ГЕМАТУРИЯ

Термином «гематурия» обозначают выделение крови с мочой. Гематурия является одним из ведущих урологических симптомов, но может встречаться и при неурологических заболеваниях.

Причины гематурии можно разделить на несколько групп:

1) урологические заболевания - мочекаменная болезнь, опухоли и туберкулез почки, мочеточника, мочевого пузыря, инфаркт почки, нефроптоз, травма мочевых путей;

2) нефрологические заболевания - гломерулонефрит, наследственные нефропатии, нефриты при системных васкулитах (узелковый периартериит, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера);

3) заболевания системы крови - лейкозы, геморрагические диатезы;

4) передозировка антикоагулянтов.

Гематурию разделяют на макрогематурию и микрогематурию. При макрогематурии изменение цвета мочи заметно при визуальном осмотре, в то время как при микрогематурии увеличение числа эритроцитов можно обнаружить только в анализах мочи. В зависимости от степени макрогематурии моча может иметь розовую, красную, бурую или темно-вишневую окраску. Часто окрашивание мочи при гематурии определяют как цвет «мясных помоев». Необходимо отметить, что степень кровопотери нельзя оценивать только по окраске мочи, поскольку содержание в 1 литре мочи 1 мл крови уже придает ей красный цвет. Различают инициальную, терминальную и тотальную гематурию. При инициальной, или начальной, гематурии кровью окрашена только первая порция мочи, при терминальной (конечной) - только последняя порция мочи, а при тотальной примесь крови находят во всех порциях.

При наличии гематурии необходимо выявить источник кровотечения. Этому помогают тщательный сбор анамнеза, оценка клинических показателей, лабораторные и инструментальные исследования. Большое диагностическое значение имеет общий анализ мочи (схема 17.1). Его результаты помогают дифференцировать гломерулярные и постгломерулярные формы гематурии, гемоглобинурию, миоглобинурию, а также выявить пациентов, у которых красный цвет мочи не связан с примесью в ней крови. В последнем случае цвет мочи связан с приемом ряда лекарственных препаратов (рифампицин, пиридин и др.) и употреблением некоторых продуктов питания (свекла, ежевика и др.).

 

Схема 17.1. Дифференциальная диагностика гематурии

 

При гломерулярной гематурии эритроциты проходят через базальную мембрану капилляров клубочка, при этом деформируясь и повреждаясь.

Микроскопически такие эритроциты распознают по измененной форме и меньшему, чем у нормальных эритроцитов, размеру. Причинами гломерулярной гематурии являются нефрологические заболевания и нарушения свертываемости крови. Постгломерулярная гематурия характеризуется наличием в моче неизмененных эритроцитов и характерна для урологических заболеваний, при которых источник кровотечения располагается ниже базальной мембраны клубочков. При выявлении постгломерулярной формы гематурии в первую очередь необходимо исключить опухоли мочевых путей.

Гематурию следует отличать от гемоглобинурии и миоглобинурии. При этих состояниях в моче отсутствуют эритроциты. При гемоглобинурии окраска мочи связана с выделением с мочой гемоглобина вследствие распада эритроцитов в сосудах. Гемоглобинурия наблюдается после переливания несовместимой крови, при отравлениях, длительном охлаждении и обширных ожогах. Красно-бурый цвет моче может придавать миоглобин - белок, близкий по составу к гемоглобину. Миоглобин попадает в кровяное русло и затем в мочу при разрушении мышечных волокон, например, при синдроме длительного сдавления («краш-синдроме»).

Гематурию следует дифференцировать от уретроррагии, т. е. истечения крови из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания. Этот симптом встречается при травмах и опухолях уретры. При уточнении характера гематурии у женщин необходимо исключить кровотечения из половых органов. В таких случаях помогает исследование мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря.

Важную клиническую роль играет оценка характера связи между появлением гематурии и возникновением боли в поясничной области. При мочекаменной болезни гематурия возникает, главным образом, из-за нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления. При этом примесь крови в моче появляется вслед за приступом боли (почечной коликой), т. е. после восстановления оттока мочи по мочеточнику (постболевая гематурия). При опухоли почки гематурия возникает внезапно и может прекратиться самостоятельно. Как правило, она безболезненна, однако в ряде случаев из-за обтурации мочеточника сгустками крови боль развивается после гематурии (постболевая гематурия).

После подтверждения факта наличия гематурии необходимо выявить ее источник. Важную роль играет визуальная оценка формы кровяных сгустков, которая позволяет предположить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о болезни почки или мочеточника. Бесформенные сгустки характерны для кровотечения из мочевого пузыря.

