А.Я.Иванюшкин

// Человек 1994, № 5, с. 108-115

 

В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию - международный свод прав пациента, среди которых провозглашено право человека на смерть с достоинством. Но еще раньше в большинстве цивилизованных стран появились специальные медицинские учреждения, а затем и общественное движение помощи умирающим людям. В нашей стране слово «хоспис» пока еще мало знакомо.

В старину среди врачей бытовало правило - не пользовать умирающих больных. Однако уже в начале XVII в. английский философ Френсис Бэкон категорически настаивал, что «долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и не только тогда, когда облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но и когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной...» (1). Споры о том, надо ли лечить заведомо безнадежных больных, велись вплоть до конца XIX в. Однако, осознав актуальность профессиональной медицинской помощи умирающим как нравственную задачу, врачи еще полстолетия не видели здесь особых задач с точки зрения медицинской науки и организации самих медицинских служб.

История создания особых медико-социальных служб помощи умирающим связана с традицией монастырской медицины. В средние века на путях возвращения крестоносцев домой, а также следования паломников к «святым местам» при монастырях возникали хосписы - странноприимные дома, приюты, богадельни, в которых страждущие находили кров, а если нужно и медицинскую помощь. Первые специализированные приюты для умирающих появились в Великобритании. В середине XIX в. в Дублине был основан монашеский орден сестер милосердия, главной задачей которого была забота об умирающих. Там же (недалеко от Лондона) спустя примерно сто лет, в 1967 году, был построен первый хоспис современного типа - приют Св. Христофора.

Заслуга создания первых современных хосписов принадлежит Сесилии Сондерс, вначале социальному работнику, впоследствии ставшей медсестрой, а затем и врачом. Философия хосписного дела стала складываться у нее еще в 1947 г., когда, испытывая затруднения в общении с одним из своих пациентов, страдающим неизлечимой болезнью, она решилась сказать ему правду. Именно смелая попытка отказаться от вековой врачебной традиции обязательно прибегать к «святой лжи»(2) позволила самой С. Сондерс почувствовать состояние души такого больного. Тем самым в ее профессиональном сознании произошел своего рода «коперниковский переворот» - она перестала скрывать за привычкой к «святой лжи» свое профессиональное бессилие, свой собственный страх перед смертью, а вместо этого попыталась найти путь к общению со своим трудным больным, через общение оказать ему хотя бы психологическую поддержку.

Что же означает сам этот «переворот»? С нашей точки зрения, следуя за С. Сондерс, каждый врач, каждая медсестра, все, кто решаются посвятить себя работе в хосписе, обязательно должны обрести некоторый личный опыт философского или религиозного постижения границы между жизнью и смертью.

Понятие «безнадежный больной» имеет в массовом сознании (подчеркнем, что и среди медиков также) двоякий смысл: фатальность прогноза и бессилие врачей. Другими словами считается, что обреченному больному уже ничем нельзя помочь. После такого диагноза лечащий врач особенно редко и неохотно подходит к больному, медсестра лишь казенно «выполняет назначения» (сама испытывая при этом страх и растерянность), безнадежного больного стремятся выписать домой, чтобы смерть его произошла по возможности вне клиники. Иначе говоря, вопреки официальной этической доктрине современной медицины в огромном большинстве случаев и сегодня применяется все то же правило - не пользовать умирающих больных.

Хосписы же - не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются отрицанием «просто больницы». Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли не более важной, чем медико-техническая. Исходная идея философии хосписов очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти через эту границу.

Вспомним Л. Н. Толстого, который, как известно, считал проблему жизни и смерти едва ли не центральной философской проблемой. Абстрагируясь, однако, от собственно философских и религиозных его сочинений, обратимся к тем страницам «Войны и мира», где раненый князь Андрей неожиданно, во сне, почувствовал, осознал, что не выживет. С этого момента у него устанавливается какое то новое отношение к окружающему: все, что касается жизни подвергается аннигиляции, отчуждению: «В словах, в тоне его, в особенности во взгляде этом - холодном, почти враждебном взгляде - чувствовалась страшная для живого человека отчужденность от всего мирского. Он, видимо, с трудом понимал теперь все живое...» Смерть установила в его душе строй чувств, сливающийся с космическим порядком. «Умереть - значит... вернуться к общему и вечному источнику». Вот конец Андрея Болконского - героя из героев Л. Н. Толстого! Не просто хаос распадающегося сознания, не только панический страх, не бегство, но шествие навстречу смерти.

