто развивается через 2-3 недели после пере­несенной ангины, ОРВИ, скарлатины и других инфекционных забо­леваний;

- анамнез жизни — нередко кто-то из родителей болеет ревматической лихорадкой;

- данные объективного осмотра:

• внешние признаки — бледность кожи, синева под глазами, усталый вид:

• пальпация — верхушечный толчок ослаблен, пульс — тахи-, бради-кардия, экстрасистолия и аритмия;

• перкуссия — граница относительной сердечной тупости может быть в норме, если активность процесса небольшая, а также смещена главным образом влево, в меньшей степени — вправо и вверх;

• аускультация — тоны ослаблены, особенно I, может быть его рас­щепление, «ритм галопа»; почти всегда выслушивается систоличес­кий шум в 1, III, Уточках, занимающий большую часть систолы, мо­жет быть пансистолический (лентовидный и убывающий) шум, без иррадиации; в вертикальном положении и при физической на­грузке шум уменьшается;

- данные обследования:

• АД — снижено;

• ЭКГ — удлинение интервала P-Q, низкий зубец Т, снижение ин­тервала ST, нарушение проводимости (блокады, экстрасисто­лия);

• ФКГ — низкая амплитуда, расщепление, деформация, расширение I тона; систолический шум, сливающийся с I тоном, на протяжении почти всей систолы;

• ЭхоКГ — снижение ФВ.

Врожденные пороки сердца (ВПС)

По данным ВОЗ, среди новорожденных дети с пороками сердца и маги­стральных сосудов составляют около 1% (в развитых странах мира это при­мерно 50 тыс. детей).

Существует около 200 форм пороков сердца. Одни из них несовместимы с жизнью (ребенок умирает сразу после рождения). Другие сопровождают­ся тяжелыми нарушениями гемодинамики в первые дни или недели жизни, и смерть часто наступает в неонатальном периоде или на протяжении пер­вого года жизни (такие пороки составляют более 50% всех ВПС). Если же клиника заболевания проявится после первого года жизни, в дошкольном или школьном возрасте, прогноз более благоприятный, и врожденный по­рок может быть вполне совместим с жизнью.

Соответственно классификации Мардера (табл. 40), в основе которой отклонения гемодинамики оцениваются по состоянию легочного кровооб­ращения, все пороки делятся на 3 большие группы.

Соответственно классификации в 2 первые группы вошли ВПС с так на­зываемым шунтом или сбросом крови. Под этим следует понимать патологи­ческое движение крови и на основании этого соединение двух ее видов — арте­риальной и венозной.

Первую группу составляют пороки, при которых часть артериальной крови вместо попадания в большой круг кровообращения идет слева напра­во, то есть «возвращается назад» в венозную кровь, что приводит к ее сме­шиванию. Например: при дефекте межпредсердной перегородки артериальная кровь из левого предсердия через овальное окно сбрасывается в правое, при де­фекте межжелудочковой перегородки происходит сбрасывание из левого желу­дочка в правый.

Во вторую группу вошли пороки со сбросом справа налево, то есть ве­нозная кровь вместо попадания в малый круг кровообращения шунтиру­ет в большой круг. Например: при транспозиции магистральных сосудов од­ним из проявлений пороков является выход аорты из правого желудочка, и венозная кровь сразу поступает в большой круг кровообращения — сброс справа налево.

Рассмотрим один из ВПС.

Коаркташм (англ. coarctation) аорты. В основе этого порока лежит сужение (шлюз) дуги аорты сразу после левой подключичной артерии. Выделяют 3 ос­новных вида:

1) сужение аорты (чистый шлюз) — рис. 164 А;

2) сужение аорты и открытый артериальный (Боталлов) проток над мес­том сужения — постдуктальный тип (сброс крови слева направо) — рис. 164 Б;

3) сужение аорты и открытый артериальный проток ниже места суже­ния — предуктальный тип (сброс крови справа налево) — рис. 164 В.

