УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ. · Ситуационные задачи и их решения

 

· Мотивация

· Список литературы

· Конспект темы

· Блок схем ООД

· Ситуационные задачи и их решения

 

МОТИВАЦИЯ

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются внезапно и требуют быстрой диагностики. Фельдшера «скорой» в условиях дефицита времени должны уметь адекватно оценить состояние больного, определить ведущий симптом, правильно выбрать направление неотложной помощи и своевременно госпитализировать пациента. Главное, чтобы при наличии острого хирургического заболевания фельдшер сумел выявить этиологию заболевания и госпитализировать больного в ЛПУ хирургического профиля.

Все это требует серьезного подхода к изучению таких заболеваний, как острый аппендицит, непроходимость кишечника, перитонит.

 

 

Список литературы, рекомендуемый для самостоятельной подготовки к занятию

Основная литература:

1. Н.В.Барыкина, В.Г.Зарянская «Хирургия для фельдшеров. Практикум». Ростов-на-Дону, Феникс, 2003; гл.23, стр.391-412
2. А.Л.Верткин «Скорая медицинская помощь» ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2007, гл.9, стр.213-222
3. С.А.Мухина, И.И.Тарновская «Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», Москва, А.Н.МИ, 1995
4. Томас Скарлетта, Джеффри Шайдер «Неотложная травматология» Перевод с английского под редакцией С.П.Миронова, МИА, Москва, 2006, гл.14, стр.253-268; гл.15, стр.273-280
5. «Скорая медицинская помощь», под редакцией А.Л.Верткина и В.Г.Москвичева, «Топ-медицина», Москва, 2006, гл.9, стр.302-337

 

Дополнительная литература

1. В.К.Гостищев «Общая хирургия», Москва, «Медицина», 2002
2. М.И.Кузин «Хирургические болезни», Москва, «Медицина, 2000
3. «Руководство по хирургии» (руководство для врачей) под редакцией Г.М.Соловьева, Москва, ООО МИА, 2001

 

 

Тема: «Заболевания брюшины (перитонит), тонкого кишечника, острый аппендицит».

Перитонит – воспаление серозных оболочек брюшной полости; является осложнением воспалительных заболеваний и травматических поврежений брюшных органов.

По плиническому течению различают:

 

 

По характеру экссудата различают:

 

Перитонит независимо от причины, его вызвавшей, представляет собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми бактериальными возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%), а также значительная часть условно-патогенной флоры, участвующей в нагноительном процессе в брюшной полости: необлигатных анаэробов, бактероидов и пр.

В патогенезе перитонита основная роль принадлежит интоксикации. Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному копрову. Поэтому по площади кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения, образующихся из-за извращенных процессов в патологическом очаге. Образуясь в избытке, токсины служат источником обшинрой патологической импульсации в вегетативных брыжеечных ганглиях, приводя к стойкой патологической реакции и парезу кишечника, что, в свою очередь, приводит к потере серотонина, скапливанию большого количества минеральных веществ, прежде всего калия. А потер калия, в свою очередь, ухудшает проводимость нервного волокна и еще больше усугубляет парез кишечника. Доказано, что при распространенном воспалении брюшины всасывательная ее способность даже повышается. То же самое характерно и для растянутой кишечной стенки, что способствует быстрому проникновению токсинов в портальное русло и достигают печени.

Дезоинтоксикационная функция печени очень велика: она обезвреживает до 60 мг чистого бактериального токсина в час, однако по мере распространения воспаления функция эта нарушается и токсины наводняют кровеносное русло, приводя к развитию гемодинамических и дыхательных нарушений.

В зоне воспаления происходит усиленное разрушение коллагеновых структур, т.е. преобладают катаболические процессы. Кроме того, большое количество белка расходуется для образования антител, усиленной продукции форменных элементов крови и энергетических потребностей организма, что может привести к критической потере белка и очень осложняет лечение перитонита.

Диагноз острого гнойного перитонита не представляет особых затруднений.

Во-первых, желательно установить первоисточник перитонита. Обычно развитию перитонита предшествует то или иное воспалительное заболевание или травма брюшной полости.