Как же общаться с умирающим? Труднейший этический вопрос врачебного дела - говорить ли правду обреченному больному? Видимо, преодолеть отчуждение между сознанием такого больного и врачом можно лишь при одном условии: обсуждать с ним прямо тайну смерти и тем самым сказать правду. Именно по такому пути пошла С. Сондерс, впервые для себя решив не скрывать правду от своего пациента Дэвида Тасмы. Только так она помогла ему преодолеть одиночество, примириться со своей участью. Д. Тасма завещал на постройку хосписов 500 фунтов стерлингов, положив начало фонду движения за создание современных приютов для умирающих. То был акт искренней благодарности умиравшего человека и последнее свидетельство правильной в данном случае этической тактики.

Для многих больных ложь, недомолвки врачей и медперсонала в таких ситуациях становятся дополнительным источником страданий, усугубляющим состояние безысходности, покинутости. Вот еще один из героев Толстого: «Главное мучение Ивана Ильича была ложь, та всеми почему-то признанная ложь, что он только болен, а не умирает...» Сторонникам врачебной «святой лжи» необходимо понять, почему для смертельно больного человека именно ложь в оценке его состояния представляет главное мучение. Толстой говорит: тем самым принижается достоинство важнейшей фазы жизни, каковой является умирание и смерть. Рассекреченная «святая ложь» - это уже просто ложь, которую больной воспринимает и переживает, как незаслуженное оскорбление, как чудовищную подтасовку, как комедиантство, в котором его принуждают участвовать. Причем, противоестественность нравственно-оправдываемого обмана, искусственность взаимоотношений врача и пациента, исходно построенных на лжи, гораздо чаще ощущаются, рассекречиваются больными, чем думают медики.

Однако есть и другая сторона. В нашей стране в большинстве случаев врачи по-прежнему не информируют обреченных больных о прогнозе их заболевания, и даже больных раком - об их диагнозе, обосновывая свою позицию хорошо известными доводами - щадить психику больного, который, узнав о роковом диагнозе, может в исключительных случаях даже решиться на самоубийство. Действительно, аргументы серьезны. И примеров таких достаточно много. Невыносимым грузом может оказаться для человека мысль о неотвратимости смерти именно от этой болезни. В этой мысли максимум конкретности, какая-то неведомая раньше сила, вдруг прорвавшись наружу, готова раздавить самого человека: «...мысль эта, не только мысль, но как будто действительность... Неужели смерть?.. И в отчаяньи, задыхаясь, он (Иван Ильич - А. И.) повалился на спину, ожидая сейчас же смерти...».

Специалисты в хосписах подчеркивают, что весь период терминального состояния у их пациентов проходит на фоне мыслей о смерти, и именно это придает особую трагическую окраску тяжелейшим физическим и психическим страданиям умирающих больных. Такова психологическая реальность, с которой имеет дело врач, когда решает дилемму - говорить или не говорить правду. Речь идет именно о дилемме, о выборе, который в каждом конкретном случае предстоит сделать врачу. С одной стороны, аргументы в пользу врачебной «святой лжи» вряд ли когда-нибудь совсем утратят свою силу. С другой - врач не имеет права не видеть возможных моральноэтических и психологических издержек, когда он прибегает к тактике «святой лжи».

В хосписах никому не навязывают правду о неизбежности скорой смерти, но в то же время откровенно обсуждают эту тему с теми, кто готов, кто этого хочет. То есть, те больные, которые не хотят знать правду, имеют право и возможность не знать ее. Выбор дается больному. Опыт хосписов прежде всего отрицает «святую ложь» как косный обычай, игнорирующий индивидуальный, личностный подход.

Практика хосписов вообще внесла серьезные коррективы в ценностные ориентиры профессиональной врачебной этики. Безнравственность, негуманность лишения всех обреченных больных информации о том, что их ожидает, сначала была этически осмыслена в хосписах, а затем, спустя 10-20 лет, право пациента на информацию стало универсальной ценностью современной профессиональной этики врачей. В последние 20-25 лет не только в медицинской этике, но и в общественной морали на Западе в целом (в особенности - в США) произошла очевидная эволюция: сообщение обреченному больному правды почти возведено в ранг безусловной добродетели. Часто приводимые в защиту этого житейские аргументы лишь подтверждают и закрепляют происшедшую эволюцию - правда нужна умирающему, чтобы вовремя распорядиться наследством, юридически оформить фактически существующий брак, уничтожить документы или письма и т. п.