Чистый шлюз. Клиника коарктации аорты у детей первого года жизни может не проявиться (это зависит от степени стеноза). Постепенно, часто в раннем школьном возрасте, появляются следующие жалобы:

- в связи с повышением АД в верхней половине туловища ребенка беспо­коят головная боль, головокружение, обмороки, носовые кровотече­ния, пульсация в области шеи, головы, шум в ушах и уху тпение з рения;

- на основании понижения АД в нижней половине туловища больной жалуется на боль в икроножных мышцах, повышенную утомляе­мость, судороги в нижних конечностях:

Таблица 40

Классификация врожденных пороков сердца

Группа	Основные ВПС этой группы	Состояние легоч­ного кровотока	Один из основ­ных клиниче­ских признаков
I. Пороки с арте-рио-венозным шунтом (сброс слева направо — англ. «left-to-right shunt»)	Дефект межжелудочко­вой перегородки (ДМЖП). Дефект меж-предсердной перегород­ки (ДМПП). Открытый артериальный (Ботал­лов) проток	Увеличение кро­венаполнения ма­лого круга крово­обращения	Кожа бледная («белые» пороки - по Тейсигу -американский кардиолог XX века)
II. Пороки с ве-нозно- артериальным шунтом (сброс справа налево англ. «right-to-left shunt»)	Пороки Фалло (фран­цузский врач ХГХ-ХХ веха) — 3-5 пороков од­новременно. Транспо­зиции магистральных сосудов. Стеноз легоч­ной артерии*	Уменьшение кро­венаполнения ма­лого круга крово­обращения	Кожа циано-тичная («синие» пороки — по Тейсигу)
III. Пороки с нор­мальным кровото­ком (с синдромом шлюза — англ. lock)	Стеноз устья аорты Коарктация аорты	Нет патологиче­ской связи между малым и большим кругами кровооб­ращения. Крове­наполнение ма­лого круга в норме

* Порок отнесен в эту группу на основании нарушения легочного кровотока

- боль в области сергттта. гшмшка. ощутимое сердцебиение (связаны с перегрузкой сердца).

Данные объективного осмотра и обследования:

- внешние признаки — чрезмерное развитие верхней части туловища (большая голова, широкие плечи, крупные руки) и недоразвитие нижних конечностей, значительное увеличение показателя Эрисмана;

- пальпация:

• верхушечный толчок расширен, увеличенной высоты, резистентно­сти, может сливаться с сердечным толчком, для которого тоже ха­рактерны указанные признаки;

• сильная пульсация сонных артерий, сосудов на боковой поверхнос­ти грудной клетки, передней стенке живота; ощутимая пульсация сосудов мышц угла лопатки (для объективного ощущения этого нужно взять мышцы вместе с кожной складкой);

• отсутствие или слабая пульсация бедренных артерий;

• холодная кожа на нижних конечностях;

- перкуссия — постепенное расширение левой границы сердца;

- аускультация — систолический шум с эпицентром во II и III межре­берных промежутках у левого края грудины, иррадиирующий в левую подключичную ямку, область шеи и в межлопаточную область;

- патогномоничным (!) симптомом этого порока является значительное повышение АД на верхних конечностях (до 200 мм рт. ст.) и сравнитель­ное уменьшение АД на нижних; если давление на ногах такое же, как на руках, или ниже, или совсем не определяется, можно с абсолютной уверенностью ставить диагноз коарктации аорты;

- ЭКГ — левограмма и гипертрофия левого желудочка;

- ФКГ — систолический шум ромбовидной формы;

- ко второму патогномоничному (!) признаку относится узурапия (от лат. usura - местное ограниченное разрушение костной ткани в ре­зультате продолжительного, или резкого, механического действия; англ. usurper) задних отделов III- IV ребер, которая обнаруживается при рентгеноскопическом обследовании. Это извилистая деформа­ция нижнего края ребер в связи с продолжительным давлением на­пряженных и расширенных межреберных артерий.

Способ лечения коарктации аорты — операция.

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

Обшие правила ухода:

- обеспечение спокойных условий пребывания в стационаре;

- соблюдение назначенного врачом режима дня, который при заболе­ваниях сердечно-сосудистой системы имеет особое значение; сущест­вуют следующие виды режима для больного ребенка:

= строгий постельный режим — ребенок должен постоянно находиться в кровати: чаще для облегчения работы сердца положение больного полусидячее. Все процедуры, в том числе медицинские (инъекции, кормление, дефекация, мочевыделение и т.д.), проводятся в кровати:

= при постельном режиме движения больного тоже значительно огра­ничены, однако ребенок может самостоятельно сидеть в кровати, а также оправляться и мочиться в горшок возле кровати (помогает сесть младшая медсестра);

