Столбняк (этиология, диагностика, лечение на этапах эвакуации).

. СТОЛБНЯК Общий столбняк (тетанус) — это специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и об­щей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного по­ражения UHC. Изредка встречаются местные формы столбняка конеч­ностей, которые не представляют серьезной опасности Однако мест­ный столбняк лииа, головы сопряжен с риском опасных расстройств дыхания

По этиологии различают столбняк раневой (после ранении, ожогов или отморожений), а также послеоперационный, сравнитетьно часто связанный с удалением старых инородных тел При отсутствии види­мых повреждений говорят об идиопатическом столбняке В таких слу­чаях возбудитель попадает в глубокие трещины подошвенной поверх­ности стоп (хождение босиком), либо в небольшие раны, успевшие за­жить к началу заболевания

В истории прошлых воин частота стопбняка среди раненых была очень высокой В годы первой мировой воины в русской армии столб­няк регистрировали в 5-7 случаях из каждой 1000 раненых В период Великом Отечественной воины частота столбняка, благодаря внедре­нию ранней первичной хирургической обработки ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз (0,5-0,7 на каждую 1000 ра­неных). В то же время в армиях государств, заблаговременно иммуни­зировавших призываемые контингента для участия в воине (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи этой инфекции Воен­нослужащие армии Германии, Японии нрошли плановой иммхни- эаиии против столбняка и заболевали очень часто (как и в годы первой мировом войны). В послевоенные годы в нашей стране, как и в друшх развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно сни­зилась благодаря широкомасштабной иммунизации населения (в гом числе военнослужащих) вакцинами, содержащими столбнячный ана­токсин (АКДС и ДР-).

Возбудитель столбняка Clostridium tetam — широко распространен­ная в природе трамположительная палочка с булавовидным уплотненпем на конце — относится к строгим анаэробам; в процессе роста об­разует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глу­боких ранах, содержат их инородные тела и некротизированные, силь­но загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин — один из самых сильных природных нейротропных ядов.

Тетанотоксин состоит из двух основных фракций — тетаноспазмин, поражающий нервную систему, и тетанолизин, вызывающий гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму и в составе нервных стволов достигает двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гематоэниефаличе- скин барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно по­ражаются структуры, ответственные за функцию центрального тормо­жения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тетанотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении им­пульса через межнеиронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонно­стью к артериальной гипотензии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения.

К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка отно­сятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ошушения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны — «входных воротах» инфекции могут наблюдаться фибриллярные подергивания мыши, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляется и нарастает один из симптомов «классической триады», описанной еше

Гиппократом — тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В ре­зультате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобре­тает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение — «сардо­ническая улыбка» (рис. 8 4). В раннне сроки развития столбняка появ­ляется напряжение передней стенки живота, которое может потужить причиной напрасной лапаротомии.

Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гиперто­нуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке — на длин­ные мышцы спины, поясничную область, всего туловища, а также ко­нечностей. Распространенная мышечная ригидность представляет то­нический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раз­дражители, но через некоторое время и при тяжелых формах заболева­ния они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетанические) судороги характерны только для столбняка (рис. 8.5). В тяжелых случа­ях очередной либо внезапно развивающийся в судорогах приступ при­водит к остановке дыхания (апноэтический криз).

Чем глубже специфическая интоксикация организма, т. е. чем тяже­лее заболевание, тем короче инкубационный и начальный периоды и тем быстрее нарастают все клинические симптомы Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2-3 недели; период начала заболевания (время от первого симптома до генерализации судорог) — не короче 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче, инкуба ционный — 7—9 сут. период начала заболевания — 1^3 cvr

Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто оши­бочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних

 

повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномонична «классиче­ская» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нарастаю­щая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов ко­нечностей (кистей рук. стоп ног).

Современное лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в отделении реанимации и интенсив­ной терапии. По возможности выделяют тихую изолированную палату с рассеянным светом, обеспечивают постоянное наблюдение (опас­ность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии).

В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит противо- судорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих рас­стройством дыхания. В лечении технических судорог эффективны внутримышечные инъекции гексенала, тиопентала, нейроплегической смеси (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин). Противосудорожная эффективность перечисленных средств более вы­ражена при их комбинированном применении; при этом заметно сни­жаются их дозы. Например, целесообразно действие стандартной ней­роплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке. Главная цель противосудорож- ной терапии — устранить угрозу асфиксии при минимальном седативном эффекте.

При лечении заболевших столбняком тяжелой степени важна хоро­шая организация и главное — обеспечение постоянной готовности к незамедлительному устранению внезапных апноэтических кризов. Уг­розу судорожной асфиксии удается устранить, если в тяжелых случаях заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер и дер­жать наготове миорелаксанты. Возле раненого со столбняком должен постоянно находиться аппарат для ИВЛ и электроотсасыватель.

Когда применение противосудорожных препаратов не устраняет уг­розы судорожной асфиксии, а их дозы приводят к чрезмерному угнете­нию дыхания; показан переход на систематическое введение миоре- лаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение столбняка в течение ближайших 1-1,5 недель превращается в типич­ную интенсивную терапию. Ее ключевыми моментами являются: адек­ватное проведение ИВЛ, систематическая санация трахеи и бронхов, уход за трахеостомой, восполнение энергетических затрат организма, предупреждение легочных осложнений (ателектазы и др.). Содержание эритроцитов восстанавливают переливаниями крови; утрату воды, электролитов, белков — инфузиями альбумина, плазмы, солевых и энергетических растворов. Кишечник систематически очишают с по- мошью клизм и слабительных.

Противостолбнячную сыворотку (ПСС) с лечебной иелыо вводят в рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 ML Сыворотку разводят на изотоническом солевом растворе (не менее чем 1 10) и по ловину дозы вливают в первые часы начинающегося лечения осталь ное вводят однократно в мышцу При возможности вместо стандарт ной (лошадином) сыворотки вводят гомологичный (человеческий) ан титоксин или иммуноглобулин полученные от аоноров иммунизированных анатоксином против столбняка Гомологичные препараты лишены опасных побочных эффектов (анафилактических и др) и создают защитный уровень антител при введении минимальных доз (500 ME внутривенно и 500 ME внутримышечно) Перенесенный столбняк не оставляет после себя иммунитета, и после выздоровления раненого подвергают трехкратной иммунизации анатоксином

Рана — предполагаемые «входные ворота> инфекции — подлежит ревизии сразу после поступления раненого с подозрением на столбняк или при возникновении у него первых признаков инфекции Показана срочная вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел некротизированных тканей и тщательное промывание раны раствором перекиси водорода В дальнейшем рану ведуг откры тым способом со сменой влажно высыхающих повязок с частотой 2-3 раза в сутки У раненых с заживающими ранами к моменту проявле ния столбняка, швы следует удалить и под анестезией провести реви зию, вторичную хирургическую обработку

Антибиотики назначают для предупреждения инфекционных осложнении в ране и 1егких

Летальность даже при современном уровне лечения столбняка оста- ется высокой (35—40%), в основном за счет тяжелых легочно сердеч­ных осложнении в виде ателектазов и пневмонии в группе раненых переводимых на режим многодневной миорелаксации и ИВЛ Поэтому столь важна повсеместная иммунизация вакцинои АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста которая создает надежную защищенность ог стоабняка уже после 3-4 и прививки

На этапах медицинскои эвакуации у военнослужащих привитых трехкратно, для экстренной иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слизистых оболочек применяют толь ко столбнячный анатоксин (0 5 мп подкожно однократно) При подо зрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап оказания специализированной хирургическои по мощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями)