изучение связи состояния здоровья населения в связи уровнем контаминации продовольственного сырья и пищевых продуктов ЧХВ. 6 страница· для всех видов засолки и квашения. При этом данную продукцию запрещается использовать: · для детского и диетического (лечебного и профилактического) питания, в том числе в виде консервов; · при изготовлении одного блюда или консервируемого продукта, если в его состав включены два и более компонентов с повышенным содержанием нитратов; · в количестве более 30 % объема в составе блюда или консервируемого продукта; · •для производства натуральных соков и сушеных овощей. Максимальному снижению нитратов в готовой продукции способствуют оптимальные комбинации рецептур: · для кабачков — яблоки, томаты, лук, морковь; · тыквы — фрукты, ягоды; · свеклы — соленые огурцы, капуста, морковь, лук, зеленый горошек, томаты; · баклажанов — перец, томаты, лук; · моркови — фрукты, томаты, лук, перец, зеленый горошек; · картофеля — соленые огурцы, капуста, лук; · капусты — лук, огурцы, морковь, томаты. Продукция, содержащая нитраты свыше двух МДУ, может быть направлена на техническую переработку для получения пищевых ингредиентов (крахмала, пектина, спирта, красителей). Нитрозамины. Высокая концентрация нитритов в желудке, связанная с их регулярным поступлением в составе продуктов или интенсивном восстановлением из нитратов, способствует активизации процесса образования нитрозаминов. Для интенсификации процесса образования нитрозаминов необходимым условием является наличие свободных аминных групп, например в составе белка. Такие условия создаются при употреблении колбасных изделий, в которых содержится много аминных групп и добавляется нитрит натрия в качестве пищевой добавки — фиксатора цвета. Относительно много нитрозаминов образуется также при копчении мясопродуктов и рыбы и накапливается при производстве пивного солода. N-нитрозамины относятся к канцерогенным соединениям, потенциирующим опухолевый рост в желудке и печени. Из нитрозаминов основную роль играют НДЭА и НДМА. В пищевых продуктах, таких как мясные и рыбные изделия, а также в пивном солоде, N-нитрозамины нормируются (по сумме НДМА и НДЭА) на уровне 0,003-0,004 мг/кг (норматив Российской Федерации). Полихлорированные бифенилы. Полихлорированные бифенилы (ПХБ) относятся к группе чужеродных соединений антропогенного происхождения — диоксинам, в состав которой также включены диоксин и фуран. Проблема глобального загрязнения диоксинами и ПХБ среды обитания человека связана в первую очередь с промышленной переработкой отходов (мусоросжигательные заводы), сжиганием топлива (древесины, угля или нефти) и производством ряда синтетических соединений, используемых в промышленности и сельском хозяйстве. В частности, в группу пестицидов-дефолиантов входят производные диоксинов. В окружающей среде ПХБ практически не подвергаются разрушению, накапливаются в различных средах (особенно в воде и донных отложениях) и прогрессивно концентрируются по ходу пищевых цепей. Попадая различными путями, среди которых основным является алиментарный, в организм человека ПХБ оказывают политропное отрицательное влияние на здоровье. Полихлорированный бифенил отнесен к канцерогенным для человека соединениям. Он также способен сенсибилизировать организм, вызывать вторичный иммунодефицит (угнетение Т-системы лимфоцитов), вызывать токсические поражения печени. У лиц с хронической нагрузкой ПХБ (на примере промышленных рабочих) увеличивалась частота рака различной локализации, заболеваний эндокринной (сахарный диабет), кроветворной и сердечно-сосудистой системы, возникали наследственные и репродуктивные нарушения. Полихлорированные бифенилы накапливаются практически в любом животном продовольствии и концентрируются в более жирных продуктах и их составных частях. Приемлемых по стоимости и эффективности способов удаления ПХБ из продовольствия до сих пор не разработано. Таким образом, профилактические мероприятия, направленные на снижение нагрузки ПХБ, основываются на предотвращении загрязнения продовольственного сырья и пищевых продуктов на тех этапах пищевого производства, где это возможно, например за счет строгого контроля безопасности кормов и воды. Для широкого ассортимента получаемого в природе продовольствия, в первую очередь для морепродуктов, такой возможности не существует, поэтому для них на первый план выходит контроль содержания ПХБ в продукте. В пищевых продуктах, таких как рыба и морепродукты, комбинированные