= полупостельный режим — ребенок находится в кровати больше вре­мени, но физическая нагрузка постепенно увеличивается, пищу

принимает за столом, понемногу гуляет, ходит на процедуры, инъек­ции, общий туалет; — палатный (=общий) режим — это обычный режим в больнице, когда ребенку не показано ограничение физической нагрузки;

- профилактика пролежней — это особенно касается тяжелых больных, находящихся на строгом постельном режиме;

- своевременное измерение температуры тела, определение частоты дыхания, сердечных сокращений (рис. 60 А), измерение АД. внесение данных в медицинскую документацию:

- соблюдение правил питания, особенно при назначении диеты №10. Уход за ребенком при сердечной недостаточности:

- положение — сидячее: лучше положить больного на функциональ­ную кровать (рис. 165), в которой необходимо поднять головную часть; при отсутствии ее подложить под ребенка несколько подушек;

- освободить от частей одежды, которые сдавливают грудную клетку, талию, от тяжелого одеяла;

- своевременно определять частоту дыханий, сердечных сокращений, измерять АД:

- срочно сообщать врачу о малейших признаках ухудшения состояния больного.

Неотложная помощь при остановке сердца — закрытый (=непрямой, наружный) массаж сердца Цель массажа — сдавить сердце так, чтобы кровь из него поступила в аорту и легочную артерию. Оперативность (!) работы.

— i: S 1*

ШшШШ

Рис.165. Функциональная кровать 454

Положение больного — горизонтальное на жесткой поверхности (на пе-ленальном столике, на столе, в крайнем случае — на полу); при возможно­сти нижние конечности лучше приподнять, что способствует притоку ве­нозной крови к сердцу.

Методика зависит от возраста:

1) грудная клетка ребенка первых нескольких месяцев грудного возраста

обхватывается двумя руками так, что II-V пальцы находятся за грудной клеткой, а I пальцами обеих рук, расположенных на нижней 1/3 грудины (непосредственно возле мечевидного отростка), делается такое сдавливание грудины, что она прогибается в сторону позвоночника примерно на 1-2 см (рис. 166 А). Давление на грудину должно быть относительно сильным, од­нако не таким, что может привести к перелому костной ткани. С этой же це­лью нельзя надавливать только на мечевидный отросток и боковую поверх­ность грудной клетки;

- второй метод — надавливание на грудину в указанном месте в таком же положении ребенка делается II и III пальцами одной руки (метод чаще применяется в неонатальном возрасте) — рис. 166 Б;

- частота надавливаний у новорожденных —120 в 1 минуту, у грудных де­тей — 100 в 1 минуту;

2) в старшем возрасте:

- до 6 лет — ладонная поверхность одной руки укладывается на нижнюю 1/3 грудины и делается надавливание;

- после 6 лет — поверх одной руки в таком же положении укладывается вторая рука, и сразу двумя руками делается надавливание; грудина при этом должна сдвигаться вглубь на 3-4 см (рис. 166 В);

- частота массажа соответствует возрастной частоте сердечных сокра­щений.

Так как у больного при остановке сердца часто одновременно или через ко­роткий срок происходит остановка дыхания, то в таких случаях массаж серд­ца необходимо сочетать с искусственной вентиляцией легких. Если есть 2 мед­работника, то один делает непрямой массаж сердца, а другой — ИВЛ. Частота манипуляций разная — через 4-5 массажных движений делается 1 вдох.

В случае если есть только 1 медработник, то обе процедуры он проводит сам, сменяя 4-5 давлений на сердце 1-м дыханием «в рот».

Оценка эффективности массажа:

- появление пульса в артериях, в первую очередь крупных — сонных, лучевых;

- появление тонов сердца:

- изменение цианоза кожных покровов и слизистых оболочек естест­венным цветом;

- повышение АЛ:

- самостоятельные дыхательные движения:

- сужение зрачков и адекватная реакция на свет, движение глазных яблок.

Противопоказания непрямого массажа сердца:

- перелом нескольких ребер;

- двусторонний пневмоторакс.

Неотложная помощь при коллапсе:

- оперативность работы (!):

- положение больного — горизонтальное с приподнятым вверх нижним концом функциональной кровати или нижней части туловища (это уве­личивает приток крови к головному мозгу);

- тепло на туловище — обложить грелками, укутать одеялом;

- срочный вызов врача:

- подготовить медицинс кие инструменты ^-я дну ^иаенного введения лекарственных средств.