При объективном обследовании можно выявить классические симптомы развившегося перитонита:

• сильная боль в животе;
• тошнота и рвота;
• напряжение мышц брюшной стенки;
• резкая болезненность при пальпации, положительный С Щеткина-Блюмберга;
• повышение температуры тела;

· лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг;

Клиническая картина острого гноного перитонита различна в зависимости от стадии развития заболевания. Так в реактивной стадии выражено субъективное ощущение боли в животе, мышечное напряжение того или иного брюшной стенки и т.д. В токсической стадии болезненные ощущения в животе притупляются, ослабевает и мышечное напряжение в брюшной стенке, хотя болезненные ощущения остаются. Наряду с этим сохраняется чувство тошноты, вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики. Больной вялый, апатичен, кожные покровы бледные, Ps – 100 уд и больше, AD с тенденцией к понижению. На R-не брюшной полости выявляются уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) вследствие паралитической непроходимости.

В терминальной стадии перитонита субъективное ощущение боли слабо выражено, тошнота, больной адинамичен, безучастный, черты лица заострены, кожные покровы бледные, тахикардия, AD снижено, живот резко вздут, t^о – 39^о С и т.д.

Лечение острого, в особенности распространенного, перитонита включает комплекс лечебных мероприятий:

1. хирургическое вмешательство;
2. А.Б.Т.
3. коррекцию тяжелых обменных нарушений;
4. восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

При остром перитоните показания к срочной операции являются жизненными.

Предоперационная подготовка включает:

1. в/в 10% сербитола или 10% глюкозы;
2. изотонического раствора хлорида натрия – 500 мл
3. гемодез – 200 мл
4. дигоксин 1-2 м 0,025% раствора медленно, капельно;

или строфантин 0,06% - 0,5 мл

или коргликон 0,05% - 1,0 капельно в течение 2-3 часов

Вводят в желудок трансназально желудочный зонд для постоянной аспирации содержимого.

После стабилизации состояния за 30-40 минут до операции проводят обычную премидикацию п/к 1 мл 2% раствор промедола + 1 мл 0,1% раствор атропина.

Операция включает в себя несколько этапов:

1. Эвакуацию гнойного экссудата;
2. ликвидацию источника перитонита;
3. тщательный туалет и промывание брюшной полости;
4. дренирование брюшной полости.

Объем вмешательства на пораженном органе зависит как от первоначального заболевания, так и от стадии перитонита.

Показания к введению дренажей в брюшную полость существуют во всех случаях гнойного перитонита без исключения. Введенные дренажи служат для оттока остаточного содержимого, введения антибиотиков, налаживания перитонеального (брюшного) диализа в послеоперационном периоде. Дренажи в брюшной полости располагают таким образом, чтобы оказалось возможным применение перитонеального диализа, т.е. длительного промывания брюшнеой полости раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную флору. Для притока жидкости – диализата вводят два дренажа в верхние отделы брюшной полости, отток осуществляется через дренажи, введенные в нижние отделы брюшной полости – подвздошные ямки, дугласов карман (прямокишечно-маточное углубление) и т.д.

Существуют два способа перитонеального диализа – проточный и фракционный.

В первом случае осуществляют постоянное промывание брюшной полости большим количеством жидкости (до 6 л/сутки).

Во втором случае вводят раствор во все дренажи и перекрывают их на 1-2 часа и затем открывают для оттока жидкости.

Абсцессы брюшной полости встречаются чаще всего у больных гнойным перитонитом. Чаще причиной локальных гнойников брюшной плости служат деструктивный аппендицит (70%), деструктивный холецистит (7%), панкреонекроз (5%), дивертикулез толстой кишки (4%) и др. заболевания.

Абсцессы брюшной полости чаще всего располагаются в отлогих ее местах: дугласовом кармане, подвздошных ямках, подпечёночном, поддиафрагмальном пространстве и т.д. Клиническая картина формирующегося очага характерна: это в анамнезе – типичные признаки воспалительного заболевания или травмы, усиление боли в животе, появление устойчивой лихорадки, L в крови. В соответствующем отделе брюшной полости нередко удается пальпировать воспалительный инфильтрат. Все абсцессы брюшной полости неоходимо вскрывать и дренировать в наиболее выгодном для оттока гноя положении. При лечении абсцессов брюшной полости необходима как АБТ, так и интенсивная инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений.