Жүйелі қызыл ноқта

Жүйелі қызыл ноқұа (ЖҚН) — иммундық реттелудің гендік кемістігінен дамитын, өз тіндеріне қарсы антиденелердің тоқтаусыз түзілуі арқылы аутоиммунды жэне иммунокомплексті цабынумен журетін созылмшіы полисиндромды дерт. Науқас балалардың 90% - қыздар. Бүл дерт көбінесе 9-14 жас арасында, пубертат кезенде ауыр ағыммен кездеседі. Оның морфологиялық негізі- ядро жэне тіндер бүзылысы ошағында иммундық ком-плекстер түзілуімен жүретін жалпылама капиллярит. Қазіргі мэліметтер бойынша ЖҚН-ның таралу жиілігі 100.000 адамға 50-70 аурудан. Дерттін жүйелі түрімен қатар, оның дискоидтык жэне жайылмалы түрлерін ажыратады. Дегенмен бүлар бір ауру-дын эр түрлі керінісі, сөйтіп, бірінің екіншісіне ауысуы мүмкін.

Этиологиясы. Ауру себебі анық емес. Соңғы кезде созылмалы, циркуляцияда жүретін ретровирус инфекциясынын маңызы талқылануда. Қүрамында РНҚ бар қызылша, қызамык, парагрипп, ДНҚ бар жай герпес, Эптшейн-Барр вирустарына аурудың қанынан қарсыденелер табылуы олардын этиологиялық эсеріне меңзейді. Тікелей себепші болмаса да, бастаушы фактор рөлінде үзақ инсоляция. суыкка тоңу, радиация, психикалық не физикалық травмалардың эсері болатыны анық. Осы кез-де ЖКН-мен аурудың НLА антигендерімен байланысы көрсетілуде. ЖҚН-мен ауыра-тындардың бойында НL А В8, DRЗ, DR2 (С2 және С4 комплемент жүйесінің дефициті) антигендері жиі кездеседі. Кейбір дәрілердін де ауруға себепшілік орны бар: олар - антибиотиктер, сульфаниламидтер, тырысу мен гипертензияға қарсы дэрілер (гид-ралазин тәрізді) және вакцина мен гамма-глобулиндер. Осы сияқты әр түрлі сырт-қы факторларға ауыратын адамның жеке, өзіндік әсіре сезімталдығы болатыны айқын. Айтылған себептермен қатар, баланын жасөспірім кезіндегі гормоналдық және иммундық езгерістерінде қатар жүретін уакытша әлсіздік дерт басталуына ерекше икемдейді.

Шамасы, баланың жасы, жынысы, отбасылык-конституциялық ерекшелігі, иммунитеттің гендік бүзылысы сияқты эр түрлі жағдайлар мен мультифакториал-дық дерттің пайда болуына жол ашуы ықтимал. Патогенезі. Аурудың өршуі жэне үдеуі клетка ядросымен әрекет жасай алаіъж (АНФ-антинуклеарлықфактор), қүрамында қарсыденелер бар иммундық комплекс-терге байланысты. Ядро ДНҚ-ына қарсы түзілетін антиденелердің ерекше патогене-тикалық рөлі бар, олардың ауру беретін эсері клетка ішіне вирус енген кезде ала күшейеді. Бұл әрекет клетканы өлтіреді, сөйтіп, ядролык детрит канға түседі. Тіндерде табылатын ядро қалдықтары — гематоксилин денешіктері ЖҚН-ның тек өзіне белгі. Ядролық субстанция фагоцитозға ұшырап, розетка кезеңінен етеді: ядролъж қалдық төңірегінде лейкоциттер жиналады, олардың біреуі детритті фагоциттейді сөйтіп, ноқталық клетка пайда болады (LЕ- феномені,).

Иммундық комплекстер түзілу қарқынын комплемент не оның компоненттерінін (С₂, Сз, С4,) деңгейіне қарап білуге болады.

Дені О, сирек М- 1§-нен жэне ДНҚ антигені мен комплемештерден түратын иммуңдъіқ комплекстер қанайналысында түзіледі. Олардын эр түрлі ағза мен жүйелердегі тамырлардың базалдық мембранасына түнуы тіндердің иммундык. қабынуына әкеледі, сөйтіп, эритема, нефрит, кардит, ж.б. синдромдар дамиды (ЖКН патогенезі нобайы кестеде берілген), Науқастардың 1/3-де нефрит ағымы эклампсия не жедел ағымды бүйрек жетіспеушілігімен асқынады.

ЖҚН-да нерв жүйесінің ауруға шалынуы балалардың тең жартысында байқала-ды. Нейролюпустеу сақтамырлардъыңтромбоваскулитінен мидың қыртысы мен онын астындағы ми затының ауруға байланысты закымданулары дамиды. Наукас бас ауыру-ына, бас айналу мен ұйқы бұзылысына шағым жасайды. Солармен қатар, полинев-рит, радикулит, миелорадикулоневрит, миелит, энцефалит т.б. қабынудың белгілері шығады. Геморрагиялық, жедел агымды ми ісінуі не серозды лептоменингит, энце-фалит не менингоэнцефалит синдромымен байқалады, цереброваскулитпен үштаск-анда сана бұзылысы, парездер, параличтер дамуы, афазия, амнезия, тіпті есінен тану, комалық не сопороздық сиякты өмірге кауіп төндіретін жағдайлар шығуы мүмкін.

Асқазан-ішек жолдары бұзылысы да жиі байкалады. Кейде абдоминалдык,синдромаурудың басты белгісі болады. Абдоминалдык криздер іш құрылысының кез келген ауруына ұксауы мүмкін (аппендицит, перитонит, холецистит, ішек бітелісі, ойық жаралы колит, дизентерия жэне басқа ішек инфекциясы). Абдоминалдык синд-ром — іш ағзаларының жайылмалы не ошақты васкулитінен кіші тамырлардың тромбозы дамып, ішек іргесін закымдауы, геморрагиялар, кейде инфаркт, некроз дамып, соңы перфорация, шектен кан кету не фиброзды-ірінді перитонитпен сипатталады. Іш ауыруы перигепатит, периспленит, панкреатит белгісінен болуы да мүмкін.

Өзіндік люпус-гепатит сирек кездеседі. Гепатомегалия иммундық дертке бүкіл ретикулярлы-эндотелиалдық жүйенің шалынғанын көрсетеді.

Қантүзу агзаларының бузыяысымен шеткі қан езгерістері ЖҚН-да жиі болады. Енкөрнекті сипаты миелоцит не промиелоцитке дейін солға жылжумен көрінетін лей-копения. Кеселдің белсенді кезеңінде лейкоциттер 4-3x10⁹/л-ге дейін азайып, кейде онан да темен лейкопения дамиды. Кейде лейкопения лейкоцитозға алмасады, ол кортикостероидтар емінің эсерінен не жай инфекциядан болуы мүмкін. Эритроциттер санының 1-2х1012/л-ге дейін төмендеуі, аутоиммундық гемолитикалық анемия ербуі ықтимал. Лейкопения, анемияға тромбоцитопения қосылуы сирек емес.

Әдетте, ЖҚН-нын өршу кезеңінде ЭТЖ-ның жоғарылауы сағатына 50-70-90 мм-ге дейін жетеді. Ем барысында едәуір темендейді, ремиссия кезеңіне қалыпка келеді, бірақ көбінде қалыпқа толық жетпей, 16-25 мм/-сағ мөлшерінде түрады. Гиперпроте-инемия мен диспротеинемия жиі кез-деседі. Кеселдін ең пэрменді кезеңінде белок мөлшері мол дисперсті фрак-циялар есебінен (фибриноген, гамма-глобулиндер, соң-ғылары қалыптан 2-2,5 есе (артады) 90-110 г/л-ге дейін жоғарылайды. Бүған қоса, ги-поальбуминемия, әсіресе а-2, g-глобулиндердің жоғарылауы анықталады.

Ағымы. Алғашкы керіністеріне байланысты аурудың жедел, жеделдеу -жэне созылмалы агымын, өршу дэрежесіне қарай — жоғары, орташа, төмен (минималъды)дәрежелерін айырады. Балалардың көбінде ЖҚН жедел, аса катерлі ағымда өтеді:аллергиялык реакциялары өте айқын, дене қызуының жөнсіз жоғарылауы, ағзалардын ауыр түрдегі қабынулық-дистрофиялык бүзылыстары ауру халін күрт төмендетеді. Бұлжағдайлардағы елім каупі көбінесе жүрек-өкпе, не бүйрек жетіспеушілігіне байланысты.

Кейде, аса жедел басталған ЖҚН, кейіннен созылмалы ағымға ауысып, тіпті ұзақ ремиссия беретін кезендері болады. Созылмалы ағымды ЖҚН да соңынан қатерлі, жедел ағымды кризге ауысуы ықтимал.

Спонтанды не емге байланысты дамитын ремиссия кезеңінде наукастарда шағым аз болады, олар қалыпты өмір сүріп, окуын жалғастырады; кесел белгілері аз, кейде қандағы аса сезімтал болады. Инсоляцшаурудың асқынуының ең жиі себебі.

Теріде аллергиялық көріністер да байқалуы мүмкін: мәрмәр тәріздес түс, есек-жем не қызылша тектес бөртпе, кан тамырларының бүзылыстары, ЖҚ¥-синдромы мен тромбоцитопениядан геморрагиялық бөртпе, саусақтар мен алақанда капилля-рит, микронекроздар байқалады; жалпы дистрофия дамығанда тері қүрғап, оныц пигментациясы өзгереді. Осымен қатар, шаштың көп түсуі, тырнак сынғыштығы орып алады. Ауруға ерін, ауыз, жоғары тыныс жолдары мен жыныс ағзаларының шырышты қабаттары да шалынады.

Аурудың жиі көрінісіне буындыцсиндром жатады: өтпелі артралгия, жедел не созылыңқы артрит немесе периартрит. Артритке үсак жэне үлкен буындар бірдей үшырайды, алайда ЖҚН-дағы артрит ағымы үдемелі бола қоймайды. Кейде миалгия мен миозиттер байқалады.

Сероздыққабаттар да ауруға жиі шалынады, серозиттерді артрит пен дерматитке қосып, кеселдің кіші триадасыцеп санауға болады. Жиі дамитыны-плеврит пен перикардит, сиректеу перитонит, перигепатит не периспленит. Аурудың ауыр ағымында сероздық қуыстарда сүйық жиналуы байкалады.

