Досвід іноземних держав

Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 734

Определение.Эпителиальный копчиковый ход представляет собой эпителиальное погружение в виде узкого канала, расположенного под кожей крестцово-копчиковой области и открывающегося на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичны­ми) строго по средней линии между ягодицами (рис. 33).

Этиология.Эпителиальный копчиковый ход - врожденное за­болевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эм­бриона, в результате чего под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Такая аномалия встречается довольно часто. Так, при профилактических осмотрах детей и подростков у 4-5% обследованных был выявлен эпителиальный копчиковый ход. Многие зарубежные специалисты, называющие ход волосяной кистой, считают причиной образования ее неправильный рост волос, что при наличии глубокой межъягодич­ной складки и обильного волосяного покрова приводит к врастанию (погружению) волос в кожу и образованию кисты.

Патологическая анатомия.Копчиковый ход имеет длину 2- 3см, оканчивается в подкожной клетчатке слепо и с самим копчи­ком не связан. Эпителий, выстилающий ход, содержит волосяные луковицы, потовые и сальные железы

и окружен соединительнот­канными волокнами.

Клиника.Жалобы на боль в области крестца, выделения гноя или сукровицы появляются в случае развития воспаления. Иногда больные связывают начало заболевания с травмой крестцово-копчиковой области. Неосложненный эпителиальный копчиковый ход обычно не причиняет человеку каких-либо неудобств.

Течение заболевания. Наличие эпителиального копчикового хода не оказывает заметного влияния на развитие ребенка и в пер­вые годы жизни не дает клинических проявлений (бессимптомный период). Клиническое проявление болезни начинается с наступле­нием половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез. Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обе­спечивают достаточного дренирования его, в нем развивается вос­паление, которое может перейти на окружающую клетчатку. Разви­тию воспаления способствуют травмы, обильный волосяной покров кожи крестцово-копчиковой области, несоблюдение гигиены.

Если в эпителиальном ходе развивается воспаление, то возни­кает боль в области крестца и копчика, появляются выделения из первичных отверстий хода. При распространении воспаления на окружающую клетчатку боль становится достаточно сильной, по­являются уплотнение и гиперемия кожи. Чаще всего такой очаг вос­паления располагается латеральнее межъягодичной складки. Мест­ные изменения могут сопровождаться повышением температуры тела. Таким образом, возникает острое воспаление эпителиального копчикового хода, в котором различают 2 стадии: инфильтративную и абсцедирования. Если на этом этапе пациент не обращается к врачу, то после спонтанного вскрытия абсцесса бывает улучшение и даже исчезновение внешних признаков воспаления, но возможно и формирование вторичного гнойного свища, дренирующего вос­палительный очаг в эпителиальном ходе. В том случае, если больной обратился к врачу в период острого воспаления, но ему по какой-либо причине не была выполнена радикальная операция, а только вскрытие абсцесса, излечение тоже не наступает - развивается хро­ническое воспаление хода с образованием инфильтратов, свищей, рецидивирующих абсцессов.

Таким образом, если однажды возникшее воспаление эпите­лиального копчикового хода самостоятельно прошло, то даже при отсутствии боли и выделений из первичных отверстий хода, паци­ента нельзя считать полностью выздоровевшим, поскольку у него остается очаг воспаления.

Классификацияклинического течения эпителиального копчи­кового хода:

1) эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клини­ческих проявлений);

2) острое воспаление эпителиального копчикового хода:

— инфильтративная стадия,

— абсцедирование;

3) хроническое воспаление эпителиального копчикового хода:

— инфильтративная стадия,

— рецидивирующий абсцесс,

— гнойный свищ;

4) ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.
Осложнения.Воспалительные изменения в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке при длительном отказе от радикального лечения могут привести к образованию множественных вторичных свищей, открывающихся достаточно далеко от крестцово-копчиковой области: в области кожи промежности, на мошонке, паховых складках и даже на передней брюшной стенке. Наличие вторичных свищей с гнойными выделениями иногда приводит к развитию пи­одермии. Особенно сложно лечить пациентов со свищевой формой пиодермии, когда вся кожа промежности и крестцово-копчиковой области представляет систему эпителизированных ходов, в которых растут волосы, содержатся продукты сальных желез и гной. При­ходится иссекать пораженную кожу на большой площади, иначе добиться излечения невозможно.

Диагностиканеосложненного эпителиального копчикового хода особых трудностей не представляет. Наличие первичных от­верстий в межъягодичной складке является патогномоничным при­знаком. Появление воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диаг­ноз осложненного эпителиального хода несомненным.

Однако, если при осмотре крестцово-копчиковой области есть все признаки, подтверждающие наличие эпителиального хода, не­обходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и аналь­ного канала для исключения других заболеваний этой области. При пальцевом исследовании следует обратить внимание на наличие изменений в области морганиевых крипт, помня о том, что вну­треннее отверстие свища прямой кишки располагается в одной из крипт. Обязательно нужно пропальпировать через заднюю стенку прямой кишки крестцовые и копчиковые позвонки, там не должно быть изменений.

