Понятие о госпитальной инфекции. Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургических стационарах. Профилактика воздушной и капельной инфекции

Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) инфекция -это ин­фекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с ин­фицированием больного во время пребывания в больничных стационарах или выполнением медицинских манипуляций.

Причиной развития госпитальной инфекции чаще всего бывают услов­но-патогенные микроорганизмы:

• стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, протей и др.;

• вирусы (гепатит В, СПИД, аденовирусы, респираторные вирусы);

• грибки (кандиды, криптококки, дерматофиты);

• протозойные (пневмоцисты);,

• метазойные (чесоточный клещ).

Основные пути контаминации при госпитальной инфекции: контакт­ный, аэрозольный, пищевой, парентеральный.

Выделяют следующие нозологические формы госпитальной инфек­ции:

• все острозаразные инфекционные заболевания, подлежащие обяза­тельному учету и оповещению (приказ МЗ СССР № 1282 от 29.12.79);

• все случаи и формы сепсиса, бактериального шока, развивающиеся после медицинских вмешательств;

• все случаи госпитальной инфекции, связанные:

- с родами и абортами;

- с оперативными вмешательствами;

- с инъекциями, переливанием крови, гемосорбцией, использо­ванием аппаратов ИВЛ, АИК;

- с эндоскопическими исследованиями, катетеризацией сосудов;

- с пищевыми токсикоинфекциями.

Все случаи госпитальной инфекции регистрируются, по ним ежеме­сячно и за текущий год проводится отчет.

Следует учитывать, что все возбудители госпитальной инфекции ус­тойчивы к основным антибактериальным и антисептическим средствам, развиваются у больных с резко сниженным естественным иммунитетом, у ослабленных больных с тяжелой соматической патологией (сахарный диа­бет, злокачественные новообразования, анемия, алкоголизм, больные, по­лучавшие гормональную терапию, цитостатики и лучевую терапию), а так­же при нарушении правил асептики и антисептики.

Основные принципы профилактики госпитальной инфекции. Про­филактика госпитальной инфекции осуществляется путем проведения ком­плекса мероприятий, регламентируемых приказом № 720 «Комплекс меро­приятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Он включает:

• строжайшее соблюдение и выполнение принципов асептики и анти­септики в работе хирургических стационаров;

• повышение устойчивости организма больных и медперсонала к ин­фекции;

• сокращение сроков предоперационной подготовки больных;

• проведение предоперационной антибактериальной профилактики по разработанным схемам для оперативных вмешательств на разных анатомических областях;

• рациональное назначение антибактериальных препаратов в после­операционном периоде;

• ограничение контакта больных хирургического профиля с родствен­никами до и после операции;

• строгий контроль за питанием больных.

Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургических стационарах. ВИЧ-инфекция - это заболевание, вызываемое Т-лимфотропным вирусом, ха­рактеризующееся генерализованной лимфаденонатией, различными оп­портунистическими инфекциями, опухолевыми поражениями и вирусоно-сительством. Источник инфекции - больные с клинически выраженными симптомами СПИДа. Вирус обнаружен в крови, сперме, моче, слезах и слюне зараженных. Выделение его наблюдается более чем у 85% больных СПИДом и лимфаденопатией, содержащих антитела к ВИЧ. Безусловно, признанными путями передачи являются прямой контакт при половых сно­шениях независимо от способа их осуществления, через кровь и ее препа­раты от инфицированных доноров, через предметы, загрязненные кровью источников инфекции при наличии мелких дефектов на коже и слизистых оболочках. Имеет место вертикальная передача инфекции от матерей, больных СПИДом или вирусоносительниц ВИЧ-инфекции, а также через грудное молоко детям.

Определены контингенты повышенного риска инфицирования ВИЧ-ин­фекцией. К группе риска инфицирования ВИЧ-инфекцией относятся и ме­дицинские работники, особенно хирургических стационаров, так как име­ются возможности контакта с кровью и другими биоматериалами больных СПИДом, которые могут обратиться к хирургу по поводу любого хирурги­ческого заболевания, в том числе и при необходимости оказания экстренной медицинской помощи. Возможно заражение ВИЧ-инфекцией при транс­плантации органов и тканей, эндоскопических методах исследования.