ЖҚН-ның висиералдык көрінісінің ең жиісі - кардит.Оның ішінде миокардиттін кездесуі басымырак. Диффузды миокардитте жүрек шекарасы кеңейіп, үндері кемескіленеді, шамалы систолалык шу пайда болып, кейде ырғақ бүзылысы байкалады. Айқын коронарит жүрек аумағының ауыруымен білінеді. ЭКГ-да реполяри-зация өзгерісі і анықталады (Т-тісшесінің төмендеуі, оның әзер көрінуі, деформациясы мен инверсиясы, сирек 8 - Т аралығының ығысуы); қарынша аралық жэне жүрекшеаралык еткізгіштік бұзылуы мүмкін. Диффузды миокардитте рентгендегі жүрек көлденеңінің үлғаюы, жүрек-диафрагма бұрыштарының сүйірлігі білінбеуі, миокардтың жиырылу қаблетінің кемуі анықталады. Жедел жүрек жетіспеушілігі (ЖЖЖ) сирек дамиды. Миокардиттен езге, миокарддистрофиясы да орын алуы мүм-кін. ЖҚН-да Либман-Сакс эндокардиті кездеседі. Бұл эндокардиттіңерекшелігі: морфологиялық өзгерістері болғанымен клапандық шулар естілмеуі мүмкін. Тек ЭхоКГ көрінісінде ғана митралды клапанда сүйел тэріздес өскіндер бар екені анықталады.

Өкпе бұзылысы плевра өзгерісінеқарағанда сирек, Ауру балалардың көбінде физикалдық өзгеріс азғантай болады, дегенмен кейде тыныс жетіспеушілігі байқалады.

Клиникалық белгілер аз болғанмен, екпенің рентгендік көрінісі көп: екі жакты қан-тамырлық-интерстициалдықдеформация, көптеген ошак тәрізді көленкелер; кейде едәуір инфильтрат пен екпе тінінщ диск тэріздес ателектазы байқалады. Жиірек рентгенде плевра өзгерісі, диафрагманын жоғары түруы, түрлі плевра-диафрагмалдык бітісу түрінде білінуі ыктимал. ЖҚН-дағы өкпенің жалпылама фиброзын Хамман-Рич синдромынан айырмалауоңай болмайды.

ЖҚН-да нефрит жиі кездеседі және оның мәні аса ерекше: бұл синдром емге кете коймайды, созылмалы ағым алады, СБЖ дамытады. Нефрит ЖҚН-мен ауыратындардың 2/3-де байқалады. Ол дерттің кез келген мерзімінде білінеді, дегенмен аурудың басталуывдағы алғашқы айы мен өршу кезеңінде жиі, Клиникалық сипаты түрліше болуы мүмкін: а) минималды зәрлік синдроммен, ісінусіз, кан қысымы қалыпта, бүйрек қызметі өзгеріссіз; б) кернекті нефротикалық синдромсыз айқын нефрит, зэрдегі өзгеріс кеп, функционалдық эрі экстрареналдык белгілер де аз емес; в) неф-ротикалық түрдегі нефрит сипатында – зәрлік синдром, ісіну, гипертензия, гиперхо-лестеринемия.

Баладағы ЖҚН-лык нефрит ағымы, әдетте, созылмалы, үдей беруге бейім бола-ды. Аурулардың 10%-да нефриттің ағымы жылдам, ондайлар тез арада уремиядав өледі Әдетте, қатар жүретін ЖҚН- синдромы капиллярлардың тромбымен бітелуіне әкеледі, сөйтіп тіндерде ишемия, ағзаларда геморрагия дамиды. Бүл синдром иммундық дертке тікелей қатысты болмағанымен аурудың клиникалық сипатына өзіндік ерекшелік береді. Гуморалдық иммунитеттің осы көрсетілген ерекшеліктерімен қатар, ЖҚН патогенезінде эсіресезімталдыктың баяу түрінін де орны бар; ол лимфоциттердін ДНҚ-ға жоғары сенсибилизациясымен білінеді. Бүнымен бірге клеткалык иммуни-теттің біржақтытежелісі байқалады: шеткі қандаТ-лимфоцит-супрессорлардыңсаны аз, ал В-лимфоциттердің көп болуы соңғылардың қарсыденелерді аса көп мөлшерде шығаруына мүмкіндік туғызады.

Қазір іштен жэне жүре пайда болатын энзимдік бүзылыстар мен ацетилдеу жо-лының езгерісі, сонымен қатар, кеселдің түрлері мен НЬА жүйесі арасындағы анық сэйкестік болу мүмкіндігі зерттелуде.

Патоморфологиясы. Аутоиммунды жэне жүйелі бүзылыстар тіндерде көптеген гистологиялык өзгерістер береді. Оларды біріктіріп жэне беліп қарағанда тіндер мен ағзалардағы аурудың патоморфологиялық көрінісін 4 негізгі қүрамға белуге болады:

1)фибриноидты өзгерістер — дэнекер тініндегі қабыну процестері;

2)склероз-фиброздық өзгерістер (артериялар айналысындағы концентрленген қабықтар — «пияз қабығы» феномені);

3)гематоксилин денешіктері — ядро детриттерінің клеткадан сырт орналасқан ерекше керінісі (Гросс денешіктері);

4)қантамырлық езгерістер — тамыр санлауының тарылуы (эндотелийдің қалыңдауы, интиманың қабынулық ісінуі).