Дифференциальная диагностика.Дифференцировать наличие эпителиального копчикового хода иногда приходится от следующих заболеваний: свищ прямой кишки; копчиковая киста; заднее менингоцеле; пресакральная тератома; остеомиелит.

Дифференциальная диагностика между свищем прямой киш­ки и осложненным копчиковым ходом проводится на основании данных пальцевого исследования прямой кишки, зондирования, прокрашивания свищевых ходов и фистулографии. При наличии свища прямой кишки и внимательном исследовании обнаружива­ется внутреннее отверстие свища в области морганиевой крипты, зонд идет по свищевому ходу не к копчику, а к анальному каналу; краска, введенная через наружное отверстие, проникает в просвет кишки, окрашивая пораженную крипту. Фистулография служит еще одним подтверждением наличия связи с кишкой.

Эпидермоидные копчиковые кисты располагаются в крестцово-копчиковой области, пальпируются под кожей и, если нет вос­паления, подвижны и безболезненны. Эти кисты могут нагнаивать­ся и тогда создается впечатление, что это эпителиальный ход. Но копчиковые кисты в отличие от последнего не имеют первичных отверстий.

Заднее менингоцеле располагается тоже по средней линии в межягодичной складке, имеет вид овального возвышения, кожа над ним не изменена, на ощупь это тугоэластическое образование, почти неподвижное. Никаких первичных отверстий, как у эпителиального хода, нет. При тщательном расспросе выясняется наличие наруше­ний функции тазовых органов (как правило, энурез). Необходимы рентгенография крестца и копчика, дальнейшее обследование и ле­чение у нейрохирургов.

Пресакральные тератомы могут иметь так называемый эмбри­ональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки, иногда очень похо­жей на первичное отверстие копчикового хода. Отверстие эмбрио­нального хода чаще всего расположено сзади от заднего прохода по средней линии. Сами тератомы тоже могут быть причиной гнойных свищей крестцово-копчиковой области. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальцевом ис­следовании через задний проход. При этом определяется опухоле­видное образование тугоэластической или плотной консистенции на передней стенке крестца, в то время как эпителиальный копчи­ковый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Ультразвуковое исследование, а при наличии свища и фистулография позволят установить правильный диагноз.

Остеомиелит крестца и копчика тоже может дать свищи на коже крестцово-копчиковой области и промежности. При наличии осте­омиелита пальпация крестца и копчика через задний проход помо­гает установить наличие тестоватости, выбухания в просвет кишки, патологической подвижности костей. При подозрении на остео­миелит необходима рентгенография костей таза и ультразвуковое исследование, а при наличии свищей рентгенография должна быть дополнена фистулографией.

Лечениеэпителиального копчикового хода только хирургиче­ское. Следует убрать основной источник воспаления - эпители­альный канал вместе со всеми первичными отверстиями, и если уж возникло воспаление, то и с измененными тканями вокруг хода и вторичными свищами.

Вопрос о сроках и методах операции удобнее всего рассмотреть, пользуясь приведенной выше клинической классификацией.

1. Эпителиальный копчиковый ход неосложненный, т. е., когда есть ход с первичными отверстиями, но не было и нет воспалитель­ных осложнений, лучше всего оперировать в плановом порядке. Операция в этом случае заключается в прокрашивании хода через первичные отверстия (обычно метиленовым синим, чтобы не оста­лось незамеченным какое-нибудь первичное отверстие) и иссечения окаймляющими разрезами полоски кожи межъягодичной складки со всеми открывающимися там первичными отверстиями и подле­жащей клетчатки, в которой расположен сам ход. Все это иссекается единым блоком до фасции, покрывающей копчик. Операция в этой стадии выгодна по нескольким причинам: в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке нет воспаления; микробная флора в самом ходе и на коже неагрессивна; рана после иссечения неосложненно­го хода не бывает обширной, а это значит, что не будет большого натяжения тканей после затягивания швов. Таким образом, после иссечения неосложненного эпителиального копчикового хода рану можно ушить наглухо. Чаще всего применяются так называемые возвратные швы Донати. Этот способ ушивания раны при правиль­ном исполнении обеспечивает хороший гемостаз и полное сопри­косновение всех слоев раны. Но при наложении швов Донати есть особенность в послеоперационном ведении: больной должен со­блюдать постельный режим в течение 5-6 дней, чтобы при ходьбе не увеличивалась нагрузка на швы. Швы при благоприятном тече­нии снимаются на 10-12-й день после операции. Относительными противопоказаниями к применению глухого шва после иссечения неосложненного копчикового хода могут служить тучность паци­ента, обилие подкожной клетчатки, что приводит к образованию глубокой раны после иссечения хода. Но эта ситуация бывает не­часто, так как неосложненный ход диагностируется в основном в подростковом и юношеском возрасте, когда жировая клетчатка еще не столь выражена.

