Приклад.

Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 617

Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2-37,5°С, периодически отмечает боли внизу живота ноющего характера.

Из анамнеза: Соматических заболеваний нет. Имела контакт с больным туберкулёзом на работе.

В последние 3 года отмечает задержку менструаций на 5-10 дней. Половая жизнь с 25 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала половой жизни произведена метросальпингография по поводу бесплодия. Трубы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме чёткообразный. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. При вагинальном исследовании в области придатков с обеих сторон определяются уплотнённые (узловатые) участки.

На рентгенографии органов грудной клетки – патологии не выявлено.

Реакция Пирке – полож., Манту – отриц.

Гистологическое исследование – обнаружена гиперплазия эндометрия, туберкулёзное поражение не выявлено.

Микробиологическое исследование – при посеве соскоба эндометрия наблюдался рост микобактерий туберкулёза. При посеве менструальной крови на микобактерии в трёх случаях из четырёх получен положительный результат.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какое должно быть лечение при данной патологии?

3. Определите прогноз в отношении лечения бесплодия.

Задачи по гинекологии к ГОСам

№ 15 Женщина 32 года. Приехала из Таджикистана .Произведено кесарево в 39 недель. По –поводу тяжелого состояния, отслойки, кровотечения ,гепатоспленомегалии, высокой температуры и что-то там еще ,не суть.

Ответ: Осложнение основного заболевания :Метроэндометрит

Диф.Диагноз: Тромбофлебит вен таза, Послеоперационный сепсис, малярия,

Доп.методы исследования: УЗИ матки с придатками,узи вен малого таза, узи печени и селезенки, экг, толстая капля.

Лечение: терапия сепсиса

Профильное отделение: Инфекционное

№ 16 В гинекологическое отделение поступила Ж. 40 лет.Жалобы на боли внизу живота, кровянистые выделения. Миома в течении 5 лет.Матка увеличена до 7 нед. При осмотре из маточного зева выпячивается плотное образование ярко-красного цвета.

Предварительный д-з: Миома матки, субмукозная локализация узла, менометроррагия, постгеморрагическая анемия.

Диф. Д-з: Рак шейки,аборт в ходу, полип цервикального канала, остроконечная кондилома шейки матки.

Тактика врача: Группа крови, Rh-фактор,ОАМ,ОАК, подготовка к оперативному вмешательству(гистероскопия или выскабливание), гемотрансфузия по показаниям.

Рекомендации: Гормональная терапия (Дюфастон) с 11-25 или с 16-25 дни цикла,возможен постоянный прием. Лечение анемии и соп. Забол-ий.

№ 17 На прием к гинекологу пришла женщина 29 лет. Т тела =37.7С,слабость,половой жизнью живет без предохранения,аборт 8 дней назад.Живот мягкий ,чувствительный над лоном,Симптом Щеткина (-),Матка увеличена до 5 нед.придатки без особенностей, выделения гнойные.

Диагноз: Гнойный метроэндометрит после мед. Аборта, Папиллярная псевдоэррозия матки (это было указано в условии,не успела записать)шейки,ОАА.

Диф.д-оз: Параметрит,обострение хр.аднексита, пельвиоперитонит,остатки плацентарных тканей.

Тактика: Госпитализация,УЗИ, Мазок на гонорею и степень чистоты из 3 точек, анализы те же,гистероскопия.

Лист назначений: АБ широкого спектра, асептические растворы, НПВС, А/ гистаминные,иммунокоррекция.

План реабилитации: Биостимуляторы, рассасывающие(актовегин,лангидоза), гормональная терапия на 6 мес, далее физиотерапия. Лечение соп. Заболеваний.

Профилактика абортов,беспорядочной половой жизни,санация хр. очагов.