В хирургических стационарах профилактика ВИЧ-инфекции вклю­чает:

• выявление вирусоносителей и больных СПИДом (обследованию под­лежат все больные, относящиеся к группе риска ВИЧ-инфекции, а также больные, подвергающиеся оперативному лечению и инвазив-ным методам диагностики);

• обследование медицинских работников хирургического стационара 2 раза в год на австралийский антиген, реакцию Вассермана и ВИЧ-ан­титела;

• строгое соблюдение техники безопасности медперсонала и профи­лактику профессионального заражения ВИЧ-инфекцией.

Каждый хирург должен помнить о СПИДе и фиксировать внимание на его маркерах, собирая анамнез и осматривая больного при оказании экс­тренной хирургической помощи, так как сам больной может скрывать свою болезнь или не знать, что болен. Поэтому в работе медицинского персона­ла следует руководствоваться общими правилами предосторожности, рег­ламентируемыми МЗ РБ (1987), «Основные положения профилактики про­фессионального заражения СПИДом».

При работе с биоматериалами и предметами, загрязненными ими:

• не допускаются к работе сотрудники, имеющие повреждения кожи;

• используются индивидуальные средства защиты: халат хирургичес­кого типа, резиновые перчатки, маска, очки, влагонепроницаемые фартуки, нарукавники, бахилы или резиновые сапоги.

При попадании биоматериала на халат, одежду, обувь:

• загрязненное место обработать дезсредством (3-6% раствор водорода пероксида, 3% раствор хлорамина, 1% водный раствор йодонатаи т.д.);

• кожу над местом загрязнения протереть спиртом, обмыть водой с мы­лом, повторно обработать дезсредством;

• обувь протереть дважды ветошью, смоченной дезсредством. При загрязнении кожи биоматериалом:

• обработать место загрязнения 3% раствором водорода пероксида, 3% раствором хлорамина, спиртом, спиртовым раствором хлоргексиди-на или другим дезсредством;

• промыть место загрязнения водой с мылом или моющим средством, повторно обработать спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлор-гексидина.

При попадании биоматериала на слизистые оболочки:

• полость рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раство­ром калия перманганата;

• полость носа - закапать 30% раствором альбуцида или 0,05% раство­ром калия перманганата;

• глаза - промыть проточной водой, закапать повторно 30% раствором альбуцида.

При загрязнении биоматериалом в условиях повреждения кожи во вре­мя работы:

• снять перчатки;

• выдавить из раны кровь;

• обработать рану и окружающую кожу 70% раствором спирта или 5% настойкой йода, при уколах - 3% раствором водорода пероксида, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина; вымыть руки проточной водой с мылом, осушить стерильной салфеткой;

• обработать рану и кожу рук спиртом или спиртовым раствором хлор­гексидина;

• заклеить рану пластырем;

• надеть напальчник;

• при необходимости продолжить работу, надев новые перчатки.

17,18, Структура и организация работы хирургического отделения, его планировка, основные помещения и их устройство. Палаты, перевязочная, их оборудование. Операционный блок, его устройство. Уборка операционной и перевязочной. Поведение персонала и посетителей (студентов, врачей) в операционной.

При развертывании хирургического отделения нужно учитывать особенности контингента больных и предполагаемый объем хирургической помощи. Площадь палат общехирургического отделения определяется из расчета 6,5-7,5 кв.м на одну койку. Наиболее удобны небольшие палаты на 2-4 койки (изолятор - на 1-2 койки), оснащенные отдельным санузлом.

Кроме палат предусматривается развертывание подсобных помещений: перевязочная, манипуляционная, бельевая, столовая, буфетная, ванная, санитарные узлы для персонала, сестринская,ординаторская, кабинет заведующего отделением и др.

В районных и участковых больницах на 75 и более коек предусматривается отдельное общехирургическое отделение. В более крупных районных, городских и областных больницах развертывается несколько хирургических отделений с выделением отделения хирургической инфекции, абдоминальной хирургии и травматологического отделения. В больших клиниках и научно-исследовательских институтах создаются специализированные хирургические отделения на 30-60 коек (онкологическое, урологическое, нейрохирургическое, торакальной хирургии, сосудистой хирургии, кардиохирургическое, микрохирургическое и др.). Это позволяет избежать смешивания различных контингентов больных и возникновение ряда осложнений при их лечении.