масла (маргарины) ПХБ нормируются на уровне 2-5 мг/кг (норматив Российской Федерации). Акриламид. В последние годы значительное внимание привлекла проблема накопления в пище и реализации биологического действия акриламида. Акриламид образуется в качестве вторичного продукта при высокотемпературной (выше 120 °С) обработке пищи (жарении, выпекании). При этом он не обнаруживается в сырой пище и продуктах, приготовленных при сравнительно низких температурах, например при кипячении. Образование акриламида происходит в пищевых композициях, содержащих значительное количество углеводов (картофеле, зерновых). В этих продуктах при достижении высокой температуры происходит химическая реакция между аминокислотой аспарагин и некоторыми природными дисахаридами с образованием акриламида и его активных метаболитов (глицидамида). Опасность накопления акриламида в пищевых продуктах связана с его канцерогенностью (1-я группа по классификации МАИР). В этой связи вопрос о регламентировании количеств акриламида в пище (норматив на сегодняшний день не установлен) и способов предотвращения его накопления становится чрезвычайно актуальным. Данная проблема должна рассматриваться в комплексе с изучением общей канцерогенной направленности пищевого рациона, содержащего продукты и блюда с высокими как природными, так и антропогенными канцерогенами, и разработкой средств алиментарной адаптации к онкогенной нагрузке. Для удобства самостоятельной работы по решению ситуационных задач таблице приводятся сводные данные о выраженности клинических симптомов при некоторых пищевых отравлениях микробной этиологии. Таблица Выраженность клинических симптомов при некоторых пищевых отравлениях микробной этиологии
Окончание таблицы
Приложение 3 Расследование пищевых отравлений В целях установления причины и принятия необходимых мер по ликвидации пищевых отравлений, а также разработки мероприятий по их профилактике, обязательному расследованию и учету подлежит каждый случай пищевого отравления. Врач или средний медицинский работник, оказавший медицинскую помощь пострадавшим и установивший или заподозривший пищевое отравление, обязан: а) немедленно известить о пищевом отравлении организацию, осуществляющую государственный санитарно-эпидемиологический надзор; б) изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и немедленно запретить дальнейшую реализацию этих продуктов; в) изъять образцы подозреваемой пищи, собрать рвотные массы (промывные воды), кал и мочу заболевших, при наличии показаний — взять кровь для посева на гемокультуру и направить их на исследование в лабораторию. Первоочередная цель при проведении расследования пищевого отравления — прервать вспышку и обосновать диагноз заболевания. Санитарный врач, осуществляющий расследование пищевого отравления, должен последовательно выяснить следующие факты: 1) число пострадавших и динамику отравления; 2) время и обстоятельства возникновения отравления; 3) инкубационный период заболевания; 4) клинические симптомы заболевания; 5) данные пищевого анамнеза за последние 48-72 ч; 6) перечень подозреваемых продуктов; 7) пищевой объект (или объекты), с которым связано пищевое отравление; 8) перечень отправленных для исследования материалов; 9) данные эпидемической обстановки (наличие случаев аналогичного заболевания в семье, на работе). На первом этапе работы санитарный врач проводит сбор общей информации и ее оперативный анализ, опрос пострадавших, установление подозреваемого продукта, его изъятие из оборота и постановку предварительного диагноза. Анализируя информацию о развитии вспышки отравления, врач устанавливает причинно-следственные связи заболевания и средовых факторов, с выявлением приоритетных путей распространения инфицирующего (контаминирующего) агента. В процессе опроса пострадавших врач должен собрать пищевой анамнез: выяснить информацию о характере питания пострадавшего (пострадавших) в течение 2-3 сут до начала заболевания: набор продуктов (блюд), места их приобретения и употребления, все имеющиеся сведения об их качестве и кулинарной обработке. При наличии нескольких пострадавших необходимо выявить одинаковые продукты в их рационах, которые будут являться подозреваемыми и, по возможности, получить максимально доступную информацию о качественных характеристиках последних (в том числе в результате специального лабораторного исследования). К подозреваемым продуктам в первую очередь следует относить скоропортящиеся продукты