Неотложная помощь при обмороке:

- оперативность работы (!);

- положение — горизонтальное, такое, чтобы голова была ниже туловища:

- освободить туловище (грудная клетка, талия) от сдавливающих час­тей одежды;

- опрыскивание (англ. sprinkle) лица и грудной клетки холодной водой;

- для возбуждения к носовым ходам поднести нашатырный спирт, рас­твор уксуса для вдоха:

- активный массаж туловища:

- тепло на тело — растереть разведенным спиртом, обложить грелками, нижнюю часть и нижние конечности укутать одеялом;

- проветривание комнаты с доступом свежего воздуха;

- срочный вызов врача.

КРОВЬ И КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА

Практически нет заболевания, при котором врач, обследуя больного, не назначит анализ крови. Кровеносное русло, соединяя между собой все внутренние органы и системы, является «самым любопытным и знающим» показателем состояния человеческого организма.

Уже студент высшего медицинского учреждения, хорошо успевающий, по данным анализов крови может в значительной мере предположить или даже поставить диагноз поражения как кроветворной системы и самой крови (болезнь Верльгофа, гемофилия, анемия, лейкоз), так и других орга­нов (гельминтоз, астматический бронхит, степень интенсивности пневмо­нии, ревматическая лихорадка и др.).

Кровь — это внутренняя среда организма, выполняющая множество жизненно важных функций:

- дыхательная (это путь переноса кислорода и углекислого газа);

- защитная (гуморальный и клеточный иммунитет);

- гомеостатическая (поддержание стабильности внутренней среды ор­ганизма);

- питательная (транспортировка питательных веществ);

- экскреторная (выведение остатков обмена веществ);

- гуморальная (перенос гормонов и биологически активных веществ). Абсолютное количество крови у детей примерно в 10 раз меньше, чем

у взрослого человека (соответственно 0,5 л и 5 л). Однако количество ее от­носительно массы тела противоположное: у новорожденного процент кро­ви по отношению к массе тела в 1,5-2 раза больше, чем у ребенка школьно­го возраста.

Условно кровь разделена на две части:

1) форменные элементы — эритроциты, тромбоциты и лейкоциты;

2) межклеточный состав крови — плазма, в которую входят: вода, белки, ферменты, гормоны, витамины и различные гуморальные вещества.

Уважаемые студенты! Ниже перечислены гистологические особенности форменных элементов крови и медицинской терминологии, упомянуты поня­тия о группах крови, Rh-факторе и HLA-системе. Эти вопросы Вы уже изуча­ли, однако кратко повторены по просьбе многих студентов разных курсов.

Эритроциты — красные форменные элементы, без ядра. Место образова­ния — красный костный мозг. Среднее время их жизни в кровеносном рус­ле зависит от возраста: в раннем неонатальном периоде составляет 12 дней, затем увеличивается, и после грудного периода эритроциты живут 120 дней.

Рис. 167 А. Форма и средние нор­мативные размеры эритроцитов. Обозначения: а — толщина по кра­ям — 2-2,5 мкм; б — толщина в центре — 1 мкм; Д — диаметр — 7,1-7,9 мкм

Терминология и гистологические особенности

1. Форма эритроцитов:

- дискоциты — эритроциты обычной формы в виде диска с вогнутыми внутрь поверхностями с обеих сторон; в норме их 80% от общего ко­личества эритроцитов (рис. 167 А);

- пойкилоцитоз — наличие эритроцитов разной, отличающейся от дис-коцитов, формы (их в норме 20% — физиологический пойкилоцитоз):

• сфероциты — шарообразная форма;

• эхиноциты — имеют шипы (англ. thorn, pin);

• планоциты — форма диска с ровной поверхностью и др.;

- патологический пойкилоцитоз — количество пойкилоцитов больше 20% от общего количества эритроцитов.

2. Размеры эритроцитов:

- нормоциты — эритроциты средних нормальных размеров (рис. 167 А), составляющие 75% от общего количества;

- макроциты — диаметр больше 8 мкм (в норме их 12,5%);

- мегалоциты — диаметр больше 9,5 мкм (встречаются редко);

- микроциты — диаметр меньше 6 мкм (в норме их 12,5%);

- шизоциты — диаметр 2-3 мкм (встречаются редко);

- анизоцитоз — количество макро- и микроцитов превышает 25%.