Однако, если все же реакция больного приводит к самоубийству? Нет ли какой-то вины врачей в этой трагедии? На самом деле у нас многие онкологические больные узнают правду о своем диагнозе или случайно, или в результате собственных (зачастую весьма хитроумных) «розыскных действий». Разве не лучше получить ее от своего лечащего врача? Истинный врач, правдиво информируя онкологического больного, обязан найти аргументы, чтобы «смягчить удар».

Ведь к самоубийству, в конечном счете, приводит страх перед болью, перед будущими страданиями, убеждение, что наша медицина не в состоянии помочь.

Английской медсестре-инструктору, которая готовила персонал для работы в первом в стране Лахтинском хосписе (в Санкт-Петербурге) был задан вопрос: какая разница в отношении пациента к боли в Англии и здесь в России? Оказывается больные в Англии гораздо более нетерпеливы и требовательны. Здесь же они не очень надеются, что им помогут-«русские терпят боль». Причем, для описания боли наши пациенты используют всего 5-6 слов, а в Англии - более 100 (3). Дело, видимо, в том, что пациенты английских врачей хорошо знакомы с медико-психологическими опросниками, цель которых - объективизировать интенсивность боли.

Снятие боли - вопрос первостепенной важности. Хотелось бы опять обратить внимание на то, как осмыслено психологическое и физическое состояние обреченного больного в художественной литературе. Этот опыт исключительно ценен, должен быть интересен и поучителен для медиков, давая им возможность «извне» проникнуть во внутренний мир страждущего, попытаться рассмотреть процесс умирания. «Не было положения, в котором бы он не страдал, не было минуты, в которой бы он забылся, не было места, члена его тела, которые бы не болели, не мучали его... Вся жизнь его сливалась в одно чувство страдания и желания избавиться от него» (4).

Философия хосписов исключает идею активной эвтаназии - «милосердного убийства» безнадежных больных. А, как известно, решающий аргумент сторонников активной эвтаназии - чрезмерные страдания умирающего человека, которые врачи не в состоянии облегчить.

Хроническая боль изменяет мироощущение, мировосприятие человека, она способна «отравить» отношения больного со всеми окружающими его людьми. Не освободясь от боли, человек не может размышлять, вспоминать. Боль способна вытеснить нравственные потребности, нравственную мотивацию поведения. Все это так. Но именно опыт хосписов лучше всего показал, что боль, как правило, может быть взята под контроль у самых тяжелых больных.

Становление медико-социальных принципов деятельности хосписов (1958-1965)-это, прежде всего, создание методик комплексного подхода к лечению и предупреждению боли, т. е. применения с этой целью, кроме различных обезболивающих средств, также психотропных препаратов, противораковой химиотерапии, паллиативной радиотерапии и т. д. Насколько может быть эффективной современная терапия боли свидетельствует, например, исследование экспертов ВОЗ, проведенное в 1983-1984 годах: в ходе трехэтапного введения обезболивающих средств 156 больным раком 87%, из них были полностью избавлены от боли, 9% - в достаточной степени, а 4%, - частично (5). Теперь понятно, что отнюдь не бесплодное «прекраснодушие» стоит за словами С. Сондерс, которая считает, что хоспис - это «альтернатива негативному и социально опасному представлению» о гуманности активной эвтаназии (6).

Поставить болевой синдром под контроль - первая, но не единственная функция хосписов, в которых врачи и персонал постоянно стремятся учитывать и другие специфические потребности умирающего человека. Неустанное наблюдение за пациентами, грамотная оценка разнообразных симптомов (одышка, отсутствие аппетита вплоть до отказа от еды, пролежней, анкилозов - неподвижности суставов и т. д.) - все это обязательные атрибуты профессионализма врачей, медсестер, медицинских психологов в хосписах. Умение обеспечить физический комфорт обреченному больному, когда многие его функции страдают декомпенсацией, в немалой степени зависит от технической оснащенности хосписов современными функциональными кроватями, противопролежневыми матрасами, ваннами, меняющими с помощью системы управления угол наклона, и т. п. Таким образом, благодаря более чем двадцатипятилетнему опыту хосписов в конце XX века мы можем, наконец-то, понимать особые потребности умирающих людей.

О том же, по сути дела, говорит Л. Н. Толстой (словами Константина Левина, беспомощно наблюдающего страдания умирающего брата): «Было мучительно больно смотреть на этот умоляющий, полный надежды взгляд и на эту исхудалую кисть руки, с трудом поднимающуюся и кладущую крестное знамение... на эти выдающиеся плечи и хрипящую пустую грудь, которые уже не могли вместить в себя той жизни, о которой просил больной». Однако эта, казалось бы, совершенно безысходная ситуация вдруг, пусть ненадолго, освещается лучом надежды даже для умирающего, бесконечно страдающего человека все-таки что-то можно сделать. Совершенно неожиданно для Константина Левина его молоденькая жена (урожденная княжна Щербацкая и вовсе не дочь лекаря или повитухи) с поразительной мудростью «попадает в тон» желаний больного. Она сразу же обеспечила ему элементарный уход в то время, как мужу ее «и в голову не приходило подумать, чтобы разобрать все подробности состояния больного, подумать о том, как лежало там, под одеялом, это тело, как, сгибаясь, уложены были эти исхудалые голени, кострецы, спина и нельзя ли как-нибудь лучше уложить их, сделать что-нибудь, чтобы было хоть не лучше, но менее дурно». Разве в приведенных словах не содержится центральная идея философии хосписов?! Забота о физическом комфорте больного в хосписе органично сочетается с заботой о его психологическом комфорте. Но можно ли вообще ставить так вопрос, если речь идет об умирающем?

Когда Иван Ильич убедился, что его болезнь неизлечима, смертельна, у него «разрушилась всякая возможность надежды». Надежда - неопределенность вопроса о времени нашей смерти, и чем определеннее мысль, что скоро придет смерть, тем мучительнее ужас, охватывающий больного. Больной ищет выход, старается побороть этот ужасный страх перед концом, старается преодолеть навязчивый ход мыслей о смерти (и только о смерти!), но лишь новые волны ужаса заполняют его, порождая отчаяние. «Иван Ильич видел, что он умирает, и был в постоянном отчаяньи». Ужас и отчаяние - формы материализации мысли о смерти. По мере того, как больной мечется между ужасом и отчаянием, радикально меняется осознание им своего положения в мире: он испытывает совершенно новое чувство «одиночества среди многолюдного города... и многочисленных знакомых и семьи, одиночества, полнее которого не могло быть нигде: ни на дне моря, ни в земле...». Тоска - новое страдание, которое должен переносить больной. «Иван Ильич, оставшись один, застонал не столько от боли, сколько от тоски... Одному ужасно тоскливо, хочется позвать кого-нибудь, но он вперед знает, что при других еще хуже». Смертельная тоска свидетельствовала, что Иван Ильич еще жив, но в чем-то существенном - уже мертв. И потому особенно трудно находить «общий язык» с такими больными. «В обычное время приехал доктор. Иван Ильич отвечал ему „да, нет", не спуская с него озлобленного взгляда...»

Зафиксировав с беспощадной правдой душевные состояния умирающего человека, Л. Н. Толстой как бы подсказывает нам, что можно противопоставить этой смертной муке, этой тоске, этому вселенскому одиночеству человека на пороге его смерти. Отношения ослабевшего Ивана Ильича и буфетного мужика Герасима, с точки зрения житейской логики, очень странные. «Иван Ильич стал иногда звать Герасима и заставлял его держать себе на плечах ноги и любил говорить с ним... И - странное дело - ему казалось, что ему лучше, пока Герасим держал его ноги... Ивану Ильичу в иные минуты, после долгих страданий, больше всего хотелось, как ему ни совестно бы было признаться в этом, хотелось того, чтоб его, как дитя больное, пожалел бы кто-нибудь. Ему хотелось, чтобы его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей». Герасим как бы выражает весь смысл, всю философию хосписного дела: «Кабы ты не больной, а то отчего же не послужить?... Все умирать будем, отчего же не потрудиться?»

Врачи английских хосписов специально подчеркивают особую важность первой встречи с больным, как правило сознающим, что он прибыл в свое «последнее пристанище». С этой первой встречи больной должен почувствовать, что здесь, в хосписе, он будет в безопасности, что он попал в такое место, где считают своей первейшей обязанностью заботу о нем и его близких.

Отличие хосписа от «просто больницы» не только в техническом оснащении, но больше опять-таки в иной философии врачевания, согласно которой пациенту хосписа создают необходимое в его состоянии «жизненное пространство». В больнице превыше всего «больничный порядок» как некое средство к выздоровлению больного, который как личность (с индивидуальными привычками, эмоциональным миром) оказывается на втором плане, в сущности, зачастую приносится в жертву достижению некой общей цели. В хосписе как раз наоборот: личность (желания пациента, его эмоциональные реакции) выдвинута на первый план.