2. При остром воспалении копчикового хода хирургическое лече­ние проводится обязательно с учетом стадии и распространенности воспалительного процесса:

а) в стадии инфильтрата, если он не выходит за пределы межъ­ягодичной складки и располагается вдоль хода, можно сразу вы­полнить радикальную операцию иссечения хода и первичных от­верстий. Но глухой шов в этой ситуации нежелателен, так как даже иссечение в пределах здоровых тканей не гарантирует первичного заживления. Если же инфильтрат распространяется на окружающую клетчатку за пределы межъягодичной складки, лучше вначале при­менить консервативные мероприятия: после тщательного бритья кожи крестцово-копчиковой области - теплые ванны, ежедневный душ; местно - повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь); физиотерапия и после уменьшения инфильтрата выполнить радикальную операцию;

б) при наличии абсцесса можно сразу осуществить радикальную операцию - иссечь сам ход и стенки абсцесса. Чаще всего это про­изводится при небольших размерах абсцесса (до 3см в диаметре). Рану при этом не ушивают или подшивают края раны ко дну (по типу марсупилизации). Обширная инфицированная рана обычно заживает довольно долго, рубец получается грубым. Поэтому многие специалисты предпочитают при остром воспалении эпители­ального копчикового хода оперировать в два этапа: вначале вскрыва­ется абсцесс, санируется (ежедневные промывания, введение в по­лость абсцесса мазей на водорастворимой основе) и после стихания воспаления производится радикальная операция. Отсро­ченную операцию вполне можно выполнить через 4-5 дней после первого этапа, не выписывая больного из стационара.

Второй этап операции осуществляется в плановом порядке и в более поздний срок - через 2-3 мес. Отсроченная операция имеет преимущества: можно более экономно иссечь кожу межъягодичной складки, можно наложить швы таким образом, чтобы края раны были максимально сближены, но дно ее хорошо дренировалось.

Но отсрочка радикальной операции на несколько месяцев тоже создает проблемы. Так, если больной после вскрытия абсцесса вы­писывается из стационара и выполняет рекомендацию явиться через какое-то время для завершения лечения, то все идет нормально. К сожалению, довольно часто больные по разным причинам не яв­ляются в назначенный срок, воспаление переходит в хроническую стадию, образуются новые инфильтраты и вторичные свищи. Есть наблюдения, когда радикальная операция откладывалась на годы и в результате присоединялась пиодермия.

С учетом этих обстоятельств в специализированных стационарах стараются выполнить второй этап операции без выписки больного из стационара, максимально сокращая промежуток между этапами за счет интенсификации лечения острого воспаления.

3. В стадии хронического воспаления эпителиального копчико­вого хода выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода, первичных отверстий и вторичных свищей, но при от­сутствии обострений воспалительного процесса. При обострении воспаления, рецидивировании абсцесса чаще всего лечение также разделяется на два этапа. Принцип остается прежним: для радикаль­ного лечения нужно иссечь сам эпителиальный ход, все первичные отверстия, вторичные свищи и рубцы.

4. При ремиссии воспаления эпителиального копчикового хода обычно выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода и Рубцовых тканей.

Следует отметить, что при радикальной операции по поводу осложненного эпителиального копчикового хода издавна существу­ют разные подходы к способу ушивания раны. Есть сторонники применения швов Донати при всех стадиях болезни. Опыт специ­ализированных учреждений показывает, что глухой шов безопасен только при неосложненном ходе. Если же хоть однажды возникло воспаление, к наложению глухого шва нужно подойти с осторож­ностью. Установка дренажей, проточное промывание не всегда при­носит желаемый результат.

В период 1970-1972 гг. была разработана методика подшивания краев раны ко дну после иссечения эпителиального копчикового хода - марсупилизация, получившая большое распространение среди проктологов. Но при обширных ранах, толстом слое подкожной клетчатки марсупилизация часто оказывается неэффективной - дно раны открыто для вторичного инфицирования, швы сильно натянуты и быстро прорезываются, на коже остаются впоследствии некрасивые рубцы (в виде рыбного остова). Были предложены различные модификации шва, которые позволяют максимально уменьшить размер раны и эффективно дренировать ее.

Прогнозпри радикальном лечении эпителиального копчиково­го хода в любой стадии болезни благоприятный, наступает полное излечение.

Задача 1-1

Выбрать сечение КЛ длиной 4 км Uном=10кВ. Расчетная мощность Pp=4Мвтпри cosφ=0,85. Время использования max нагрузки Тм=5500ч. Линия выполнена двумя кабелями с бумажно-масляной изоляцией, проложенными в одной траншее. При выходе из строя одного кабеля другой обеспечивает передачу расчетной мощности. Удельное сопротивление кабеля