3. Цвет эритроцитов: анизохромия (=полихроматофилия) — их окраска разнообразная. Нормативное количество в крови — единичные.

Гемоглобин = НЬ (в дословном переводе «кровяной шарик») — это слож­ный белково-пигментный комплекс, входящий в состав эритроцитов. Именно благодаря ему кровь имеет красный цвет. Гемоглобин состоит из не­белковой части гема (в нем есть железо) и белковой — глобина. В легочной ткани из гемоглобина с кислородом образуется оксигемоглобин. и в тканях этот кислород отдается всему организму. Кроме того, гемоглобин связывает­ся с частью углекислого газа — образуется карбгемоглобин. Большая часть углекислого газа переносится плазмой крови. Таким образом, гемоглобин осуществляет транспорт Ог из легких в ткани и СОг из тканей в легкие.

Так выполняется эритроцитами дыхательная функция.

Тромбоциты (= кровяные пластинки = бляшки Биццоцеро — итальянский врач XX века) (итальянский врач XX века) — это фрагменты цитоплазмы ги­гантских клеток костного мозга мегакариоцитов. Время их существования в кровеносном русле — 8-9 дней. Главная функция тромбоцитов — участие в процессе свертывания крови.

Лейкоциты — белые форменные элементы крови, с ядром, без пигмента, способны выходить из сосудов, где выполняют свою главную функцию — за­щитную. Лейкоциты в зависимости от наличия или отсутствия специфиче­ской зернистости разделены на:

1) гранулониты. в состав которых входят базофилы, эозинофилы, нейтро-филы (юные, палочкоядерные. сегментоядерные) — в них есть зернистость; место их образования — красный костный мозг, в кровеносном русле они в среднем живут 10-20 дней; главные функции гранулоцитов:

- базоФилы — принимают участие в процессе метаболизма гистамина и гепарина; точный срок их жизни в крови пока что не установлен;

- эозинофилы — защитная функция (реагируют на инородный белок, принимают участие в аллергических реакциях); они находятся в кро­ви около 5 дней, после чего мигрируют в ткани;

- нейтроФилы — защитная функция (разрушают микроорганизмы); по­сле циркуляции в крови они тоже мигрируют в ткани, где живут не­сколько часов;

2) агранулошпы. в которых нет зернистости, состоят из лимфоцитов и моноцитов:

- предшественники всех лимфоцитов образуются в костном мозге; об­щая функция — иммунологическая; в дальнейшем они делятся на Т-лимфо-циты и В-лимфоциты:

• Т-лимфоциты (Тимус-зависимые) образуются в вилочковой железе (timus), а также в селезенке, лимфатических узлах; живут годами, иногда десятки лег, их функция — осуществление клеточного и регу­ляция гуморального иммунитета;

• В-лимфоциты образуются в красном костном мозге, лимфатических узлах желудочно-кишечного тракта, а также в селезенке и лимфоуз­лах всего организма; находятся в кровеносном русле недели-меся­цы; их функция — гуморальный иммунитет; из В-лимфоцитов обра­зуются нлазмоциты — клетки, продуцирующие защитные антитела;

- моноциты образуются в костном мозге, находятся в кровеносном русле 30-60 часов, главная функция — защитная; моноциты относятся к ма-крофагической системе организма (или мононуклеаоной фагоцитар­ной системе — МФО: после перехода в ткани они превращаются в ма­крофаги; срок жизни моноцитов в тканях еще точно не установлен.

Группы крови, Rh-фактор и система HLA

В основе деления крови на группы лежит реакция изоагглютинации. Аг-глютиногены А и В находятся на эритроцитах, агглютинины а и р — в сыво-

Рис. 167 Б. Распределение агглю-тиногенов и агглютининов в раз­ных группах крови

Оар

АР

рзС^А>

Ва

I

АВ

^ааС^В>«1 I ©

IV

ротке крови. Реакция агглюти­нации возникает тогда, когда агглютиноген А соединяется с агглютинином а, а агглюти­ноген В — с агглютинином р. Поэтому в крови каждого человека находятся только разноименные агглютиногены и агглютинины. Как в эритроцитах