Особенно важное значение имеет изолированное размещение больных с острой хирургической инфекцией. Размещение этих больных в общих отделениях или палатах является серьезным нарушением современных правил госпитализации хирургических больных и таит в себе опасность гнойных осложнений у больных, перенесших асептические операции. Известно, что при поступлении в стационар лишь у 5% хирургических больных выявляют патогенные микробы, через месяц - у 70%, а спустя 1,5 месяца уже у 100% больных. Поэтому целесообразно размещать больных в палатах, группируя их с учетом времени поступления.

В общехирургических отделениях рационально разворачивать две перевязочные (для больных с раневой инфекцией и с асептически заживающими ранами) либо перевязку больных с хирургической инфекцией производить в конце рабочего дня. Работают в перевязочных в чистых халатах, масках, перчатках, после каждой перевязки производят дезинфекцию рук. В промежутках между перевязками и в ночное время включают бактерицидные лампы. Для очистки воздуха применяют воздухоочистители передвижные рециркуляционные ВОПР-0,9 или

ВОПР-1,5. Бактериальная обсемененность в течение первых 15 минут их непрерывной работы снижается в 7-10 раз.

УСТРОЙСТВО И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА.

Операционные блоки удаляют от хирургических отделений, пищеблоков и санузлов. Наилучшие условия удается создать при размещении операционного блока в изолированном помещении, соединенном с главным корпусом переходом и связанном с отделением реанимации и интенсивнй терапии. Размещают их с ориентацией окон на север и северо-запад, так как перегрев помещений солнечными лучами в летние месяцы создает неблагоприятный климат для персонала и больных. Для защиты операционного блока от неблагоприятных факторов внешней среды (городской шум, запыленность атмосферного воздуха) его следует располагать в верхних этажах здания, не ниже второго.

Основной принцип планировки заключается в максимально возможном удалении помещений для асептических вмешательств от так называемых септических зон. Должно быть полное разделение между операционными для чистых и гнойных заболеваний в отношении оборудования, белья и хирургических инструментов.

Требования к оснащению операционных для хирургической инфекции, их планировке и режиму так же, как и к асептическим, они зависят лишь от вида и характера производимых оперативных вмешательств.

В операционном блоке необходимы следующие группы помещений:

1) операционные помещения (операционные залы, наркозные, аппаратные, предоперационные, палаты пробуждения);

2) помещения для персонала (санпропускник, комнаты хирургов, сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, протокольная);

3) хозяйственные помещения (бельевая, для хранения инструментов и для хранения крови и кровезаменителей;

4) производственные помещения (помещения заготовки перевязочного материала, автоклавная, стерилизационная, центральное стерилизационное отделение).

В зависимости от специфики хирургической деятельности в операционных блоках дополнительно размещают рентгенооперационные для катетеризации сердца и рентгеноконтрастных исследований, лаборатории искусственного кровообращения и искусственной почки, лаборатории срочных анализов, эндоскопические залы, гипсовальные и др.

Для создания условий асептики при проведении операции в операционном блоке должно осуществляться строгое и четкое зонирование помещений. К первой зоне относятся помещения, к которым в отношении асептики предъявляются самые строгие требования (операционные залы, стерилизационные, лаборатория искусственного кровообращения). Ко второй зоне относятся помещения, непосредственно связанные с операционной (предоперационные, наркозные, аппаратные); предоперационные и наркозные с помещениями третьей зоны связаны через внутренний

коридор. К третьей зоне относятся остальные помещения внутри чистой зоны санпропускника (инструментально-материальная, лаборатория срочных анализов, зал пробуждения больных, помещения медицинских сестер, хирургов, протокольная и др.).

Отделка помещений операционного блока. Стены операционных помещений должны иметь поверхность из водостойких материалов, быть без щелей, непроницаемы для пыли и насекомых. Места соединения стен, пола и потолка в операционных должны быть закругленными, гладкими и выполняться из материалов, допускающих многократное мытье и дезинфекцию, лучше всего облицовать кафельной плиткой.

В операционных стены желательно облицевать (окрасить) серо-зеленым, зелено-голубым или оранжевым кафелем, т.к. эти цвета меньше утомляют зрение персонала. Поверхность потолков в операционной должна быть матовой. Полы в операционных, наркозных, стерилизационных и других специализированных помещениях должны быть покрыты водонепроницаемыми материалами, легкомоющимися и выдерживающими частую обработку дезинфицирующими растворами. С целью предупреждения возможных взрывов газовых смесей необходимо, чтобы полы и покрытия были антистатическими. Медицинская мебель в операционных должна быть переносной, легкой, с гладкой поверхностью, простой поконструкции и хорошо дезинфицируемой

Назначение основных помещений операционного блока: Современные операционные блоки имеют сложное оборудование, которое размещается в аппаратных, помещениях для искусственного кровообращения, рентгенооперационных, гипсовальных и т.п.

В операционных размещают светильники, операционный стол, инструментальные столики операционной сестры, подставки для биксов, наркозную аппаратуру, электрокоагуллятор. В современных операционных вместо стационарных подвесных и передвижных светильников используют сферическое освещение с потолка и стен, их конструируют без окон, с устойчивой работой кондиционеров. Интенсивность освещения в ране увеличивается благодаря применению хирургами налобных ламп и освещения через пропускающие свет крючки. В операционной должна быть централизованная подводка кислорода, закиси азата, сжатого воздуха и вакуума.

Предоперационная предназначена для обработки рук персонала. Наркозная используется для введения больного в наркоз, а также для подготовки анестезиологов к работе в операционной. Введение в наркоз можно осуществить и в операционном зале.

Аппаратная предназначена для установки дистанционной контрольно-диагностической аппаратуры. Непосредственное сообщение между аппаратной и операционной исключается. Между этими помещениями должна быть установлена двухсторонняя связь, передача с дублированием основных показателей состояния оперируемого анестезиолагам и хирургам на табло в операционную.

При отсутствии центрального стерилизационного отделения в операционном блоке создаются стерилизационные помещения для текущей стерилизации инструментария. Стерильные инструменты передаются из стерилизационной в операционную через окно.

Для уменьшения риска загрязнения в современных операционных ограничено присутствие на операции посторонних лиц (студентов, врачей, курсантов) Они наблюдают за ходом операции по телевизору или через стеклянный потолок, находясь вне операционной.

Лица, участвующие в операции, проходят строго регламентированную санитарно-гигиеническую обработку. В зоне санпропускника персонал раздевается и оставляет одежду в индивидуальных шкафчиках. В чистой зоне, куда можно попасть только пройдя душевую кабину, размещают шкафчики с гнездами для пакетов с чистым бельем разных размеров, костюмов и обуви операционного блока. Вход в операционную в уличной обуви воспрещен.

Операционную бригаду желательно обеспечить специальной бактерицидной одеждой из плотного импрегнированного хлопчатобумажного материала (летилен), непроницаемого для жидкостей и бактерий.

Операционное белье используют только в зоне операционного блока, поэтому оно должно иметь отличающуюся от другой одежды окраску (зеленая или др.).

Медицинские шапочки должны закрывать волосы на голове как у мужчин, так и у женщин. Маска закрывает рот и нос, она выполняет роль фильтра. Изготавливают ее из 4-х и более слоев марли или хлопчатобумажной ткани. Наиболее удобны маски с колпаком одноразового пользования. В области крыльев носа маска моделируется с помощью специального металлического хомутика.

Большое значение уделяется и выдыхаемому воздуху. Кроме масочного укрытия носа и рта предложены специальные системы удаления накапливающихся продуктов жизнедеятельности организма. Во время особо чистых операций (трансплантация органов, имплантация клапанов сердца) в ряде клиник оперирующие хирурги и операционные сестры надевают специальные костюмы и шлем, под которые поступает свежий воздух, подводимый в области лба. Выдыхаемый воздух и испарения кожи удаляются в области лица и шеи с помощью вакуумных насосов за пределы операционной. В шлем встроены системы связи или общения между членами бригады и устройство для охлаждения тела. Используют эту систему при необходимости соблюдения строжайшей асептики в условиях абсолютно стерильных операционных.

Устройство операционного блока

I — зона стерильного режима: это операционный зал и предоперационная;

II — зона строгого режима;

III — зона ограниченного режима;

IV — зона общего режима.

Операционный блок находится под непосредственным наблюдением старшей операционной сестры. В нерабочее время в операционной никто не должен находиться; двери, ведущие в нее, закрывают.

Без необходимости входить в операционную запрещается. Во время работы соблюдается чистота и аккуратность. Пропитанные кровью или раневым отделением марлевые шарики бросают в специальные тазы. Удаляемые во время операции из раны или полостей экссудат и гной собирают отсосом в закрытые сосуды.