Наличие макрогематурии требует срочного обследования больного. Основным методом диагностики служит цистоскопия, которая позволяет определить источник кровотечения в мочевом пузыре или сторону поражения, если причиной гематурии является заболевание почки или мочеточника. Ультразвуковое исследование и экскреторная урография помогают в диагностике этих заболеваний. Для уточнения причины кровотечения иногда выполняют уретроскопию, компьютерную томографию и почечную ангиографию.

Кровоостанавливающие средств начинают применять только после выявления причины гематурии. В противном случае можно существенно затруднить поиск источника кровотечения. Однако при выраженной гематурии, приводящей к кровопотере, угрожающей жизни, лечебные мероприятия необходимо проводить как можно раньше.

Макрогематурия - абсолютное показание к госпитализации в урологический стационар. Тактика лечения зависит от источника и причины кровотечения, величины кровопотери и состояния больного, а также наличия осложнений.

Основные задачи лечения пациента с гематурией - остановка кровотечения (консервативными или хирургическими методами) и устранение последствий кровопотери.

Оценку степени кровопотери рекомендуют проводить согласно клинической классификации ВОЗ (2001), представленной в табл. 17.1. Клинические критерии оценки состояния больного: ЧСС, артериальное давление, пульсовое давление, почасовой диурез, уровень сознания, частота дыхания, результаты теста заполнения капилляров, предполагаемый объем кровопотери относительно ОЦК. Лабораторные критерии: уровень гемоглобина, содержание эритроцитов и показатель гематокрита.

 

Таблица 17.1. Клинические критерии выраженности кровопотери (ВОЗ, 2001)

 

При выраженной кровопотере необходимо восстанавливать ОЦК, проводить инфузионную терапию плазмозамещающими растворами, переливание компонентов крови.

Остановку кровотечения начинают с консервативного лечения - назначения гемостатической терапии. Необходимо обеспечить покой и холод на пораженную область, назначить кровоостанавливающие препараты: 10 мл 10 % раствора кальция хлорида внутривенно, 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты внутривенно, 2-4 мл 12,5 % раствора этамзилата (дицинона) внутривенно; при необходимости выполнить переливание свежезамороженной плазмы. При гематурии, связанной с применением гепарина, назначают протамина сульфат внутривенно струйно или капельно, учитывая, что 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина.

При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. В этом случае необходимо установить уретральный катетер и отмыть мочевой пузырь от сгустков с помощью шприца Жане или воспользоваться эвакуатором.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий при продолжающемся кровотечении необходимо переходить к хирургическому лечению. Если источник кровотечения находится в почке, выполняют эмболизацию почечной артерии или, по жизненным показаниям и при условии сохранности противоположной почки, нефрэктомию. Если источник кровотечения находится в мочевом пузыре, что чаще всего наблюдается при опухоли, то последовательно проводят эндоскопическую коагуляцию кровоточащих сосудов, перевязку внутренних подвздошных сосудов и резекцию мочевого пузыря.

АНУРИЯ

Анурия - отсутствие мочи в мочевом пузыре или накопление в нем не более 50 мл мочи за сутки. Необходимо отличать анурию от острой задержки мочеиспускания, при которой мочевой пузырь переполнен мочой, но акт мочеиспускания невозможен из-за препятствия ее оттоку по уретре (острая задержка мочеиспускания). При анурии мочевой пузырь пуст. Моча не выделяется почками или не поступает в мочевой пузырь вследствие сдавления либо обструкции мочеточников.

В зависимости от причины различают секреторную (преренальную, ренальную, аренальную и рефлекторную) и экскреторную (постренальную) анурию.

Преренальная анурия возникает в результате прекращения притока крови к почкам. Это возможно при острой сердечной недостаточности (имеют место периферические отеки, задержка жидкости в тканях и серозных полостях), вследствие тромбоза или эмболии почечных сосудов, тромбоза нижней полой вены, сдавления этих сосудов забрюшинно расположенной опухолью или расслаивающей аневризмой аорты; при эклампсии, родах, дегидратации (в результате кровопотери, диареи, неукротимой рвоты или поноса). Преренальная анурия может возникнуть при обильной кровопотере (травматической, послеродовой и др.), в результате шока (септического, геморрагического, болевого, посттрансфузионного, аллергического и др.), т. е. при патологических состояниях, сопровождающихся снижением систолического артериального давления ниже 50 мм рт. ст.