Название замечательной книги Р. и В. Зорза «Жить до конца» (7) (повествующей о том, как умирала от рака их 25-летняя дочь Джейн, находившаяся последние восемь дней в хосписе) имеет действительно сокровенный смысл. Наши врачи и журналисты, посещавшие образцовые зарубежные хосписы, не только рассказывали об отдельных палатах с телевизором, телефоном, о невероятном выборе блюд и напитков, но обязательно отмечали внешний облик больных. Между прочим, читатель книги непременно обратит внимание на такую деталь: пациентам хосписа обязательно рекомендовали при поступлении иметь при себе зеркальце...

В хосписе совсем иное восприятие времени, чем в «просто больнице», где пациент находится временно, ждет выписки, чтобы вернуться к нормальной жизни (для него более актуально будущее). В хосписе человек гораздо больше ценит настоящее, переживаемые им «здесь» и «теперь» мгновения, минуты, часы, дни. Хоспис - это такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, в конечном счете такое качество жизни, когда самодостаточным и актуальным является именно настоящее, а не будущее.

В хосписах принято исполнять последнее желание своих пациентов. Главный врач Лахтинского хосписа в Санкт-Петербурге А.В. Гнездилов рассказывал, как одна из больных в последние свои минуты захотела услышать Шуберта и кто-то из медсестер все-таки успел разыскать нужную пластинку. Больная всего лишь одним движением губ и выражением лица сообщила, что она слышит музыку. Миг смерти совпал с исполнением ее желания. Слова Джейн Зорза «этот хоспис - лучшее место в мире» представляются нам глубоко символичными. В самом деле, где еще в мире удовлетворение желания человека является не просто обязанностью медперсонала, но представляет собой поступок, которому нет нравственной альтернативы?! Вот почему работающие в хосписе специалисты всякий раз подчеркивают, что они рассматривают свою работу как служение.

Опыт хосписов убеждает, что в условиях эффективной паллиативной помощи (когда боль и другие тягостные симптомы могут быть взяты под контроль) заключительный этап жизни человека, сознающего, что он умирает, становится нередко этапом интенсивной духовной работы и потому может быть исполнен для него особенно глубокого смысла. Экзистенциальная ориентация сознания умирающего человека, направленность его мышления является скорее правилом, чем исключением (причем раздумья над смыслом жизни совсем не обязательно у всех связаны с религией). Поэтому психотерапевтическая функция врача, медсестры, медицинского психолога в хосписе исключительно своеобразна.

Тот, кто решился связать свою судьбу с работой в хосписе, должен научиться такому стилю поведения и такту в общении с обреченными больными, когда будут исключены поверхностные, шаблонные суждения, замечания, игнорирующие, принижающие моральный статус умирающего человека. И конечно, не только врачи или медицинские психологи, но и медсестры, и добровольцы должны быть готовы к религиозным и философским беседам, диалогам со своими больными о справедливости, о смысле жизни, о добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что религиозные или философские суждения здесь, в первую очередь, важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного больного со своей судьбой.

Врач хосписа является специалистом паллиативной помощи, представляет совершенно новую медицинскую специальность, в рамках которой изучается процесс завершения жизни. В нашей стране эта дисциплина еще не институировалась, ее только начинают осваивать некоторые врачи-энтузиасты (преимущественно из онкологов). Каковы же характерные черты, отличающие данную специальность от других привычных нам медицинских специальностей? Исходный диагноз в практике врача паллиативной помощи - «безнадежный, умирающий больной»,- хотя и выносится на основании объективных медико-клинических исследований, содержит в себе резко выраженный оценочный элемент: «этот больной несомненно обречен». В такой формуле есть весьма уязвимое логическое звено - «несомненно». Всегда, в той или иной мере остается возможность диагностической ошибки, и врач паллиативной помощи обязан сознавать, что действует в зоне серьезного этического риска. Ставя диагноз, он своей волей, своим решением как бы проводит демаркационную линию, отделяющую жизнь от смерти. Но ведь он - не Бог, а только специалист. При прогнозировании сроков выживаемости своих пациентов врач должен быть максимально сдержан, не высказываясь по этому поводу, так сказать, всуе - без крайней необходимости. На самом заключении «умирающий больной» должно лежать этическое табу. Вполне достаточна формулировка «нуждается только в паллиативной помощи». Речь идет о воспитании у врача особой дисциплины мышления, своеобразного интеллектуального аскетизма при вынесении диагностических суждений. Конечно, врачу паллиативной помощи невозможно совсем уклониться от ответственных диагностических суждений в отношении безнадежных больных, но не следует торопиться брать всю ответственность на себя. Кстати, из хосниса больной при желании может быть выписан, значит, само по себе помещение в хоспис не означает окончательный приговор.

Еще раз подчеркнем, цель паллиативной помощи - реализация права человека на достойную смерть. Не приемля идею активной эвтаназии, врач паллиативной помощи исповедует следующее этическое кредо: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, качество жизни больного становится более важным, чем ее продолжительность. А став на этот путь, врач опять обречен столкнуться с дилеммой так называемого «двойного эффекта». При оказании помощи больному борьба с болью, купирование других тягостных для больного симптомов косвенно может сократить его жизнь. Это новый этический риск на профессиональном пути врача паллиативной помощи. Однако, если раньше, ставя диагноз «неизлечимая болезнь», он проводил роковую демаркационную линию, то теперь своими действиями может способствовать перемещению больного в ту или другую сторону относительно этой линии. А так как он опять же только врач, то возникает вопрос: каковы основы его профессиональной деятельности?

Первое - сложившаяся медицинская традиция, мировой опыт хосписов, противоболевых клиник, отделений паллиативной помощи. (Отечественной медицине еще предстоит приобщение к этой традиции, преодолевая отставание минимум в десять лет.) Второе - особое качество личности врача, его мировоззрение, его философия. Раз общество признало допустимой, нравственно одобряемой тактику, именуемую «двойным эффектом», то ответственность за такой выбор, за такие действия врач в значительной мере должен брать на себя. Таким образом, предписывая врачу применять этическое табу в отношении диагноза «умирающий больной», мы требовали от него какойто особой «философской скромности». Теперь же, рассмотрев его терапевтическую функцию, должны заключить, что в то же время он должен обладать своеобразной «философской отвагой».

Вероятно, самыми удивительными для многих читателей книги Р. и В. Зорза стали страницы, где Джейн Зорза в последние дни жизни несколько раз повторяет, что она счастлива. «Вернувшись в комнату Джейн, отец спросил, как она себя чувствует. Дочь ответила просто: «Я счастлива». (Это был третий день пребывания в хосписе, когда боль у пациентки надежно была взята под контроль.) В этот день Джейн сообщила и своим медсестрам, что она вполне счастлива. «Мир так прекрасен. Раньше я этого не замечала, а теперь знаю. Мне так повезло, что я попала к вам... Для человека нет ничего важнее рождения и смерти. Когда я родилась, я ничего не знала. Умирая, я знаю все. Все вокруг меня добро, а не зло. Хорошо умирать с таким настроением» (8). В приведенных словах Д. Зорза вдруг убедительное подтверждение получил Эпикур, который вообще смысл жизни видел в преодолении страданий и страха смерти: «Нечего бояться богов. Нечего бояться смерти. Можно переносить страдания. Можно достичь счастья» (9).

Характерно, что именно на этих словах Д. Зорза о пережитых ею на пороге смерти минутах счастья заостряет особое внимание известный детский онколог Л. А. Дурнов, который вообще не согласен с идеей хосписов. Он возражает против концентрации умирающих в одном месте («под одной маленькой крышей»). Ссылаясь на встречающиеся в практике неожиданные выздоровления от рака в совсем, казалось бы, безнадежных случаях, он по-прежнему не приемлет объективного информирования онкологических больных, когда речь идет о неблагоприятном ходе болезни. В заключение своих записок Л. А. Дурнов прямо говорит: «При всей симпатии к героине книги, ее родителям, я многому не верю... Человек в расцвете сил не может быть счастлив, уходя из жизни, многого не испытав, не почувствовав, не увидев своих детей,- это противоестественно» (10).

Расхождения ортодоксально-врачебной позиции профессора Дурнова с принципами деятельности хосписов прежде всего философского порядка. Преобладающее пока в среде наших онкологов отношение к своим пациентам основывается на таком милосердии, когда высшим благом для больного считается сохранение надежды. Исходное здесь, скажем так, уважение к страху смерти в душе больного. Этика отношения к обреченному больному в хосписе строится прежде всего на уважении к его личности. С таких этических позиций преодоление страха смерти, примирение больного со своей судьбой становится позитивной задачей, на решение которой направлена вся психотерапевтическая работа в хосписе. Более того, для самого больного в ее решении и заключается весь смысл его существования.