№ 18 Роженица,30 лет, повторнородящая,поступила в р/о в тяжелом состоянии, острое малокровие,пульс=140, АД=80/50,Беременность 36 нед.Схватки редкие,матка напряжена. Cor плода не выслушивается, Кровотечение. Раскрытие 1 палец. Предлежит головка, плацентарных тканей в проекции зева нет.

Д-оз: Повторнородящая. Беременность 36 нед. Роды, I период.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,Интранатальная гибель плода. Геморрагический шок.

Диф. Д-оз: Предлежание плаценты,травматизм мягких тканей половых путей,разрыв матки.

Тактика: Срочное родоразрешение(кесарево),При имбибировании матки кровью-экстерпация. Терапия шока.

№ 19 У больной 40 лет за последние 2 года прекратились месячные.Патологическое оволосение на груди,вокруг сосков, на передней линии живота, нижних конечностях и др. На голове наоборот.Огрубение голоса. Матка уменьшена в размерах,б/б,в области придатков справа определяется плотное образование,б/б,подвижное, размер 8*7 см.

Д-оз : Андрогенпродуцирующая опухоль правого яичника.

План обследования: УЗИ, пункция заднего свода с исследованием пунктата, Определение опухолевых маркеров.17 ОКС, дегидроэпиандростеронсульфат в суточной моче (еле написала))..) , Rg грудной кл,ФГС, РРС,цистоскопия.

Тактика: Лапаротомия,экстерпация матки с придатками,резекция большого сальника,ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства.

№ 20 Пациентка 22 года.Жалобы на острые боли внизу живота, высокую температуру, слабость,тошноту,2 недели назад случайное половое сношение.Состояние тяжелое,бледность,одышка,холодный пот,боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины (+),свободной жидкости нет,гнойные выделения.

Д-оз : Восходящая гонорея. Пельвиоперитонит гонорейной этиологии.

Диф. Д-оз: Внематочная, перекрут или апоплексия,о.аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, тубоовариальный абсцесс.

Обследование: УЗИ,мазок на гонорею, на степень чистоты из 3 точек, пункция заднего свода с исследованием пунктата (для исключеня внематочной), анализы те же, консультация хирурга,посев на флору и чувствительность к АБ.

Тактика: Леч. Сепсиса и пельвиоперитонита, Специфическая АБ-терапия.Трехкратная провокация и мазки.

№ 21 Больная 46 лет обратилась в ЖК с жалобами на кровотечение из п/п, слабость,головокружение,последние 2 года нарушение мен.цикла,…..что-то там еще) Кровотечение в течении 11 дней.бледность,тахи,систолический шум, матка обычных размеров, б/б,кровянистые выделения со сгустками.

Д-оз: Дисфункциональное маточное кровотечение в климактерическом периоде, постгеморрагическая анемия.

Диф.д-оз: Злогачественная опухоль шейки/тела матки,миома субмукозная форма,эндометриоз,беременность.

Тактика: Раздельное диагностическое выскабливание, гистол. Контроль.

Леч.: Кровоостанавливающие (транексан-это новый препарат),железо,АБ, восполнение кровопотери,гормоны (гестогены) – дюфастон,в непрерывном ритме и контроль мазка аспирата из полости матки.

№ 22 Пациентка 24 г.-скудные выделения после задержки месячных на 3 недели. Менархе с 16 лет,месячные нерегулярные,рост волос по мужскому типу,ожирение. Половой жизнью живет не предохраняясь с 20 лет. Матка гипопластичная(маленькая),подвижная,б/б, придатки плотной консистенции, б/б,подвижные,размеры 3*4*3, выделения скудные,кровянистые.

Д-оз: НМЦ по типу гипоменструального синдрома,поликистоз яичников,бесплодие I ст.

Диф.д-оз: Нейрообменноэндокринный синдром(не знаю как правильно пишется),адреногенитальный синдром,андрогенпродуцир-ая опухоль яичников/надпочечников.