Ренальную анурию обусловливают патологические процессы в самой почке, приводящие к поражению почечной паренхимы (клубочкового аппарата почки). Она возникает на поздних стадиях хронического гломеруло- и пиелонефрита, нефроангиосклероза (вторично сморщенная почка), при поликистозе, нефротуберкулезе и других болезнях почек. Ренальная анурия возможна при остром гломерулонефрите, остром интерстициальном нефрите, при системных коллагенозах, васкулитах, сепсисе, переливании несовместимой крови, поражении почек при обширных ожогах, массивных травмах с размозжением мышц. Кроме того, ренальная анурия может развиться после обширных хирургических операций в результате всасывания продуктов тканевого распада, после септических абортов и родов. Причиной ренальной анурии может оказаться прямое воздействие на почечную ткань токсичных веществ - ядов или лекарственных препаратов (отравление ртутью, фосфором, свинцом, уксусной кислотой, солями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя, сульфаниламидными препаратами, антибиотиками и др.).

Аренальная анурия встречается относительно редко. Она наблюдается у новорожденных при врожденном отсутствии (аплазии) почек. Отсутствие мочи у новорожденных в течение первых 24 часов жизни не является патологией, тогда как если моча не выделяется в течение более продолжительного периода времени, то состояние расценивается как анурия и требует незамедлительных диагностических и лечебных мероприятий. Необходимо помнить, что у новорожденных может наблюдаться задержка мочи, обусловленная сращениями в области наружного отверстия уретры или врожденными клапанами уретры, спазмом сфинктера мочевого пузыря. Другой причиной аренальной анурии является отрыв единственной или единственно функционирующей почки от сосудистой ножки в результате травмы или хирургической операции.

Различают также рефлекторную (рефлекторно-периферическую и рефлекторно-почечную) анурию, которая наступает в результате тормозящего влияния центральной нервной системы на мочеотделение под воздействием различных раздражителей (хирургическая операция). При рефлекторно-периферической анурии источник рефлекторного раздражения может располагаться в различных органах и системах организма (анурия связана с бужированием уретры, погружением пациента в холодную воду и т. д.). В основе рефлекторно-почечной анурии лежит рено-ренальный рефлекс, возникающий в ответ на болевой синдром при почечной колике, приводящий к нарушению кровообращения в интактной почке. Данный вид анурии может быть отнесен к преренальной и встречается в среднем у 15 % больных.

Постренальная анурия возникает при наличии препятствия к оттоку мочи из почек, поэтому данный вид анурии относят к экскреторной. Она наиболее часто встречается в урологической практике. Основная причина ее возникновения - камни мочеточников либо камень мочеточника единственной (или единственно функционирующей) почки, а также ятрогенные повреждения мочеточников (их перевязка или прошивание при хирургических и гинекологических операциях на органах малого таза). Постренальная анурия может быть вызвана сдавлением мочеточников опухолевыми тканями, рубцами или воспалительным инфильтратом в забрюшинной клетчатке малого таза (новообразование матки и ее придатков на поздних стадиях опухолевого процесса, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и мочевого пузыря, рак прямой или сигмовидной кишки, рубцово-склерозирующий процесс после лучевой терапии органов брюшной полости).

Клинические проявления анурии. Первоначально прекращаются позывы к мочеиспусканию. Спустя 1-3 дня возникают признаки уремической интоксикации, проявляющиеся потерей аппетита, сухостью во рту, запахом аммиака изо рта, жаждой, тошнотой, рвотой, запорами, которые по мере нарастания уремии сменяются поносом. Постепенно развиваются симптомы поражения центральной нервной системы: астения, головная боль, боли в мышцах, сонливость, иногда возбуждение, бредовые состояния, а также признаки легочной (одышка) и сердечно-сосудистой недостаточности (гипотензия, брадикардия, аритмия). Возможны периферические отеки.

Диагностика. При возникновении анурии необходимо выполнить обследование, направленное на выявление ее причины, с использованием данных анамнеза, ультразвуковых, рентгенологических и инструментальных методов исследования, а также анализов крови. Очень важно определить форму анурии (экскреторная или секреторная), так как от этого зависит характер необходимых лечебных мероприятий. О вероятности экскреторной анурии свидетельствуют данные анамнеза (предшествующие анурии почечные колики, отхождение камней в прошлом, удаление почки по поводу мочекаменной болезни). При экскреторной анурии, обусловленной сдавлением мочеточника новообразованиями органов малого таза, перед возникновением анурии характерен болевой синдром в поясничной области. Секреторная анурия не сопровождается такой болью.

У больных с эндокардитом, пороками сердца, артериальной гипертензией, атеросклерозом, с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе причиной развития анурии может быть тромбоз почечных вен.

Главным диагностическим признаком, свидетельствующим об анурии, является отсутствие мочи в мочевом пузыре. Это может быть определено перкуторно, подтверждено результатами УЗИ или с помощью катетеризации мочевого пузыря. По данным компьютерной томографии и на обзорном снимке мочевых путей может обнаруживаться тень рентгеноконтрастного конкремента в проекции мочевых путей. В связи с острым нарушением выделительной функции почек (о чем свидетельствует выраженная гиперазотемия) выполнение экскреторной урографии у больных с анурией невозможно.

