Детские А. и особенности их коррекции.

Очаговые поражения доминантного, обычно левого, полушария мозга ведут к возникновению у взрослых более или менее избирательных форм афазии. В детском, особенно школьном, возрасте очаговые поражения доминантного полушария мозга принципиально могут проявляться теми же основными афазическими синдромами, что и у взрослых. Чаще всего это комплексные формы сенсомоторных афазий с преобладанием в клинической картине того или иного компонента. При менее тяжелых очаговых поражениях мозга у детей наблюдаются и более избирательные формы афазии.

Чем младше ребенок, тем клиническая картина становится все менее красочной, менее богатой продуктивными симптомами «растормаживания». Все менее выраженными делаются индивидуальные особенности клинической картины, столь разнообразные у взрослых. Детей с афазическими синдромами трудно отличить от детей, страдающих алалией, т.е., другими словами, целостная клиническая картина начинает определяться не столько проявлениями системной недостаточности речевой функциональной системы и ее спонтанными компенсаторными перестройками, обусловленными этой недостаточностью, сколько проявлениями общей незрелости речевой функциональной системы и других ВПФ, связанных с речью.

Эта особенность детской афазии делает, в частности, сомнительными поиски в детской практике семантической формы афазии, описываемой у взрослых. У детей (и чем они младше, тем обязательнее) любые афазические синдромы должны сопровождаться теми или иными вторичными семантическими расстройствами. В то же время избирательных афазий типа «семантической» афазии быть не может, поскольку системы символического знакового обобщения речевых сигналов еще не сформировались. Независимо от возраста ребенка, в котором развивался афазический синдром, восстановительная терапия должна складываться из медицинских, а также педагогических мероприятий. Медицинские мероприятия имеют целью ликвидацию очагового поражения мозга. Средства соответствующего патогенетического лечения разнообразны. Так, например, при очаговых поражениях мозга травматической природы в остром периоде проводится хирургическая обработка раны, из которой удаляются костные осколки, сгустки крови и инородные тела. Назначаются медикаменты, уменьшающие отек мозговой ткани и способствующие заживлению раны. При очаговых поражениях мозга воспалительной природы применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты и проводится хирургическое удаление скопления гноя. При опухолевых поражениях мозга показаны дегидратирующая терапия, хирургическое и лучевое лечение. Уже одни эти меры могут привести к уменьшению, а иногда и к полному устранению афазического расстройства.

В других случаях лечебные мероприятия необходимо сочетать с педагогическими. Восстановительное обучение следует начинать как можно раньше, чтобы предупредить закрепление в речи больных патологически невыгодных для них функциональных перестроек. В этих случаях восстановительное обучение завершает положительный эффект лечебных мероприятий. В некоторых случаях радикальное лечение больного оказывается невозможным, и тогда приходится удовлетвориться симптоматическим лечением. Так, например, при внутримозговой опухоли левой височной доли приходится ограничиваться декомпрессивной трепанацией черепа, что уменьшает внутричерепную гипертензию, сохраняет больному зрение и облегчает остальные проявления заболевания. Нередко компенсация речевых функций при радикально неустранимых прогрессирующих заболеваниях мозга может быть очень хорошей. Если очаговые поражения доминантного полушария мозга развиваются исподволь, спонтанная функциональная перестройка мозга может быть даже столь совершенной, что окружающие не замечают каких-либо отклонений от нормы в речевом развитии ребенка.

Высокая пластичность ЦНС позволяет считать показанным восстановительное обучение не только для завершения патогенетического лечения очаговых поражений мозга, но и в качестве меры временной компенсации речевого расстройства при симптоматическом его лечении. Даже временная и неполная компенсация афазического дефекта имеет существенное значение как для ребенка, так и для его близких. В целом опыт показывает, что компенсация афазических синдромов в детском возрасте проходит обычно полнее и в более короткие сроки, чем у взрослых. В некоторых случаях подчеркивается сложность компенсации у детей младшего возраста сенсорной афазии, трудно отличимой от сенсорной алалии по клинической картине. Это связано, по-видимому, с тем, что в младшем возрасте все психические функции ребенка, в том числе и мышление, осуществляются, по JI.C. Выготскому, не иначе как во время акта восприятия.

Переходя к описанию самого процесса восстановительного обучения детей с афазическими расстройствами, нужно сказать следующее. В любом случае детской афазии в логопедической работе должны найти место:

1. меры по прямому восстановлению пострадавшей функции;

2. компенсация ее за счет других, уже сложившихся звеньев речевой функциональной системы;

3. дальнейшее воспитание и оптимальное развитие речи в условиях ее очаговой недостаточности.

Начинать логопедические занятия с работы, направленной на прямое восстановление пострадавшей речевой функции, бывает выгодно лишь при легких формах афазии у детей старшего возраста. При моторных афазиях такая работа сводится к отработке артикуляторных дифференциаций и слоговой структуры слова, преодолению аграмматизма, автоматизации речевых навыков связной речи, активному развертыванию собственного высказывания, устранению расстройств чтения и письма. При сенсорной афазии главное внимание уделяется тренировке слухового внимания и его объема. Используются различные приемы для отработки слуховых фонематических дифференцировок, преодоления феномена «отчуждения смысла слов» при восприятии речи окружающих, а также вербальных и литеральных парафазий в собственной речи ребенка. При этом используется «опора» на чтение, нередко более или менее сохраненное при сенсорной афазии, а также на прослушивание собственной речи ребенка, записанной на магнитофонную пленку. Соответствующие конкретные приемы такой работы при афазиях принципиально те же, что применяются при преодолении сенсорной и моторной алалий.

В большинстве случаев афазии восстановительное обучение приходится начинать с различных приемов растормаживания сохранившихся элементов речевой функциональной системы, что позволяет в наиболее короткие сроки компенсировать расстройства речи и вернуть ребенку возможность речевой компенсации. Только потом к приемам растормаживания речевой системы присоединяется попытка прямого восстановления недостаточной функции. Выделение приемов растормаживания и прямого восстановления нарушенной функции является более или менее условным. Так или иначе, и те, и другие связаны с различными функциональными перестройками речевой деятельности, с использованием дополнительных видов афферентаций, созданием новых смысловых связей. Приемы педагогического растормаживания речи у детей с афазией разнообразны. Используются различные привычные для ребенка бытовые и игровые ситуации, прослушивание и напевание мелодий и песен, прослушивание и воспроизведение речевых стереотипов числового ряда, считалок, дразнилок, широко распространенных стихов. Соответствующие занятия должны быть максимально эмоциональны и значительны для ребенка. Для работы по растормаживанию речи у детей с афазией могут быть использованы приемы, применяемые в работе со взрослыми больными. Для целей растормаживания речи полезны и некоторые медикаментозные средства, например, галантамин (по 0,3-1 мл 0,25 или 0,5% раствора). Медикаментозное растормаживание речи может быть осуществлено в виде как отдельных функциональных проб, так и курса лечения.

Чем младше ребенок, и чем ближе его речевые расстройства к клинической картине алалии, тем большее значение в логопедической работе приобретают приемы восстановления речи с учетом ее специфической недостаточности (см. алалию).

Таким образом, ребенку, у которого развился афазический синдром, должен быть обеспечен комплекс терапевтических, медицинских и педагогических мероприятий. В остром периоде заболевания эти мероприятия удобнее осуществлять в детском лечебном стационаре, в штате которого имеется логопед. В дальнейшем медицинское наблюдение может осуществляться амбулаторно. Основное внимание уделяется занятиям.