План: УЗИ,гормоны крови( ФСГ,ЛДГ,пролактин,эстрадиол,прогестерон,) Гормоны щитовидной железы.Консультация эндокринолога, невропатолога,окулиста.Кровь на ВК, Rg турецкого седла, дегидроэпиандростерон сульфат(УЖОС!!!!!!!!!!) в суточной моче.

Терапия: Диане-35,эстраген-гестогены в циклическом режиме с 5 по 25 день.Физиотерапия. Витамины гр.В.Лечение 6 мес и стимуляция овуляции.Если не помогает-лапоротомия.

№ 23 В ЖК с целью постановки на учет обратилась женщина 26 лет с задержкой месячных на 5 нед. Экспресс-тест (+), 3 раза .В анамнезе-хр. воспаление придатков.Бесплодие в течении 4-ех лет.Сост. удовлетворительное.Матка несколько увеличена в размерах,смещена,б/б, подвижна. Справа в области придатка определяется мягкое ограниченное ,подвижное ,чувствительно еобразование. 8*4*3 см.

Д-оз: Прогрессирующая правосторонняя трубная беременность.

Диф.д-оз: Внематочная по типу трубного аборта.,киста ,кистома,гидросальпинг,все справа.

Тактика: УЗИ,ХГЧ крови в динамике.Анализы те же.Степень чистоты., и на гонорею.

Леч.: Правосторонняя тубэктомия, сальпингопластика. АБ и НПВС.

№ 24 В больницу СМП доставлена больная в тяжелом состоянии.Озноб, высокая t до 38С,работала на улице.В анамнезе бесплодие ,двусторонний аднексит,не лечилась. Осмотр не записала(((( Только,что задний свод уплощен и болезненный.

Д-оз: Обострение хр. двустороннего аднексита.Двусторонний тубоовариальный абсцесс с перфорацией,разлитой перитонит.

Диф.Д-оз: Внематочная, перекрут кисты,периаппендикулярный абсцесс.

Тактика: УЗИ, Мазок на гонококк и чистоту,анализы те же,консультация хирурга,подготовка к операции.(удаление источника инфекции,санация брюшной полости,дренирование),терапия сепсиса. Через 6 мес. Физиотерапия,биостимуляция, рассасывающие препараты.

№25 Женщина 28 лет. Жалобы на одышку,кашель с мокротой, чувство тяжести за грудиной,боль под правой лопаткой,недомагание, Появилось за 3 дня до месячных,нарастало в течении 5 суток. Роды 3-е,аборты 6-ть.Матка шаровидной формы, более 6 недель,болезненная ,придатки без особенностей,выделения кровянистые.

Д-оз: Эндометриоз матки и легких.

Диф.д-оз: Хориоэпителиома с метастазами в легкие.

Тактика: Посев мокроты на флору и ВК, рентген и КТ грудной клетки,УЗИ гениталий,анализы те же,консультация фтизиатра.

Леч.: Гормоны(антигонадотропины), можно дюфастон.,иммунокоррекция,НПВС,Возможна операция,удаление источника.

№ 26 Первобеременная 28 лет доставлена в р/д в бессознательном состоянии, с часто повторяющимеся припадками. Температура 37С,Пульс 80,Состояние крайней тяжести,цианоз,зрачки широкие,изо рта пена с кровью, АД=200/120,отеки массивные,катетеризация-моча застойная. ВСДМ=35 см., положение плода- продольное,головка подвижная,предлежит, cor плода глухое,аритмичное.

Д-оз: Беременность первая. 28 нед.,гестоз тяжелой степени,эклампсия.

Тактика: Масочный наркоз,интубация,срочное родоразрешение-кесарево.ИВЛ, гипотензивная,п/судорожная,инфуззионная терапия. После родоразрешения консультация окулиста,невролога,реабилитация.