Жіктелуі. Балада болатын ЖҚН-ын, бөлек жіктеуі жоқ. Сондықтан В.А.Насоно-ва құрастырған жалпы жіктелу (1989) пайдаланылады.

Клиникалық корінісі. Ауру үдемелі ағыммен жүреді. Жедел ағымды ауруда дене қызуы бірнеше күн ішінде жоғары көтеріліп, гектикалык түрмен сипатталады, оны-мен бірге тоңу, калтырау, ағып терлеу шығады. Бала арыктап кетеді, тіпті кахексрія

Тіндерге қарсы антиденелер

Антинуклеарық антиденелер

Лимфоциттергекарсы антиденелер

Иммунды комплекстердің қүралуы, олардын тіндерге түнуы

Комплемент, инин,

Гемокоагуляция жүйелерінің

белсенісі, қабыну медиатор-

ларынық (ПГ, ЛТ, ж.б.) бөлінуіӘН симптомдар: эритема, нефрит, артрит, кардит, ОНЖ- люпус, анемия, тромбоцитопения, лейкопения дамиды, канда едэуір езгерістер табылады, ағзалар мен жүйелер жүмысының сан-алуан жэне ретсіз бүзылыстары басталады. Аурулардың 2/3 —де тері бұзылыстары айқын болады; теріде ісіну, инфильтра-гиперкератозбен білінетін экссудативтік эритема болады; оның күлдіреуік, не-кротикалық жараға ауысып, кейін орнында беткейлік атрофиялық із немесе ұялы шгментация қалдыруы мүмкін. Жедел экссудативтік не созылмалы дискоидтық өзгерістердің қатар жүруі сирек емес. Бетке эритема «көбелекке» ұқсас; оның «денесі» мұрын үстіне дәл келеді, алекі қанаты бетгің екі жағына (көз астында) орналасады; эритема тез өшіп, кейде қайта шығып, тұтас болмауы мүмкін. ЖҚН-мен ауыратын аурулардың терісі күн сэулесі әсеріне өзгерістер, иммуногенез бүзылыстарының калдығы; гамма-глобулиндер мен ' иммуноглобулиндердің жоғарылау мөлшері, АНФ мен ДНК-ға қарсы денелер, ком-племент деңгейінің төмендеуі т.б. табылады.

Асқынулары. Инсульт, парез-паралич дамуы, сепсис, флебитгер, трофикалық жаралар, тоқпан жілік басының асептикалык некрозы.

Диагаозы және ажырату диагнозы. Диагноз қоюға дерматитгің болуы, дистрофия дамуы, дене кызуының жөнсіз жоғарылығы, артропатия, лейкопения, анемия, жоғары ЭТЖ жэне айкын гапергаммаглобулинемия кемектеседі. Оларға қосыла-тын лимфоаденопатия, серозиттер, нефрит, эндокардит, пневмонит дамуы ЖҚН тэн. Егер нокталык «көбелек» ІГ бетте керінсе, кесел диагнозын кою оңайлайды (крите-рийлер тізімін 45-кестеде қараңыз).№ Бірақ балаларда ЖҚН біраз уақыт тек моносин-дроммен байкалып, аурудың басқа сипаттары кейін шығуы мүмкіндігін ескеру керек кесте

ЖҚН диагностикалық шарттары (АРА, 1982)

1.«Көбелек» тэріздес бетгегі эритема (57%)

2.Терідегі дискоидты өзгерістер (эритематозды кератозды дактар 18%)

З.Фотосенсибилизация — күн сэулесінен болған терінің патологиялы қызарулары (кейде анамнезден анықталады, (43%)

4.Ауыз, мүрын ішінің эдетге ашып-ауырмайтьш (27%) ойылулары

З.Артрит эрозиясыз —шеткі 1-2 буынның қабынуы (буын ішіндегі шеміршек жаракаттанбайды, (86%)

б.Серозит- плеврит(52%) не перикардит (18%)

7.Бүйректік өзгерістер — протеинурия >0,5 г/тэулігіне (52%), зэрдегі циливдрлер (36%)

8.0НЖ өзгерістері — тырысулы ес жоғалтулар не психоздар (13%)

9.Қан өзгерістері — гемолитикалык анемия (18%), лейкопения<4000/м³ (46%), тромбоцитопения <100000/м³ (ішілген дэріге байланысы жоқ) 10.Иммунологиялық өзгерістер — LЕ-клеткалары тесті он (73%), Вассерман реакциялары оң (15-31%)

11. Антинуклеарлықантиденелер - иммунофлюоресценция тестінде антиядролық антиденелертитрінің жоғарылауы (99%)

Осы критерийлердің 4-еуі оң не онан көп болса, ЖҚН диагнозын сенімді түрде (67-80%) қоюға болады.