Целесообразно выполнить УЗИ для определения размеров почек, выявления расширения полостной системы. Увеличение размеров почки и пиелокаликоэктазия указывают на нарушение оттока мочи из нее, что чаще всего связано с обтурацией мочеточника камнем, сгустком крови и др., т. е. более вероятна постренальная анурия. Свободное прохождение катетера по мочеточнику в лоханку почки исключает его обструкцию и свидетельствует о вероятной преренальной или ренальной анурии. На компьютерных томограммах могут быть выявлены камни мочеточников, опухолевые образования, приводящие к сдавлению мочеточника, а также травматические повреждения почек, сопровождающиеся разрывом паренхимы почек и формированием паранефральной гематомы в забрюшинной области.

Вследствие накопления продуктов белкового распада развивается выраженная гиперазотемия. В плазме крови также повышается содержание калия, хлоридов, нелетучих органических кислот, возникает метаболический ацидоз, нарушается водный и солевой обмен, снижается содержание бикарбонатов в плазме крови, характерны

гипокоагуляция, нарушение электролитного баланса (гиперкалиемия, гипонатриемия).

Дифференциальная диагностика. Анурию необходимо отличать, прежде всего, от острой задержки мочи. У детей последняя иногда развивается вследствие спазма сфинктера мочевого пузыря. В других случаях ребенок произвольно может задерживать мочу из-за болезненности акта мочеиспускания (при вульвовагините, баланопостите). Причиной задержки мочи у детей могут быть также фимоз, травма уретры, камни и инородные тела уретры, заболевания центральной нервной системы. У взрослых острая задержка мочи может развиться в результате инфравезикальной обструкции (при доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы, разрыве уретры, обтурации уретры камнем, сгустком крови, при остром простатите), а также при парапроктите, заболеваниях центральной нервной системы. Для исключения острой задержки мочи необходимо выполнить УЗИ мочевого пузыря или его катетеризацию. Об анурии свидетельствуют отсутствие мочи в мочевом пузыре при УЗИ, отсутствие выделения мочи по катетеру или выделение всего нескольких капель мочи.

Неотложная помощь. У больных с преренальной и аренальной формой секреторной анурии неотложная медицинская помощь должна быть направлена на поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При явлениях сосудистой недостаточности, коллапса следует ввести подкожно 1-2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно - 20 мл 40 % раствора глюкозы и положить грелки к ногам. При шоке необходимо как можно быстрее добиться восстановления нормального уровня артериального давления. При большой кровопотере требуется немедленное ее возмещение и применение средств, способствующих стабилизации центрального венозного давления, для чего используют внутривенное введение кровезаменителей - 400-800 мл декстрана (полиглюкина), 300-500 мл гемодеза. Больных с шоковым состоянием целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации для проведения гемодиализа. Эффективно сочетание гемодиализа с гемо-сорбцией, что позволяет помимо снижения гиперазотемии добиваться коррекции водного и солевого обмена.

При ренальной анурии показана срочная госпитализация в стационар, в котором можно выполнить гемодиализ или перитонеальный диализ. Назначают антидоты, проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию и мероприятия, направленные на нормализацию водно-электролитного баланса и устранение азотемии (промывание желудка, назначение энтеросорбентов и унитиола, гемосорбцию, плазмаферез, перитонеальный диализ). Целесообразны внутривенные инфузии осмотических диуретиков.

При постренальной анурии основным видом лечения является оперативное вмешательство, поэтому таким больным показана срочная госпитализация в урологическое или хирургическое отделение, где можно выполнить рентгенологическое и ультразвуковое исследования и оказать экстренную помощь, включающую катетеризацию мочеточников, а при невозможности проведения мочеточникового катетера по мочеточнику выше препятствия - перкутанную нефростомию. Перед этим вмешательством целесообразно провести сеанс гемодиализа, и только затем устанавливать нефростомический катетер с наиболее функционально сохранной стороны, что может быть определено с помощью радиоизотопной ренографии или УЗИ (на стороне наибольшего расширения полостной системы почки). Важно помнить, что болевой синдром в поясничной области интенсивнее выражен на стороне функционально более сохранной почки.

Таким образом, анурия является состоянием, угрожающим жизни больного, требующим неотложной медицинской помощи и срочной госпитализации. Совокупность необходимых лечебных мероприятий зависит от причины анурии (см. также главу 13). Эффективность неотложной помощи больным с анурией во многом определяется своевременностью ее оказания и наличием современной диагностической и лечебной аппаратуры.