и блюда, а такие как хлеб, соль, сахар, крупа рассматриваются при подозрении на химическую природу отравления. Необходимо уточнить, имеются ли аналогичные заболевания среди членов семьи пострадавших и коллег по работе, где и чем они питались, а также установить время, прошедшее с момента употребления подозреваемого продукта до появления признаков заболевания. Основанием для постановки предварительного диагноза «острое пищевое отравление» служит следующий комплекс полученных данных: при групповом заболевании — одномоментность, массовость, короткий инкубационный период (2-72 ч), связь с приемом пищи (наличие подозреваемого продукта), неконтагиозность, отсутствие новых случаев заболеваний после изъятия подозреваемого продукта, характерная клиническая картина, данные эпидемиологической обстановки. При постановке предварительного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. После выявления пищевого объекта, с которым связано отравление, врач проводит мероприятие по контролю, временно приостанавливая его работу. Данный вид контроля относится к чрезвычайному и предполагает тщательное изучение причин пищевого отравления с возможностью экспертизы каждого этапа производства и оборота подозреваемого продукта. В ходе контроля пищевого объекта в первую очередь устанавливаются нарушения санитарного и технологического режима, которые могли стать причинами потери качества подозреваемого продукта и возникновения пищевого отравления. Основными точками контроля при этом являются: документация на продукт (сырье), условия и сроки хранения продукта или сырья, использованного для его производства, технологический процесс приготовления продукта, документы, характеризующие его качество и сроки реализации (меню, бракеражный журнал), документация, подтверждающая контроль здоровья персонала (журналы предварительных и периодических медицинских осмотров), уровень санитарно-гигиенического обеспечения производства, в том числе качество используемой воды. Особое внимание врач должен уделить отбору образцов, направляемых для лабораторного исследования. В составе исследуемых образцов необходимо выделить три основные группы: 1) подозреваемый продукт (или его компоненты); 2) смывы с инвентаря, оборудования, рабочей одежды, рук персонала и анализы на бактерионосительство (фекалии, мазки из зева, волосы); 3) материалы заболевших (отбираются, как правило, в ЛПО): кровь, промывные воды, рвотные массы, фекалии. В случае летального исхода проводится лабораторное исследование трупного материала. Подозреваемый продукт изымается из мест хранения (на пищевом объекте) или у пострадавших (остатки), а при полной его реализации — из состава суточной пробы (на предприятиях общественного питания). Образец подозреваемого продукта подвергается аналитическому анализу и лабораторному исследованию в целях установления внешних признаков ядовитости (ядовитые грибы, зеленый картофель, порода рыбы и т.п.) и идентификации в его составе биологического или химического фактора, определившего развитие отравления. Предварительный диагноз считается подтвержденным, если из подозреваемого продукта и материалов заболевших выделен идентичный штамм микроорганизмов (аналогичные биологические соединения или химические вещества), количество которых в подозреваемом продукте соответствует инфицирующей (токсичной) пороговой дозе. В этом случае подозреваемый продукт рассматривается в дальнейшем в качестве «виновного». Если причинный фактор отравления не установлен, общий для всех пострадавших пищевой продукт (блюдо) учитывается, в конечном счете, в качестве подозреваемого и требует ограничения оборота до получения окончательных результатов исследования, характеризующих его безопасность. Для установления возможных путей и механизмов загрязнения «виновного» продукта микроорганизмами или химическими веществами производится сравнение результатов микробиологического и химического анализа образца «виновного» продукта, материалов заболевших и проб, отобранных на пищевом объекте (с оборудования, инвентаря, персонала). При совпадении полученных результатов может быть точно установлен путь передачи фактора пищевого отравления. Например, установление идентичности штамма стафилококка, выделенного из «виновного» продукта и зева работника пищевого объекта, подтверждает в качестве первопричины заболевания бактерионосительство у работника пищевого объекта. В дальнейшем устанавливаются нарушения по ходу технологического процесса, способствующие размножению стафилококков и токсинообразованию. Эти условия могут быть созданы и после реализации «виновного» продукта, например, дома у пострадавших. Если подозреваемый продукт поступил на пищевой объект, с которым связано пищевое отравление, с другого пищевого предприятия, врач должен обследовать также и этот объект. В случае, когда подозреваемый продукт завезен для реализации из другого региона, врач немедленно сообщает в соответствующий орган по надзору установленные сведения об этом продукте для инициации санитарно-эпидемиологического расследования на месте его производства (транспортировки, хранения). В процессе расследования врач принимает необходимые оперативные меры: 1) запрещает использовать «виновные» пищевые продукты или устанавливает особый порядок их реализации или уничтожения (утилизации); 2) отстраняет от работы выявленных больных или бактерионосителей; 3) приостанавливает работу пищевого объекта, с которым связано пищевое отравление, для проведения дезинфекции и полного устранения причин, повлекших возникновение отравления. Окончательный диагноз «пищевое отравление» должен быть подтвержден динамикой клинической картины, эффективностью проведенного лечения, сравнительными данными лабораторных исследований материалов, собранных у пострадавших (кровь, моча, фекалии, рвотные массы, промывные воды), и образцов подозреваемого продукта. Для постановки диагноза «хроническое пищевое отравление» дополнительно требуется проведение более углубленного анализа экологического статуса места проживания пострадавших в связи с особенностями их продовольственного обеспечения и изучение их пищевых предпочтений. При расследовании единичного случая заболевания для предположения его связи с рационом питания необходимо проанализировать особенности питания и клиническую картину, а также провести тщательные лабораторные исследования соответствующих материалов от пострадавшего. Единичные случаи чаще регистрируются у детей раннего возраста, не посещающих дошкольные организации, а также у одиноких лиц, находящихся на домашнем питании. Маловероятно возникновение единичного пищевого отравления в организованных коллективах и больших семьях. По результатам расследования пищевого отравления врач выносит административные взыскания (налагает штрафы) к виновным в его возникновении и определяет основные направления профилактической работы, обеспечивающие в дальнейшем санитарно-эпидемиологическое благополучие. Важнейшие перспективные профилактические мероприятия включают корректировку программ производственного контроля (контроля пищевого объекта по критическим точкам производства) и требуют увеличения кратности мероприятий по контролю со стороны надзирающих органов. При повторном возникновении вспышки пищевого отравления, связанного с одним и тем же пищевым объектом, эксплуатация последнего должна быть прекращена с аннулированием санитарно-эпидемиологического заключения о данном виде деятельности. При тяжких последствиях пищевого отравления для пострадавших (летальные исходы, инвалидизация) виновные в его возникновении привлекаются к уголовной ответственности. Результаты санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления оформляются врачом документально (акт расследования). Каждый случай пищевого отравления, подтвержденный расследованием, подлежит регистрации и строгому учету. По результатам анализа деятельности органов системы Роспотребнадзора и ЛПО установлены наиболее распространенные дефекты, выявляемые в процессе расследования пищевых отравлений, приводящие к большему распространению случаев заболеваний и обусловливающих возможность их возникновения в будущем: · неквалифицированная диагностика, особенно первых случаев отравления; · несвоевременная информация вышестоящих медицинских служб, а иногда и попытка сокрытия первых случаев; · несвоевременный, неполный и неквалифицированный отбор проб для лабораторных исследований, недостаточная информация о них в сопроводительных документах отравления; · утрата остатков пищи, которая послужила источником отравления; · неправильная трактовка причин отравления, попытка связать ее с пищевым продуктом или пищей, тогда как она заключается в нарушении принципов первичной профилактики пищевых отравлений. В дополнение к приведенному выше, в таблице приводится дифференциация вспышек микробных пищевых отравлений и кишечных инфекций. Таблица Дифференциация вспышек микробных пищевых отравлений и кишечных инфекций
|