№ 27 На платном приеме пациентка 60 лет.Жалобы на боли в левой паховой области и левом бедре,особенно по ночам, грызущие. Мочеиспускание нарушено,болезненное.Акт дефекации затруднен. В моче и клее- кровь. Больна больше года. Общее состояние удовлетворительное. Осмотр гинеколога: Влагалище укорочено В куполе его кратер с некротическим налетом.Вся стенка рядом инфильтрирована.В малом тазу конгломерат доходит до стенок таза с двух сторон.В прямой кишке кровь. Нет подвижности в кишке.

Д-оз: Рак шейки матки с эндофитным ростом,4 стадия с прорастанием в прямую кишку и мочевой пузырь.

Диагностика: Кольпоскопия,биопсия шейки,РРс, цистоскопия, рентген легких,анализы те же.

Леч. И профилактика.: Симптоматическая терапия. Своевременное лечение фоновых заболеваний,осмотр гинеколога 2 раза в год.

№ 28 Больная 27 лет .Жалобы на слабость, одышку ,сердцебиение. В анамнезе роды,самопроизвольный аборт. Выскабливание.После в течении 2 нед. Кровянистые выделения.Через 2 месяца беременность. В 7 нед.- выскабливание-элементов плодного яйца нет. Появляется кашель,одышка. На рентгене легких –туберкулез обоих легких. Ноющие боли внизу живота,темные выделения,слизь. При влагалищном исследовании: цианоз слизистой,матка увеличена до 7 нед., подвижная,б/б,придатки без особенностей,выделения коричневые и скудные.

Д-оз: хорионэпителиома матки с метастазами в легкие.

Диагностика.: Диагностическое выскабливание, РРс, цистография, рентген и КТ грудной клетки, анализы те же,мокрота на посев.

Леч: Экстирпация матки + химия(метотрексат)

№ 29 Больная 44 года поступила в стационар с жалобам на резкие боли в левой подвздошной области с иррадиацией в левое бедро. Месячные и детородная функция без особенностей. 1 месяц назад обнаружена опухоль левого яичника 9*8*6 см., температура=37.4, АД=140/90, пульс=92,ритмичный. Щеткин(+), живот напряжен, тело матки не увеличено,б/б, слева и сзади ,в области придатка пальпируется образование ограниченное,подвижное, эластической консистенции,своды глубокие. Выделения слизистые,скудные.

Д-оз: Кистома левого яичника с явлениями перекрута.

Диф.д-ка: Хр. левосторонний аднексит,тубоовариальный абсцесс,рак левого яичника.

Тактика: УЗИ, анализы те же, лапаротомия.

№ 30 В ЖК, женщина 28 лет с жалобами на бесплодие в течении 3 лет,в браке. Боли внизу живота, скудные редкие, не продолжительные месячные. Из детства: пневмонии, плевриты,аппендэктомия.Сниженное питание,бледная,матка не увеличена, придатки уплотнены, спайки, чувствительность при пальпации.

Д-з: Туберкулез гениталий

Тактика: Консультация фтизиатра,Туберкулезные пробы. Посев менструальной крови на ВК и мазок из цервикального канала на клетки Пирогова-Лангханса.Мазки на гонококк и чистоту, анализы те же. Рентген грудной клетки, гистосальпингография.

Леч: Противотуберкулезная терапия, дезинтоксикационная терапия.

№ 31 Повторнородящая. Роды срочные. Доставленна в стационаяр. АД=185/165, Онемение па Льцев рук и ног,головокружение,боли в эпигастрии, cor плода приглушено.Положение продольное,головка предележит..Открытие полное.Головка на тазовом дне.Малый родничок спереди.

Д-оз: Беременность вторая,40 нед., роды срочные,зицыя, передний вид головное предлежание. Гестоз тяжелой степени (на основании давления).Преэклампсия.Внутриутробная гипоксия плода.

Тактика: Гипотензивные препараты, интенсивная терапия, экстренное родоразрешение(кесарево.) По классике-исключают потужной период и накладывают акушерские щипцы.