Уборка операционной производится очень тщательно влажным способом (1% хлорамин Б, 3% перекись водорода с 0,5% моющих средств, 0,2% дезоксон-1, 2% дихлор-1 и др.). Существуют следующие виды уборки операционной:

1. Текущая уборка во время операции: подбирают случайно упавшие на пол салфетки и шарики, вытирают запачканные кровью (гноем, экссудатом и т.п.) пол.

2. Уборка операционной после операции обеспечивает чистоту ее перед подачей следующего больного для хирургического вмешательства.

3. Ежедневная уборка в конце операционного дня или после экстренных операций.

4. Генеральная уборка операционной, производимая еженедельно, по плану, в день, свободный от операций. Во время уборки всю операционную (потолок, пол, стены и др.) моют горячей водой с мылом и 3-6% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющих средств или 1% раствором хлорамина Б.

5. Утром перед началом работы горизонтальные поверхности (пол, подоконники, оборудование) протирают влажным способом.

Исследованиями бактериального загрязнения воздуха операционных установлено, что количество колоний в посевах воздуха резко возрастает к концу дня и уменьшается после проветривания и влажной уборки. Однако санация воздуха этим способом недостаточна.

Для дезинфекции воздуха операционной рекомендуется использовать бактерицидные ультрафиолетовые лампы коротковолнового излучения. Бактерицидные лампы размещают вдоль стен на высоте не менее 2 м от пола, укрепляя на специальных кронштейнах или подвешивают к потолку.

Каждая лампа создает вокруг себя стерильную зону, которая охватывает пространство диаметром 2-3 метра. Время облучения воздуха помещения в присутствии людей не должно превышать 6-8- часов. Для экранирования бактерицидных ламп рекомендуются люминиевые отражатели. После 2-3 часов работы бактерицидных ламп отмечается сильное снижение микробного обсеменения воздуха по сравнению с исходным на 50-80%. Комбинированное облучение воздуха бактерицидными лампами с проветриванием в течение часа снижает количество микроорганизмов в воздухе на 75-90%, урежает развитие инфекции ран в 3-3,5 раза.

С целью уменьшения возможности попадания микроорганизмов в операционный блок используют стерильные шлюзы как для персонала и аппаратуры, так и для больных; организуют двухпоточную систему шлюзов, что исключает перекрест при перемещении персонала и транспортировке больных.

Вентиляция операционных осуществляется установками для кондиционирования воздуха, фильтры которых задерживают микроорганизмы. Микроорганизмы длительно сохраняются в помещении если поток воздуха в операционной не превышает 4 см/сек. Очищенный воздух попадает в операционные под небольшим давлением (подпор воздуха), благодаря чему воздух из расположенных рядом помещений в операционную не поступает.

Температура в операционной должна быть не выше 24 градусов, влажность воздуха - не более 50%. Несмотря на эти условия, и в таких стандартных операционных можно обнаружить до 5000 микроорганизмов в 1 кубическом метре воздуха, что во многом зависит от численности обслуживающего персонала, и, следовательно, от уровня турбулентности воздуха. Этому способствует также перемещение тепловых потоков воздуха от светильников, тела больного, операционной бригады.

Для проведения особо чистых операций используют операционные с ламинарным потоком (вертикальным или горизонтальным) стерильного воздуха. При этом требуется обеспечить вертикальный или горизонтальный ламинарный поток с обменом воздуха до 500 раз в час. Ламинарный поток воздуха удаляет из помещения операционной все накопившиеся частицы от больного и членов операционной бригады. При горизонтальном ламинарном потоке воздух уходит в противоположную от места подачи стену, при вертикальном в направлении пола. Численность микроорганизмов в таких операционных снижается в десятки раз по сравнению с таковой в стандартных операционных помещениях, снабженных кондиционерами. Лучшим является вертикальный поток воздуха. В этом случае к потолку нельзя ничего фиксировать светильник). При горизонтальном потоке операционное поле не должен загораживать анестезиолог.

Для производства особо сложных операций на органах кровообращения в настоящее время созданы специальные барооперационные, где проводят операции в условиях повышенного атмосферного давления. Это чрезвычайно сложная по устройству и оборудованию установка, для эксплуатации которой требуется специальный штат не только медицинских, но и технических работников.