Основні проблеми соціальної політики Україні.

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 691

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, т. е. наличие свища является пря­мым показанием к операции. Конечно, существуют противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного консервативно­го лечения, то операция становится возможной.

Сроки радикальной операции определяются, в основном, кли­ническим течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анально­го канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия - антибиотики, физио­терапия, после чего выполняется операция. Если же процесс течет хронически и нет обострения, операция проводится в плановом по­рядке. Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространенные виды операций при свищах пря­мой кишки:

1) рассечение свища в просвет прямой кишки;

2) иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габри­эля);

3) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

4) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

5) иссечение свища с проведением лигатуры;

6) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой
кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Выбор метода операции определяется следующими факторами:

1) локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

2) степень развития рубцового процесса в стенке кишки, об­ласти внутреннего отверстия и по ходу свища;

3) наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Размер раны в просвете кишки в этом случаев становится значительно меньше, чем на коже. Такой вид раны обусловлен тем, что необ­ходимо добиться равномерного заживления раны по всей длине, поскольку в кишке раны зажива­ют дольше, чем на коже. Иногда иссечение свища производит­ся на зонде, при этом единым блоком иссекаются наружное и внутреннее отверстия и сам свищевой ход без вскрытия его просвета. Важно не углублять­ся в подлежащие ткани, так как можно повредить сфинктер за­днего прохода (рис. 31).

При наличии затеков впа­раректальной клетчатке производятся вскрытие их по зонду, иссечение и выскабливание стенок острой ложкой Фолькманна.

Операция Габриэля часто выполняется и в тех ситуациях, ког­да свищевой ход является транссфинктерным, но идет через под­кожную порцию анального сфинктера. Важно при этом не делать широкую рану в месте прохождения свища через мышцу и в после­операционном периоде не тампонировать анальный канал, чтобы рана зажила узким рубцом.

Характер операции по поводу транссфинктерного свища пря­мой кишки напрямую зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Если свищевой ход проходит через мышцу наружного жома выше подкожной порции, иссече­ние хода в просвет прямой кишки может осложниться слабостью сфинктера.

При наличии транссфинктерного свища выше уровня подкож­ной порции жома, но ниже глубокой порции выполняются иссе­чение свища с наружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-слизистых краев раны с приданием ей формы тре­угольника с основанием на коже и ушивание сфинктера без захвата слизистой оболочки. Наличие «дорожки» на слизистой оболочке обе­спечивает хороший дренаж ушитой раны и нормальное заживление. Результаты таких операций благоприятные.

При наличии затеков их вскрывают и дренируют отдельно.

Транссфинктерные свищи, проходящие через глубокую порцию анального сфинктера, по сложности не уступают экстрасфинктерным.

Экстрасфинктерные свищи - это свищи высокого уровня, при которых ход огибает снаружи сфинктер заднего прохода. Способ операции обусловлен степенью сложности свища. Если ход прямой, без затеков и гнойных полостей в параректальной клетчатке и нет рубцов, можно иссечь ход и ушить рану либо иссечь свищ и выпол­нить пластическое перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

Несмотря на негативное отношение многих колопроктологов к лигатурному методу лечения сложных свищей, экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затеков и Рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечатся пу­тем иссечения свища с проведением лигатуры. Операция выпол­няется следующим образом: свищевой ход прокрашивают мети-леновым синим, проводят окаймляющий разрез кожи и клетчатки вокруг наружного отверстия свища, сам ход выделяют в виде тяжа до гнойной полости, которая сообщается с просветом прямой киш­ки. Стенки полости выскабливают острой ложкой, обрабатывают антисептиками. Затем в прямую кишку вводят ректальное зеркало, иссекают внутреннее отверстие свища, выстилку анального канала и перианальную кожу в виде узкой полоски, в которую будет уло­жена лигатура. Промежностную рану продлевают до сагиттального шва промежности, причем глубина разреза должна доходить до мы­шечного кольца сфинктера прямой кишки. Со стороны промежностной раны или со стороны просвета кишки (как удобнее) через отверстие в стенке кишки проводят толстую шелковую лигатуру (как правило, двойную), укладывают ее в подготовленное ложе на стенке заднепроходного канала и тонически затягивают до полно­го обхвата подлежащего мостика тканей, второй узел завязывают на бантик для того, чтобы можно было периодически развязывать узлы для подтягивания лигатуры. При постоянном плотном сжатии тканей происходит постепенное прорезывание нити в сторону про­света кишки и книзу, пересеченные волокна сфинктера при этом не расходятся из-за образующегося рубца. Как только обхват нити ослабевает, проводят подтягивание лигатуры. Через 10-14 дней рана выполняется грануляциями, а лигатура за этот период, как правило, полностью пересекает волокна наружного сфинктера, остающийся мостик тканей в 5-6 мм обычно пересекают острым путем, удаляют лигатуру и проводят ревизию раны анального ка­нала. При грамотном ведении послеоперационного периода на­рушения функции анального сфинктера не наблюдается. Следует отметить, что такое осложнение может быть, но оно не всегда об­условлено только характером операции или погрешностями по­слеоперационного ведения. Часто лигатурный метод вынужденно применяется у больных с рецидивными свищами. В таких ситуа­циях нередко функция анального сфинктера уже нарушена из-за рубцовых изменений, связанных с воспалительным процессом и предшествующими операциями.

В арсенале хирургических методик при глубоких транс- и экстрасфинктерных свищах прямой кишки у опытного колопроктолога всегда есть пластические операции. Они выполняются в нескольких вариантах.

Вариант 1. Вначале производят иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование затеков, затем, после введения раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида в подсли-зистый слой для гидравлической препаровки проводят полулунный разрез по переходной складке заднего прохода и отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут на 3-4 см выше внутреннего отвер­стия свища. Лоскут приподнимают и внутреннее отверстие после тщательного выскабливания ушивают 2 рядами швов. Далее от­слоенный слизисто-мышечный лоскут низводят вниз или смещают по кругу вправо или влево. В том и другом случае ушитое отверстие в стенке кишки оказывается прикрытым здоровой слизистой оболоч­кой. Основное достоинство такой пластики заключается в том, что ликвидируется внутреннее отверстие свища и при этом не повреж­дается сфинктер заднего прохода. К сожалению, такие операции не всегда выполнимы, основной причиной отказа является рубцовый процесс в стенке кишки, не позволяющий мобилизовать жизне­способный лоскут, а также выраженный гнойно-воспалительный процесс в клетчатке.

Вариант 2. Свищевой ход после прокрашивания иссекают до внутреннего отверстия свища. При помощи гидравлической пре­паровки острым путем отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут от уровня перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1-2 см выше зубчатой линии) для низведения мобилизо­ванного лоскута до уровня перианальной кожи таким образом, чтобы внутреннее свищевое отверстие располагалость вне зоны анального канала. При формировании лоскута вскрывается межсфинктерное пространство, наружный жом не повреждается. После тщательного гемостаза мобилизованный сегмент низводят до кожного края по­верх скелетизированной порции наружного сфинктера и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Благодаря тому, что в низводимом сегменте есть мышца, лоскут хорошо кровоснабжается, не рвется, полностью изолирует рану промежности, образовавшуюся при ис­сечении свищевого хода, от контакта с просветом кишки. Полное иссечение свищевого хода и вскрытие межсфинктерного простран­ства обеспечивают надежность метода (рис. 32).