Қандағы нокталық клеткалар (LЕ-клеткалар), АНФ жэне нативті ДНҚ-ға қарсы денелердің орта, жоғары титріне зор диагноздық мән беріледі. ЖҚН факторын аш-қан Хазериктің триадасының диагностикалык маңызы әлі де бар. Олар: 1) бос жатқ-ан ядролык субстанциялар (нокталык денешіктер); 2) нейтрофильдермен қоршалғ-ан бөлшектер (розетка феномені); 3) нейтрофилдердің ішіндегі бөлшектер (LЕ-клеткалар). SМ-ядролық антигеніне карсыденелер табылса, диагнозды бірден-ақ қояды, бірақ бүлар тек кейбір аурулардың ғана канында анықталады; сол сиякты С50 комплемент деңгейін анықтаудың пайдасы зор, оның төмендеу дәрежесі ЖҚН-ның белсенділігіне өте сәйкес келеді. Баладағы ЖҚН-да ересек ауру адамдарда кездесетін антифосфолипидтік синдромда (АФС)_; кездеседі. Оның белгілері: қайта-ламалы тромбоздар, ОНЖ мен гемокоагуляциялық » бұзылыстар; торлы ливедо, не-кроздар, Рейно феномені, өкпе гипертензиясы, жүрек клапандарындағы өзгерістер. АФС-ының серологиялық маркері есебінде әдейі тәсілдерменанықталатын ноқта-лык антикоагулянт, кардиолипинге карсыденелер, фосфолипидтерге қарсыценелер, оң-жалған Вассерман реакцияларының жауаптары. ЖҚН-ны көбінесе ревматизм, ЮРА, нефрит, геморрагиялық васкулит, ИТП, сепсис, эпилепсиялардан ажыратуға тура келеді.

ЖҚН-ды дәрі-дәрмектік ЖҚН-дан ажырату қажет. Бүл синдромның диагнозын дүрыс, әрі дер кезінде коюға анамнез жинау аса пайдалы: баланың ауырар алдында көбінесе тырысуға, туберкулезге қарсы немесе антиаритмиялык (новокаинамид т.б.) дэрілер қабылдағаны сүрастырғанда-ақ белгілі болады. Осы дэрі-дэрмектерді кабыл-дауды доғару ауру клиникасының кейін қайтуына, демек диагнозды дэл коюға жэрдем етеді.

Емі. ЖҚН-ның емі ауруханада жүргізілуі тиіс. Ең бірінші дэрі- кортикостероид-тар. Бүл дэрілердің тэуліктік мөлшері баланың жасына карай емес, дерттің өршу белсенділігіне сай. ЖҚН-нын ІІ-ІІІ дэрежелі өршуінде баланың массасына карай эр кг-на преднизолонның орташа мөлшері тэулігіне — 1-1,5 мг. Дәрі мөлшерін висце-риттер т.б. болса, жоғарылатуға болады. Соңғы кезде ЖКЛ-ның белсенділігі ІІІ-ІІ дәрежесінде қабынуға қарсы жэне иммундық супрессивтік емді пэрменді түрде жүргізу орын алуда. Осы жолда преднизолонды аса жоғары мөлшермен, оны цикло-фосфанмен қосарлап — пулъс-емін, экстракорпоралдық ем әдісі - шазмаферез бен карбогемосорбциядан соңқолданады. Бұл үшін 3 күн бойына тамырға бір уакытта 1000 мг-ға дейін преднизолон (жағымдысы —. солюмедрол, метипред препараттары), 100-150 мг Іщклофосфан жүмсалады. Соңынан \ преднизолонды орта мөлшерде тэулігіне 60-40 мг таблеткамен, ал циклофосфанды 70-80 мг айына бір рет берумен ауыстырады.

Кешенді ем алғашқы тәуліктерде-ақ керекті әсер береді. Әдетте, алғашқы үш күн ішінде дене қызуы қалыпқа келіп, висцериттер, артрит көрінісі т.б. кейін кайтады.

Шамамен 3-8 аптадан соң, дэрі мелшерін азайтып, бірте-бірте тек кана иредни-золонмен сүйемелдеу еміне ауыстырып, бірнеше жыл бойы, ал ауыр түрін көптеген жыдцар бойы емдейді. Триамсинолон үзак қолдануға жарамайды, себебі миастения туғызады, ал дексаметазонның преднизолонға карағанда экзогенді гиперкортицизм, стероидтык диабет, эзофагит тэрізді жағымсыз, жанама эсерлері жиі. ГКС емінің жанама әсерлері: асқазан-ішекте ойық жара, кант диабеті, Иценко-Кушинг синдро-мы пайда болуы, психиканың, электролиттер алмасуының (гипокалиемия, остеопо. Екіншілік алдын алуға кардиоревматологтың диспансерлік бақылауы жатады, яғни рецидивке көктем-күз айларында карсы ем жүргізу, ремиссия жағдайын қол-дау жэне ЖКН асқынуларының алдын алу шаралары.

Болжамы. Ауыратын балалардын кебінде қолайсыз. Алайда жүйемен, дер кезінде жүргізілген ем, диспансерлік сүйемелдеу емі соңғы жылдарда ауру болжамын недэуір жақсартуда, 10-20 жылдар бойы еммен жүрген аурулар көп.

Жүйелі склеродермия (склероз)

Жүйелі склеродермия (ЖС) немесе үдемелі жүйелі склероз - терінің айқын тыртықтануымен атрофшсы туріндегі бузылыстары жэне ішкі агзалардың, ұсак, қантамырларыныц фиброздық-склероздық өзгерістерімен сипатталатын ауру. Ауру-дыц басталуы вазоспастикалық яени Рейно-Лериш синдромы типті жагдайлармен тыгыз байланысты.

Таралымы бойынша ЖС ЖҚН-дан кейінгі екінші орында. Кесел кез келген ба-лаларда болуы мүмкін, бірақтек кейбіреуінде ғанадамиды. Қыз балалар үдцарға қара-ғаңца 5 есе жиі ауырады.

Этиологиясы. Осы уақытқа дейін толық зерттелмеген. Кесел дамуында созылма-лы, оның ішінде латентті вирустық инфекцияның рөлі сөзсіз. Онковирус типті баяу вирустар клетка геномына орналасып, емір сүре береді. Организмге қолайсыз жағ-дайларда осы вирустардын белсенділігі артып, клеткалардың биологиялык, тепе-тендігін езгертеді, сөйтіп, олар аутоантигендік қабілет алып, өзіңдік иммундық қор-ғаныс күштерінің шабуылына үшырайды. Бүл аурудың бір отбасында кездесетін жағдайлары болады, осының өзі онын гендерге байланысты екенін көрсетеді. А1, В8, ЭЮ, НЬА-нің гаплотиптері бар адамдарда ЖС-мен ауруға бейімділік болады.

Кеселдің шығуына себепші факторлар эр түрлі: физикалық жарақат, суық әсеріне ұшырау, созылмалы инфекция ошағының асқынуы, жедел инфекциялар (грипп, ан-гина, скарлатина т.б.) аурулир, вакциналар мен дәрі-дәрмектер (сульфаниламидтер, антибиотиктер), дистресс.

Патогенезі. Даму жолы күрделі, толық анықталмаған.

ЖС патогенезінің негізгі жүйелері:

Х.Иммундық. Т-лимфоциттер мен макрофаггардың белсенділігі артық, дермадағы бұзылысы ошағына енуі (клиникалық көріністе — тығыздана ісіну, индурация баста-луы), сөйтіп интерлейкин-1, фибронектинді (лимфокин, монокиндерді) шығаруы. Осының эсері фибробластардың пролиферациясын, коллаген мен гликозаминогли-қандардың түзілуін арттырады.

І.Коллаген және фиброз түзілуі. Қантамыр іргесінің тегіс еттері клеткаларының белсендігіне байланысты интерстициалдык жетілмеген коллаген I, коллаген базалды мембрана коллагені), фибронектин (фибробласттардың коллагендік матрикспен арабайланысын қамсыздандыратын), глюкозамин мен протеогликандар артық жасалады. Осының өзі тері және ішкі ағзалар фиброзына, кейін склерозына әкеледі.

Ъ.Микроциркуляция бұзылысы. Эндотелий пролиферациясы мен деструкциясына, қалындауы мен оның гиперплазиясына, тамыр іргесінің фиброзы мен склерозына байланысты. Бұл үрдістер (процестер) ұсақ тамырлар саңлауының тарылуыш, тіпті бітелуіне және өткізгіш капилляр санының азаюына соқтырады. Осымен қатар, микроциркуляцияның капилляр-венула бөлігіндегі телеангио эктазияларға гиперкоагуляция мен сіңгішгіштік бұзылысы қосылады. Клиника көрінісінде жалпылама Рейно синдромы, өкпе және бүйрек тамырлары жарақаттануы, трофикалық, ишемиялық жэне некроздану бұзылыстары айкын болады.

А.Аутоиммунды реакциялар. Оларды антигендік әсері бар жетілмеген коллаген туғызады. Басқа да антигендік детерминантар болуы ықтимал. Қан сарысуында коллагенге қарсы, ядроға қарсы антиденелер, циркуляциядағы иммунды комплекстер (ЦИК) табылады. Иммундық жүйенің клеткалык түріндеде бұзылыстар байқалады, олар Т- клеткалар субпопуляцияларының белсенісі, супрессорлық жұмысының төмендеуімен сипатталады.

Патоморфологиясы. Склеродермияға тән құбылыстар фиброз бен склероз; бірақ дәнекер тіні дезорганизациясының өзге фазалары да (мукоидты және фибриноидты ісіну, фибриноидты некроз бен гиалиноз) кездеседі. Көбінесе бұзылысқа кіші артериялар мен артериолалар ұшырап, олар өседі және толықтанады, сөйтіп жан-жағынан қысылуы мен облитерациясы байқалады. Жедел құбылыстар — фибриноидты некроз бен тамырлар тромбозы орын алады. Дисталдық бөлігінде микроциркуляторлык ағыс I нашарлап, тіндер мен ағзаларда ишемия және некроз ошақтары пайда болады, бұлардың салдары- дәнекер тіні ескелендігі мен склерозы. Тері бұзылысының кезендері: тыгыз ісіну, индурация жэне атрофия, склероз.

Жіктелуі. Ересек аурулардағы ЖС жіктелуі (Н.Г.Гусева, 1975) қолданылады.
ЖС жіктелуі (М.С.Гусева, 1975)

Клиникалык көрінісі. Дертті құбылысқа ағзалар мен жүйелердің әр қайсысы шалынуы мүмкін, сондықтан аурудың клиникалык белгілері де тым әрқилы. Тұрақты белгі — терлік синдром. Тері бұзылыстары көбінесе бет пен қолда (ЖС-ның акроск-леротикалық варианты), бірақ дараланған ошақты түрде тұла бойының басқа жерлерінде де бола береді. Склеродермия ошағының көлемі мен саны әр түрлі, өздері бұзылмаған тері бетінен анық байқалып, пішіні дөңгелек, сопақ не жалпақ келеді. Бұзылыс ошағындағы тері әуелгі кезде аздап ісіңкі, терісі қызыл түспен көмкеріледі, соңынан қатайып, піл түсіне ұқсас, тері өзгерісі ақыры атрофияға ұласады. Ошақты бұзылыстын «қылыш ізі түрі» типінде дертті құбылысқа тек тері ғана емес, оның астындағы шел кабаты, кейде сіңір, сүйек те қатысады. Аяқтағы тері бұзылыстары бүлшықеттер мен сүйек атрофиясы, контрактура, деформациялармен бірге байқалады.

ЖС-ның акросклеротикалъщ вариантындааурудың бет әлпеті өзгереді: бет терісі қатаюына, атрофиясына байланысты, бірте-бірте мимика қимылдары азаяды, мұрын ұшы үшкірленеді, ерні жұқарып, аузын ашу, тілін шығару қиындайды, қасы мен кірпіктері түсіп қалады. Қолдағы өзгерістер шынтақтың жартылай бүгіліп калуымен және склеродактилия дамуымен көрініс алады. Склеродермияның диффузды вариантында бұзылыска кеуде, арқа, іш, бұған қоса, аяқтерілері біржакты өзгеріске ұшырайды (гемисклеродермия). Кеуде мен аяк терілерінің тұтас бұзылысы, кейде тек симметриялы орналаскан ошақтар түрінде ғана болуы мүмкін. Дененің әр жерінде әр түрлі дәрежедегі өзгерістердің қатар жүруі де байқалады.

Аталған езгерістерден басқа атипті тері бұзылыстары кездесуі де ықтимал. Наукастардың 60%-да терілік синдром — ЖС-ның бастапқы көрінісі, 20%-да бұл алғашқы жылы білінсе, қалғандарында кейінірек, ауру басталысынан 2-6 жыл ара-сында косылады. Аурулардың барлығында дерлік кіиіі тамырлар спазмамен қатар, вазомоторлык, өзгерістер байқалып, бұл көбінесе саусактарға тән, шамалы тонғактықтан акроасфиксия, ұстамалы Рейно-Лериш синдромынан «ақ таңба» көрінісіне (1/3-де) дейін болады. Ауыр жағдайларда жұмсақ тіндер некрозы мен ұзақ уакыт жазылмайтын жаралар еріп, қосалкы инфекция жабысуы мүмкін. Шеткі вазоспастикалық синдром тек біріншілік емес, ол кеселдін ұзына бойына жалғыз көрінісі болып, ЖС-ның көп сипатының көшін бастайды. Вазоспастикалық көрініс кейде бет аумағында, тілдің ұюы түрінде білінеді. Бұдан өзгеше, олар криз түрінде бас ауруының ұштамасы, бас айналу, құсу, өңінін бозаруы, қан кысымының көтерілуімен байқалуы мүмкін. Ішкі ағзалар тамырының спазмы кейде жүрек тұсының ауыруы, ауа жетпеу сезімімен қабаттасады тәбет төмендеуі, жүту киындауы, әсіресе құрғақ тамақ жегенде; эпигастрий аумағындаіркіліс, күю сезімі, іш ауыруы, біразында лоқсу, не құсу, іш тоқтауы байқалады. Аш, ток ішек перистальтикасы да азайып, шектердің кейбір бөліктері кенейеді. Ішек ішіндегі кұрамның эвакуациясы кідіріп, кейде ішектің толык атониясына ұқсайды. Морфологиялык зерттеу шырышасты қабатынын фиброздык тін есебінен қалындап, ұлтабар бездерін (Бруннер) қысып тұрғанын және бұлшықет атрофиясын аныктайды. Асқорыту және сіңіру қызметтері бұзылып, мальабсорбция синдромы туады, бұл дистрофияға әкеліп, баланың өсуі мен жетілуін кідіртеді.Бүйрек бұзылысы науқастардың 50%-нан астамында байқалғанымен ағымы негізінен

субклиникалық болып, айқын зәр өзгерісі бола қоймайды; кейде нефриттің латенттік түрі басым, өтпелі альбуминурия, зәр тұнбасының жартымсыз көрінісімен білінеді. Дегенмен үдемелі склеродермиялык нефропатияның бұл түрінін, соңы артериалдык гипертония мен гиперазотемияға айналуы мүмкін.

Функционалдық зерттеу тәсілдері жасырын ағымды бүйрек патологиясын анықтауға көмектеседі. Бұның ерте кезеңіне тән өзгерістеріне проксимаддык өзекшелер қызметінің бұзылысы, буйректік плазма ағысының кемуі және фильтрация артуы жатып, бұлар нефросклероз бен компенсаторлы түрдегі қантамырлар тонусы жоғарылауының салдары болады. Нағыз (шынайы) склеродермиялық бүйрек қатерлі гипертензияның және ЖБЖ-нің кенет дамуымен (ауыр вазоспазм мен қыртысты қабат некрозына байланысты) ерекшеленеді.

Дерттің клиникалық белгілері дамыған жағдайында оларды-синдром(каль-циноз, Рейно феномені, эзофагопатия, склеродактилия, телеангиоэктазия) деп атайды.

Лабораториялық керіністері ерекше емес, шеткі кан сынағында лейкоцитгер саны қалыпта не нейтрофилді лейкоцитоз, жиірек эозинофилия (8-15%-ға дейін), гипох-ромды анемия, ЭТЖ-ның аздап жоғарылауы (18-30 мм/сағ.) анықталады. Гиперпротеинемия мен РФ (ревматоидтык фактор) типті молдисперсті белоктар есебінен гипергаммаглобулинемияға тенденция болады. Кейбір науқастарда кесел белсенділігінің қызу кезеңінде М жэне О иммуноглобулиндер мөлшерінің жоғарылауы, АНФ мен ДНК-ға қарсыденелер түзілуі, кейде ЬЕ-клеткалары аныкталады.

Аурудың клиникалық көрінісінің алуан түрлілігі және ылғи үдемелі түрі кеселдің 1-2-ші жылында тірек-қозғалыс аппаратының ауыр бүзылысы дамуына өкеледі. Көбінесе пронесс созылмалы жүреді, бірак жедел де өтуі мүмкін.

Диагаозы және ажырату диагаозы. Диагноздың негізгі шарттарына Рейно-Ле-риш синдромы, склеродермиялыктері бұзылысы, тырнақ флангаларынын остеолизі, остеопороз бен кальциноз (Тибьерж-Вейссенбах синдромы), буын-бұлшықет кон-трактурасы синдромы, базалдык пневмосклероз, үлкен ошақты кардиосклероз, ас-қорыту ағзаларының склеродермиялык бұзылыстары (ең алдымен өңеш), нағыз склеродермиялық бүйрек жатады.

Кей жағдайларда тері, ет, бүйрек биоптаттарын морфологиялык зерттеу қажет. ЖС-ны Бушке склеродермасы мен фенилкетонуриядан ажырату керек. Алдың-ғысына индуративті өзгерістер көрінісінің этаптылығы (кезегі) тән: алдымен бет, одан соң иык, кеуденін тері-тері асты тіндерінің тастай қаттылығы, бірақ саусақтар мен аяқ, табанда ондай өзгеріс болмайды. ЖС-да, керісінше, терінің фиброзы мен атрофиясы, трофикалык бұзылыстар мен пигмент түзу функциясының өзгерісі ошак-тармен ғана, ал түгел индурациялык қатаю тән емес.

Кеселдің ең ерте және тұрақты көрінісінің бірі - тірекқозгалыс аппаратының бұзылысы: жүріс өзгерісі, ірі жэне кіші буындарда контрактура дамуы. Осылар кейін балаларды мүгедектікке соқтырады. Бұның өзі миопатиялық синдром, миалгиямен қабаттасады.

Буындық синдром склеродермиялык полиартрит не полиартралгиялар және периартрит (периартикулярлык тіндер фиброзынан) түрінде аурулардың бәрінде дерлік байқалады. Аталған полиартриттер салдары-тұракты созылу-бүгілу контрактуралары, олар кейде анкилоздарға әкелуі мүмкін.

Периартикулярлық тіңдерде фиброздық өзгеріс басым болғандықтан рентгеңде деструкция анықталмайды, сіңір сактаулы, бірақ аса ауыр жағдайларда сүйек анкилозы, оның мүжілісі (узурация) байқалады. Кейде периартикулярлык аймақтың эктенуі кездеседі. Бұл жағдай тері, шел қабаты, сирек- бүлшықет пен ішкі ағзаларда байқалып, ауыр дегенеративті-некротикалык құбылысқа соқтыруы мүмкін. Аурудың үдейінде кальциноз дамиды.Кейде ошақтарынан өздігінен қоймалжың зат бөлініп, жазыла коймайтын жара пайда болады.

ЖС-сы бар балалардың 1/3-де дистрофия дамып, кеселдің жоғары белсенділігі көрсеткіші ретінде кызыну білінеді.

ЖС-ның висцералдың көрінісіфункционалдык, аспаптык жэне рентген-дік тәсіл көмегімен ғана анықталады. Жиілігі және болжам мәні бойынша бұған жүрек өзгерістері жатады, олар негізінен миокардит; еш шағымы болмағанмен, ол науқас-тардың бэрінде дерлік кездеседі. Әрбір екінші сырқатта тахикардия, жүрек үндерінің аздап көмескіленуі, кейде шамалы систолалык шу, өкпе артериясы тұсынан II —тон-ның акценті естіледі.

ЭКГ қорытындысында көбінесе миокардтың метаболикалык бұзылыстары, ырғақ пен өткізгіштік өзгерістері орын алады. Диагнозды қоюдың бағалы тәсіліне УДТ (УЗИ) жатады. Индуративті ісіну мен склерозға байланысты миокардтың эластика-лық қабілеті азаяды, яғни кішкене, ригидті жүрек калыптасады. Эндокард бұзылысының көрінісі-хорда мен какпақша аппаратының қалындауы, бұған қоса, перикард кабатының қатаюы мен ішіне шамалы сұйык жиналуы. Бірте-бірте жүрек-қантамырлық жетіспеушілік дамуы ыктимал.

Өкпе бұзылысы наукастардың көбінде байқалады, бірак ентігу, жөтел сияқты алғаш шығатын шағымдар кесел бастамасынан 2-3 жылдан соң не одан да кейін білінеді. Қарағанда - перкуторлық қораптық үннің естілуі, демалыс әлсіздігі байкалады. Рентгенограммада өкпе керінісінің жоғары мөл