Патофизиология базальных ганглиев

Тяжелые двигательные симптомы, сопровождающие нарушения в базальных ганглиях, можно разделить на две категории- гипофункциональные (недостаточность) и гиперфункциональные (избыточность). К первым относят акинезию (буквально - отсутствие движений); ко вторым - ригидность (повышение мышечного тонуса), баллизм (крупноразмашистый гиперкинез конечностей), атетоз («червеобразные» движения), хорею (быстрые подергивания), тремор (дрожание). Симптомы второй категории - признаки избыточной возбудимости двигательной системы, объясняемой растормажива-

ГЛАВА 5. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ 117

нием. Современный подход заключается в стремлении выяснить природу этих расстройств с точки зрения гипо- или гиперфункции медиаторных систем.

Гипофункция дофаминергической системы и болезнь Паркинсона [37]. Триада симптомов,характеризующая болезнь Паркинсона (паркинсонизм), наиболее распространенное заболевание базальных ганглиев, включает ригидность, тремор и акинезию. Вследствие мышечного гипертонуса усилены тонические (но не фазические) рефлексы растяжения; даже при медленном вытягивании конечности возникает восковая ригидность, часто периодического характера («симптом зубчатого колеса»). Особенно сильно дрожат пальцы, а иногда также губы и другие части тела.

Акинезия проявляется рядом симптомов. Больному трудно начать и завершить движение, временами произвольные движения могут «замирать». Становится чрезвычайно трудно выполнять одновременно два действия. Лицо больного невыразительно, как маска, модуляция речи ослаблена; во время ходьбы он не может нормально взмахивать руками, идет мелкими шажками, обычно - согнувшись вперед.

Количественный анализ двигательных нарушений при паркинсонизме проводят с помощью автоматического усреднения электромиографических записей, что повышает точность оценки патофизиологических процессов и результатов лечения. Как и следовало ожидать, время реакции часто увеличивается, главным образом из-за замедленности движений. Нарушается также предварительная коррекция позы перед произвольными движениями. Больному паркинсонизмом очень трудно отслеживать пальцем подвижный источник света, особенно при неожиданных сменах направления его движения. Если эта траектория изменяется регулярно (например, «мишень» перемещается по синусоиде), палец больного следует по ней с запозданием, тогда как у здорового человека-с опережением. Больной паркинсонизмом часто не в состоянии выполнить два или несколько движений одновременно (например, сжимая кисть, согнуть руку в локте). Каждое из них завершается до начала следующего. Обобщая, можно считать главным дефектом при болезни Паркинсона нарушение планирования движений.

В 1919 г. в докторской диссертации Третьякова было впервые упомянуто о том, что на свежих срезах посмертных препаратов мозга больных паркинсонизмом черное вещество выглядит гораздо светлее, чем в норме. Это наблюдение привело в конечном итоге к выводу о дегенерации при этой болезни его дофаминергических нейронов (темный цвет здесь обусловлен пигментом меланином — побочным продуктом синтеза дофамина, откладывающимся в дофаминергических клетках компактной части). После их гибели в стриатуме резко падает содержание

дофамина. У этого открытия были далеко идущие последствия. Когда выяснилось, что симптомы паркинсонизма вызваны потерей дофаминергической иннервации стриатума, удалось разработать чрезвычайно эффективный метод заместительной терапии. Введение больному непосредственно дофамина не имеет смысла, поскольку он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Преодолевают это затруднение, используя его предшественник L-дофа (леводофа),который может проходить из крови в мозг. Обычно одновременно вводят ингибитор декарбоксилазы, чтобы предотвратить превращение L-дофа в дофамин в периферических тканях (ингибитор через гематоэнцефалический барьер не проникает). Таким образом, весь введенный L-дофа поступает в мозг, где декарбоксилируется с образованием дофамина. К счастью, основное улучшение касается акинезии, ранее практически не поддававшейся лечению; на ригидность и тремор дофамин влияет меньше. Очевидно, между дефицитом дофамина и акинезией существует причинная связь. После приема L-дофа в течение нескольких лет лечение становится менее эффективным, вероятно, вследствие вторичных изменений дофаминовых рецепторов.

В некоторых случаях тяжелые симптомы паркинсонизма развиваются у людей с зависимостью от синтетических наркотиков. Это обусловлено примесью в них производного пиридина N-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина (МФТП) [35]. Один из его метаболитов обладает нейротоксическими свойствами и действует преимущественно на дофаминергические нейроны черного вещества. МФТП применяется также для индукции напоминающих паркинсонизм симптомов в экспериментах на животных (например, мышах), что очень важно для изучения еще остающихся проблем этой болезви. Антагонисты дофамина, например производные фенотиазина и галоперидол, используемые в психофармакологии, также могут вызывать близкие к симптомам паркинсонизма нежелательные побочные эффекты.

Интересно, что еще до начала применения L-дофа некоторого улучшения у больных удавалось добиться с помощью антагонистов ацетилхолина (производных атропина). Как сейчас считается, в отсутствие дофаминергической системы происходит растормаживание холинергических нейронов. Согласно этой теории, в норме действие этих двух медиаторных систем тонко взаимосбалансировано.

Гипофункция ГАМКергической и холинергической систем; хорея и баллизм. Хорея, впервые описанная Гентингтоном, представляет собой наследственное дегенеративное заболевание базальных ганглиев, характеризующееся непроизвольными судорожными подергиваниями. При посмертном исследовании отмечается резкое уменьшение количества нейронов стриатума. Поражаются прежде всего синтезирующие ГАМК стриопаллидарные и стрионигральные нейроны, а также местные холинергические клетки. Отсутствие осуществляемого стрионигральными нейронами торможения ведет к гиперактивности дофаминергических клеток. Это еще один случай нарушения баланса, в данном случае - между дофаминовой, ацетилхолиновой и ГАМК-системами.

При гемибаллизме наблюдаются резкие непроизвольные размашистые движения с одной стороны

118 ЧАСТЬ II. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ И ИНТЕГРАТИВНЫЕ ФУНКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

тела, обычно как результат одностороннего повреждения сосудов субталамического ядра. Поскольку его ГАМКергические нейроны дают проекции к бледному шару, вполне вероятно, что такие движения обусловлены растормаживанием последнего. Однако попытки лечения этой болезни путем введения ГАМК или ее агонистов не принесли успеха.